Anda di halaman 1dari 12

PORTOFOLIO

Topik

: Kaki Diabetes Dextra Grade 5 Klasifikasi Wagner

Tanggal kasus

: 15 Mei 2014

Tanggal presentasi

Tempat presentasi

: Aula Komite Medik RSUD Banjarbaru

Pembimbing

: Pendamping PIDI

Obyektif presentasi :
1. Manajemen
2. Diskusi
3. Tujuan

: Laki-laki, 49 tahun, luka borok bengkak dikaki kanan


: Penanganan kegawatdaruratan

Bahan bahasan

: Kasus

Cara membahas

: Presentasi dan Diskusi

Data pasien

Nama

: Tn. E

Nama klinik

: RSUD Banjarbaru

Terdaftar sejak: 15 Mei 2014


Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis
Kaki Diabetes Grade 5 Klasifikasi Wagner/ OS datang ke rumah sakit dengan
keluhan luka borok bengkak di bagian punggung kaki kanan sejak 1 bulan
SMRS. Keluhan luka disertai nyeri, kemerahan, dan panas. Luka bernanah
dan berbau sejak 1 bulan SMRS. Keluhan diawali dengan luka lecet dikaki
sejak 5 bulan SMRS. Luka tersebut hanya dioles dengan betadin saja, tetapi
luka tidak kunjung sembuh dan semakin melebar. Keluhan demam saat ini
disangkal.
2. Riwayat Pengobatan

OS berobat ke dokter 3 bulan yang lalu diberi parasetamol dan antibiotik,


tetapi keluhan tidak berkurang
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit
OS tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. OS mengaku menderita
diabetes mellitus dengan pengobatan yang tidak teratur.
4. Riwayat Keluarga
Tidak ada yang sakit seperti ini
5. Riwayat Pekerjaan
OS bekerja sebagai wiraswasta
6. Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Keadaan umum
Kesadaran
GCS
Tekanan darah
Nadi
Nafas
Suhu

: Tampak sakit sedang


: Komposmentis
: E4V5M6
: 110/80 mmHg
: 90 kali/ menit
: 20 kali/ menit
: 37,1 C

Status generalis
Kulit
: Warna coklat, lembab
Kepala
: Normosefal
Mata
: Konjugtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Hidung
: Sekret (-), epistaksis (-), deformitas (-)
Telinga
: Cairan (-/-), darah (-/-)
Mulut
: Sianosis (-), deviasi lidah (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-), JVP (-)
Thoraks
: Simetris kanan dan kiri
Jantung
Inspeksi
: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Pulsasi iktus cordis teraba pada ICS V linea
Perkusi

midklavikula sinistra
: Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra,

Auskultasi

batas kiri jantung ICS V linea midklavikula sinistra


: Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi

: Retraksi interkostal (-)

Palpasi

: Vokal fremitus sama pada kedua lapang paru

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani pada semua regio
Auskultasi
: BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler < 2
Status Lokalis
Punggung kaki kanan terdapat luka dengan jaringan nekrosis yang hampir
menutupi seluruh punggung kaki, pus (+), berbau (+), darah (+), ulkus (+),
arteri dorsalis pedis tidak dapat diraba, pergerakan kaki (-), nyeri (+).

Pemeriksaan penunjang
SPO2: 98%
Darah Rutin (15 Mei 2014)
Pemeriksaan
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
LED

Hasil
11,2 mg/dl
29%
8.100/ l
250.000/ l
13 mm/jam

Kadar normal
12-16 mg/dl
35-50%
5000-10000/ l
150.000-350.000/ l
0-20 mm/jam

Kimia Klinik (15 Mei 2014)


Pemeriksaan

Hasil

Kadar normal
3

GDS
Ureum
Kreatinin

362 mg/dl
38 mg/dl
1,2 mg/dl

70-120 mg/dl
15-50 mg/dl
0-1,4 mg/dl

Urin Rutin (15 Mei 2014)


Pemeriksaan
Makroskopis

Nilai normal

Warna

: kuning muda

Tidak berwarna/ kuning muda

Kejernihan

: agak keruh

Jernih

BJ

: 1.015

DO3-1.00

pH

: 6,0

5,0-7,0

Glukosa

: +1

Negative

Protein

: +3

Negative

Urobinitrogen

:-

Negative

Keton

:-

Negative

Nitrit

: +2

Negative

Blood

: +3

Negative

Leukosit esterase: Mikroskopis

Negative

Epitel Squarnou

0-2/LPK

: 1-2/LPK

Transisional : -

0-2/LPB

Renalis

:-

0-2/LPB

Leukosit

: 1-3/LPB

0-2/LPB

Eritrosit

: 5-15/LPB

0-2/LPB

Silinder/ Cast

: hyalin +

Negative

Kristal/ Amorf

: ca fosfat

Negative

Jamur/ Paecudohypa: +positif

Negative

Bakteri

Negative

:-

Spermatozoa

Negative

Kimia Klinik 16 Mei 2014


Pemeriksaan

Hasil

Kadar normal

GDS
Kolesterol total
Ureum
Kreatinin
Trigliserida
LDL
HDL

248 mg
170mg
34 mg
1,6 mg
172 mg
96 mg/dl
40 mg/dl

70-120 mg/dl
130-200 mg/100ml
15-50 mg/100ml
Sampai 1,4mg/100ml
<175mg/100ml
-150 mg/dl
35-55 mg/dl

Penatalaksanaan
1. IVFD RL 20 tetes/menit makro
2. Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam
3. Rawat luka kaki 1 kali/ 24 jam
4. Glibenklamid 1-0-0
Follow Up
Tanggal
15/5/14

Subjek
Objek
Nyeri pada Kes: CM

Assesment
Kaki
Th/:

kaki (+)

Diabetes

GCS: E4V5M6

Demam (-) TD:

1. IVFD

110/80 Dextra

mmHg

Grade

RR: 20 x/ menit

Klasifikasi

HR: 90 x/ menit

Wagner

Kaki

kaki

Diabetes

(+) GCS: E4V5M6

berkurang

TD:110/70

Demam (-) mmHg

24 jam
3. Glibenklamid 1-

17/5/14

Klasifikasi

HR: 85 x/ menit

Wagner

Nyeri pada Kes: CM

Kaki

kaki (+)

Diabetes

GCS: E4V5M6

Demam (-) TD:

tetes/menit

RR: 20 x/ menit
T: 36,8C

luka

kali/ 24 jam
1. IVFD RL 20

Dextra
Grade

20

makro
2. Ceftriaxone 1 gr/

0-0
4. Rawat

Nyeri pada Kes: CM

RL

tetes/menit

T: 37,11C

16/5/14

Plan

makro
2. Ceftriaxone 1 gr/
24 jam
3. Glibenklamid 10-0
4. Rawat

luka

kali/ 24 jam
APS pulang

110/70 Dextra

mmHg

Grade

RR: 18 x/ menit

Klasifikasi

HR: 88 x/ menit

Wagner

T: 36,8C

Daftar Pustaka
1. Sudoyo, Aru W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi IV.
Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia

Hasil pembelajaran
1. Diagnosis Kaki Diabetes Dextra Grade 5 Klasifikasi Wagner
2. Penanganan Kaki Diabetes Dextra Grade 5 Klasifikasi Wagner
Rangkuman hasil pembelajaran
1. Subyektif
Pasien datang dengan keluhan luka borok bengkak di punggung kaki kanan
sejak 1 bulan SMRS.
2. Obyektif
Hasil pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
komposmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 90 kali/ menit, nafas 20
kali/ menit, suhu 37,1 C, punggung kaki kanan terdapat luka dengan jaringan
nekrosis hampir menutupi seluruh punggung kaki, pus (+), berbau (+), darah
(+), ulkus (+), arteri dorsalis pedis tidak dapat diraba, pergerakan kaki (-).
Pemeriksaan penunjang SPO2 98%, Hb 11,2mg/dl, GDS 362 mg/dl, glukosa
urin +1. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
a. Gejala klinis
b. Pemeriksaan fisik
3. Assesment
6

Kaki diabetes diawali dengan hiperglikemia pada penyandang


diabetes mellitus yang menyebabkan neuropati dan kelainan pada pembuluh
darah yang dapat mengakibatkan perubahan pada kulit dan otot sehingga
terjadi perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki.
Klasifikasi kaki diabetes berdasarkan Wagner
Stage 0

Tidak ada luka terbuka, kulit masih utuh,

Stage 1
Stage 2
Stage 3

diawali dengan pembentukan kalus (claw)


Ulkus superfisial terbatas pada kulit
Ulkus dalam, menembus tendon dan tulang
Ulkus dalam dengan atau tanpa

Stage 4

osteomielitis
Gangren jari kaki atau bagian distal kaki

Stage 5

dengan atau tanpa selulitis


Gangren seluruh kaki atau

sebagian

tungkai bawah
Klasifikasi kaki diabetes berdasarkan Frykberg
Kategori 1
Kategori 2
Kategori 3
Kategori 4
Kategori 5

Sensasi normal tanpa deformitas


Sensasi normal tanpa deformitas atau tekanan plantar tinggi
Insensitivitas tanpa deformitas
Iskemia tanpa deformitas
Kombinasi/ complicated
a. Kombinasi insensitivitas, iskemia, deformitas
b. Riwayat tukak, deformitas Charcoat

Klasifikasi kaki diabetes berdasarkan Edmons (2004-2005)


Stage 1
Stage 2
Stage 3
Stage 4
Stage 5
Stage 6

Normal foot
High risk foot
Ulcerated foot
Infected foot
Necrotic foot
Unsalvable foot

4. Plan
Diagnosis
: Kaki Diabetes Dextra Grade 5 Klasifikasi Wagner
Penatalaksanaan
Kaki diabetes dikelola dengan 2 cara, yaitu:

1. Pencegahan primer (mencegah terjadinya ulkus dan kaki diabetes)


Dilakukan dengan cara memberikan penyuluhan pada penderita diabetes
melitus untuk mencegah terjadinya kaki diabetes. Untuk stage 1 dan 2
menurut Edmons dapat dilakukan pencegahan primer. Untuk kategori 2, 3
dan 5 menurut Frykberg perlu memperhatikan alas kaki yang digunakan
serta peyebaran tekanan harus merata, kategori 4 perlu latihan kaki untuk
memperbaiki vaskularisasi kaki.
2. Pencegahan sekunder (mencegah kecacatan)
a. Kontrol metabolik
Kadar glukosa darah harus berada dalam kadar normal dan biasanya
memerlukan insulin atau obat antidiabetes oral. Insulin didapatkan
dari insulin manusia dan analog. Indikasi insulin adalah:
1. Diabetes Melitus Tipe 1
2. Diabetes Melitus Tipe 2 yang tidak terkontrol dengan diet,
olahraga, dan anti diabetes oral
3. Diabetes Melitus Gestasional
4. Diabetes Melitus dengan infeksi

berat,

stroke,

tindakan

pembedahan dan fraktur, serta infark miokard akut atau syok


kardiogenik
5. Diabetes Melitus dengan gangguan fungsi hati atau ginjal
6. Diabetes Melitus dengan berat badan rendah dan malnutrisi
7. Diabetes Melitus dengan Graves Disease
8. Ketoasidosis Diabetikum
9. HONK (Hiperglikemik Osmolar Non Ketotik)
10. Alergi anti diabetes oral
11. Diabetes Melitus dengan terapi kortikosteroid
12. Diabetes Melitus dengan kanker
Insulin dibagi menjadi beberapa macam, yaitu:
1. Kerja sangat cepat (Humalog, Novorapid, Apidra)
2. Kerja pendek (Actrapid)
3. Kerja panjang (Lantus, Levemir)
4. Kerja menengah (Insulatard)
5. Kerja campuran (Mixtard, Novomix)
Anti Diabetes Oral
Golongan Sensitivitas Insulin
1. Biguanid (Metformin) meningkatkan pemakaian glukosa oleh
usus sehingga menurunkan glukosa darah dan menghambat
absorpsi glukosa di usus sesudah asupan makan. Metformin
8

merupakan pilihan utama pada orang gemuk dengan dislipidemi


dan resistensi insulin berat. Metformin tidak diberikan pada
penderita dengan gangguan fungsi ginjal, hati, dan gagal jantung.
2. Tiazolidindion (Rosiglitazone, Pioglitazone) dapat memperbaiki
glukosa puasa dengan meningkatkan sensitivitas insulin di otot,
lemak, dan hati. Tidak diberikan pada orang gemuk dan penderita
gagal jantung kongestif.
Golongan Sekretagok Insulin
1. Sulfoniluria

(Glimepiride,

Glicazide,

Glibenclamide)

dapat

memperbaiki glukosa puasa dengan merangsang sel beta pankreas


melepaskan insulin. Penggunaan harus hati-hati terhadap usia
lanjut, penderita gagal ginjal, gangguan fungsi hati, dan asupan
makan kurang.
2. Glinid (Repaglinid, Nateglinid) dapat memperbaiki glukosa
pascaprandial. Penggunaan harus hati-hati pada gangguan fungsi
hati.
Penghambat Alfa Glukosidase (Acarbose)
Menurunkan glukosa pascaprandial dengan menghambat kerja enzim
alfa glukosidase di saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan
glukosa.
Agonis Glukagon-like Peptida 1 (Exenatide)
Menurunkan glukosa puasa dan pascaprandial dengan merangsang
sekresi insulin. Exenatide menurunkan berat badan sehingga baik
diberikan terhadap orang gemuk.
Pada kontrol metabolik, status nutrisi harus diperbaiki untuk
membantu kesembuhan luka dengan melakukan diet diabetes mellitus
dengan kebutuhan karbohidrat 70%, lemak 10-15%, dan protein 1520%. Penghitungan kalori dapat menggunakan rumus Broaca, yaitu
dengan menentukan berat badan idaman (TB-100) kg 10%), status
gizi (BB aktual : BB idaman) x 100%), dan jumlah kalori perhari.
9

Penentuan kebutuhan kalori perhari


1. Kebutuhan basal
Laki-laki
Perempuan

BB idaman (kg) x 30 kal

BB idaman (kg) x 25 kal


2. Koreksi atau penyesuaian
Usia > 40 tahun
-5%
Aktivitas ringan (duduk, nonton)
Aktivitas sedang (kerja kantoran, +10%
ibu rumah tangga, dokter)
+20%
Aktivitas berat (olahragawan,
tukang becak)
Berat badan gemuk
Berat badan lebih
Berat badan kurus

+30%
-20%
-10%

+20%
3. Stress metabolik (infeksi, stroke, +10-30%
operasi)
4. Kehamilan trisemester I, II
5. Kehamilan
trisemester

+300 kal
III, +500 kal

menyusui

Makanan tersebut dibagi menjadi 3 porsi makanan, yaitu pagi


20%, siang 30%, dan malam 25%, serta 2-3 porsi ringan 10-15%
antara makan besar.
b. Kontrol vaskular
Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan ancle brachial index.
Setelah diketahui keadaan vaskularnya, maka dapat dilakukan
modifikasi faktor risiko, seperti berhenti merokok, mencegah
hiperglikemi, hipertensi, dan dislipidemia. Selain itu juga dapat
dilakukan dengan program latihan jalan dan revaskularisasi yang
memerlukan tindakan bedah jika sudah terjadi klaudikasio intermiten
pada kaki diabetes.
ABPI= Tekanan sistolik ankle Tekanan sistolik brachial
Ancle Brachial Pressure Index (ABPI)
10

Nilai ABPI
>1,2

1-1,2
0,9-1
0,8-0,9
0,5-0,8

Interpretasi
Aksi
Abnormal
Sering periksa
Pembuluh darah
kaku
Normal
Dapat diterima
Penyakit arteri

gunakan

bebat

kompresi

Observasi
faktor risiko

Penyakit

arteri Periksa

sedang
<0,5

Tidak

Ulkus (bila ada)


Ulkus
vena

Penyakit

rutin Kombinasi ulkus

ke spesialis

gunakan

bebat

kompresi
arteri Perlu spesialis Ulkus
arteri,

berat

segera

tidak

gunakan

bebat kompresi
c. Kontrol luka
Perawatan luka

dengan

debridemen

harus

dilakukan

untuk

mengurangi produksi pus dan mempercepat proses granulasi dan


epitelialisasi. Jaringan mati dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke
jaringan sehat.
d. Kontrol mikroorganisme
Mikroorganisme penyebab biasanya golongan garm negative-positif,
aerob dan anaerob yang menggunakan antibiotic spectrum luas,
seperti golongan sefalosporin dan metronidazole.
e. Kontrol tekanan
Dilakukan oleh bagian rehabilitasi medis dengan mengupayakan
pengurangan tekanan pada kaki diabetes yang digunakan untuk
berjalan, salah satu nya dengan kursi roda, removable cast walker,
total contact testing (TCC). Bisa juga dilakukan tindakan bedah
dengan dekompresi ulkus atau abses.
f. Kontrol edukasi
Edukasi kepada penderita dan keluarga sangat penting untuk
keberlangsungan pencegahan, terapi, dan rehabilitasi pada penderita
kaki diabetes.

11

Berdasarkan pembagian dari klasifikasi Wagner, maka tindakan pengobatan


atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut :
1. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada
2. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor
3. Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan
tindakan bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah
lutut
Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik
ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :
1. Insisi : abses atau selullitis yang luas
2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II
3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V
4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V
5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

Edukasi

: Penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Kuman pada borok

akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat
fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). Hal inilah yang membuat
diperlukannya tindakan pembedahan minor bahkan pembedahan mayor seperti
amputasi.
Konsultasi

: Dijelaskan secara rasional perlunya persiapan terapi pembedahan

berupa amputasi untuk mencegah infeksi yang lebih luas.

12