Anda di halaman 1dari 43

LAPORAN KASUS

PSIKIATRI

Eriza Septia Pratiwi


10310135

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. A.W
Umur
: 43 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Tempat/tanggal lahir
: Dayeh Luhur, 16 September 1972
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
Alamat sekarang
: Jln. Karang tawan, Desa
Bahara , Panjalu Utara, Ciamis, Jawa
Barat
Tanggal pemeriksaan
: 21 Maret 2015
Tempat pemeriksaan
: Kediaman Tn. AW

RIWAYAT PSIKIATRIK

Keluhan utama
Seperti mendengar bisikan-bisikan.
Riwayat Penyakit sekarang
Autoanamnesis
Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien
sering mendengar bisikan-bisikan di kedua
telinga pasien Pasien mengaku bisikan
tersebut semakin sering terdengar sejak
beberapa bulan belakangan
bisikan tersebut juga sangat menganggu
sehingga membuat pasien menjadi sulit tidur
setiap malam

Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien sering


mendengar bisikan-bisikan di kedua telinga pasien
Pasien mengaku bisikan tersebut semakin sering
terdengar sejak beberapa bulan belakangan
bisikan tersebut juga sangat menganggu sehingga
membuat pasien menjadi sulit tidur setiap malam
Bisikan tersebut terutama muncul ketika pasien sedang
berada di keramaian, atau sedang mengobrol dengan
orang lain yang seolah-olah memberitahui dirinya
tentang sesuatu hal yang akan terjadi, niat buruk orang
lain dan maksud dan tujuan orang-orang yang ada
disekeliling pasien.
bisikan pasien juga merasa seperti sedang diikuti dan
dikejar-kejar oleh seseorang yang selalu tahu apapun
yang sedang dilakukan dirinya tanpa pernah melihat
sosok orang yang mengikutinya pasien hanya merasa
sosok tersebut adalah titisan dari cincin batu miliknya
yang juga hilang beberapa hari yang lalu.

pasien juga mengeluh badannya terasa panas terutama


di bagian dada seperti ada yang membakar.

Pasien merasa bahwa semua pikirannya dapat dibaca


setiap kali sedang berbincang dengan lawan bicaranya,
pasien juga sering merasa bahwa ada yang ingin
membuka kepala dan melihat isi otak pasien.

Menurut pasien awalnya pasien mengalami


masalah dengan ibu pasien karena kehilangan motor
grand kesayanganmya. Saat itu pasien yang seharihari bekerja sebagai wiraswata di kota Bandung akan
pergi bekerja sebelum berangkat pasien menitipkan
motor dirumah ibunya yang kebetulan tidak jauh dari
rumah pasien. Setelah beberapa hari di Bandung
pasien kembali ke Panjalu pasien langsung menuju ke
rumah ibunya dan bermaksud mengambil motor
Honda Grand kesayangannya, namun pasien kaget
ketika diberitahu bahwa motor tersebut hilang
beberapa hari yang lalu saat diparkir didepan rumah,
pasien marah besar dan tidak terima motor
kesayangannya
hilang,
kemudian
terjadilah
percekcokan antara pasien dan ibunya, meskipun ibu
pasien menjanjikan akan membelikan motor yang
baru dan sama persis dengan motor yang hilang

Pasien sudah mendapatkan pengobatan, tetapi setiap kali


minum obat pasien mengaku badannya menjadi lemas, namun
bisikan-bisikan tersebut tidak muncul, namun setelah beberapa
jam setelah minum obat bisikan-bisikan tersebut kembali
muncul.
Pasien merokok,dan pernah menjadi peminum alkohol
semasa muda namun sudah kurang lebih 10 tahun berhenti,
pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang.

Riwayat penyakit sebelumnya.


1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien tidak pernah mengalami gangguan
seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medis.
Pasien pernah dirawat karena sakit thypoid.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Pasien pernah menjadi peminum alkohol
semasa muda dan sudah 10 tahun berhenti,
pasien tidak pernah menggunakan zat - zat
psikoaktif.
Riwayat penyakit keluarga.
Ayah, ibu serta kaka dan adik pasien tidak
ada yang mengalami keluhan serupa.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal.


Pasien pernah bertanya kepada orang tua pasien bahwa pasien
lahir normal dan dibantu oleh paraji atau dukun. Tidak ditemukan
kelainan atau cacat bawaan. Saat bayi pasientidak mendapatkan
ASI eksklusif. Pasien sewaktu bayi di jaga oleh orang tua pasien.
Pasien adalah anak ke Dua dari 8 bersaudara dan memiliki
kembaran yang sudah meninggal dunia ketika masih bayi.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai
dengan usia pasien. Pasien tinggal dan di asuh oleh kedua orang
tuanya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun)


Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien
bersekolah sampai tamat SD. pasien kurang aktif mengikuti
kegiatan sekolah saat itu, karena pasien merasa malu dengan
perekonomian keluarganya.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pergaulan pasien wajar. Pasien sekolah sampai tamat SMP.
tidak pernah memiliki pacar semasa SMP.

5. Riwayat masa dewasa.

Riwayat pendidikan.
Pasien bersekola hingga tamat SMP

Riwayat pekerjaan.
Saat ini pasien bekerja wiraswasta sebagai pedagang aksesoris di
Bandung

Riwayat perkawinan.
Pasien sudah menikah 2 kali. Menikah pertama kali saat usia
pasien 20 tahun yaitu pada tahun 1994 sampai 2010 dan
mempunyai 2 orang anak, pasien bercerai dengan isteri pertama
dikarenakan masalah pribadi. Kemudian pada tahun 2013 pasien
kembali menikah dengan Ny. E sampai dengan saat ini dan
mempunyai 1 orang anak yang masih berusia 2 minggu.

Kehidupan beragama

Pasien sering pergi kemasjid dekat kediaman pasien


untuk solat berjamaah.

Aktifitas sosial.
Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya.

Riwayat pelanggaran hukum


Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum

Situasi kehidupan sekarang


Pasien tinggal bersama istri dan anak nya yang masih berusia 2
minggu dirumah permanen, atap dari genting, lantai semen halus,
dihuni oleh 3 orang dan memiliki 2 buah kamar. Pasien tidur bersama
isteri dan anaknya yang masih bayi. Pasien menafkahi kebutuhan
rumah tangga sehari-hari dan kebutuhan isteri serta anak pasien dari
hasil berdagang aksesoris di Bandung.

Riwayat keluarga
Pasien adalah anak kedua dan merupakan anak kembar dari
delapan bersaudara. Penderita hidup dengan perekonomian yang
pas-pasan. Hubungan antar keluarga tidak begitu dekat

Genogram

: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal

PEMERIKSAAN STATUS
MENTALIS

Deskripsi umum
1) Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, usia 43
tahun, tampak sesuai dengan usia, penampilan
biasa tidak begitu rapi. Kulit sao matang, rambut
hitam., menggunakan kaos putih polos, berlapis
jaket hitam dan celana panjang. Ekspresi wajah
terlihat bingung ketika berbicara

2) Perilaku dan aktivitas psikomotor


Selama wawancara, penderita duduk agak
gelisah. Penderita dapat menjawab pertanyaan
namun dengan kata-kata yangkurang jelas dan
sesekali tersenyum. Penderita dapat menoleh
sewaktu
dipanggil
dan
kadang
menjawab
pertanyaan dengan jawaban yang kurang jelas.
Perhatian penderita mudah teralih.

3) Sikap terhadap pemeriksa.


Kurang kooperatif, pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan baik dan sopan
namun sesekali jawaban pasien membingungkan
dan sering berubah ketika ditanya kembali dengan
pertanyaan yang sama.

Mood dan Afek


1. Mood
: gelisah
2. Afek
: tidak nyaman (afek
negative/AN)

Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien sering berbelit belit
dalam menjawab pertanyaan, banyak mengulang
kata-kata yang kurang jelas, dan sering lari dari
topik pembicaraan semula, sehingga pemeriksa
sulit menyimpulkan isi pembicaraan pasien.
Artikulasi kurang jelas, volume sedang dan kontak
mata
kurang,
pasien
sering
mengalihkan
pandangannya.

Mood dan Afek


1. Mood
: gelisah
2. Afek
: tidak nyaman (afek
negative/AN)

Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien sering berbelit belit
dalam menjawab pertanyaan, banyak mengulang
kata-kata yang kurang jelas, dan sering lari dari
topik pembicaraan semula, sehingga pemeriksa
sulit menyimpulkan isi pembicaraan pasien.
Artikulasi kurang jelas, volume sedang dan kontak
mata
kurang,
pasien
sering
mengalihkan
pandangannya.

Gangguan persepsi
Pasien mengalami halusinasi akustik atau
auditorik yaitu seperti ada suara paman pasien,
isteri pasien dan anak-anak yang sering berbisik
ditelinga pasien , kemudian pasien mengalami
juga halusinasi visual yaitu ketika pasien seperti
didatangi oleh paman pasien dan beberapa orang
kekediaman pasien. Dan pasien juga mengalami
halusinasi visceral, yaitu rasa panas di tubuh
pasien terutama dada seperti rasa terbakar.
Gangguan waham yang dialami pasien adalah
waham curiga, waham kejar.

Pikiran
Bentuk pikiran
: dereistik dan inkoherensi
Isi pikir
: isi pikiran pasien solah-olah
tersiar keluar (thought
broadcasting) , pasien juga
memiliki
wahan kejar dan
waham curiga

Kesadaran dan fungsi kognitif


Tingkat kesadaran
: kompos mentis
Orientasi
: Orientasi waktu, tempat dan orang
baik
Daya konsentrasi
: ketika gelisah karena
mendengar
bisikan-bisikan pasien sulit
untuk
berkonsentrasi
Perhatian
:pada saat wawancara pasien
kurang
dapat memusatkan perhatian,
kontak
mata kurang.
Daya ingat
:
Daya ingat jangka panjang
: Tidak terganggu.
Daya ingat jangka pendek
: Tidak terganggu.
Daya ingat segera
: Tidak terganggu.

Daya nilai
Uji daya nilai
: baik, pasien dapat membedakan
antara toples dan gelas.
Penilaian realitas : kurang baik

Taraf dapat dipercaya


Pernyataan pasien kurang dapat dipercaya,
karena
sering
berubah-ubah,
berbelit-belit
sehingga terkesan sering kacau.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH


LANJUT
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda vital
: T :110/70 mmHg
N : 78x/m
R : 20x/m
S : 36,6C
Kepala
: Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterus -/Thoraks
: Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
: Datar, soepel, peristaltik (+)
normal
Hepar/Lien
: Tidak teraba
Ekstremitas
: Edema (-), turgor kembali
cepat,
akral hangat

Pemeriksaan neurologis
GCS : E4M6V5
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor,
refleks
cahaya +/+

Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis pasien ini ditegak kan berdasarkan


anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis
didapatkan pasien menunjukan gejala-gejala yang
berkaitan dengan Skizofrenia Paranoid sejak 1 tahun
yang lalu.

Penderita bersifat kurang kooperatif saat menjawab


berbagai pertanyaan yang diajukan serta kontak mata
yang kurang, pasien juga menunjukan penyimpangan
yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan
persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar. Dari
pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Hal
ini sesuai dengan kriteria diagnostik dalam PPDGJ III
untuk Skizofrenia Paranoid.


Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik
Skizofrenia Paranoid ialah penderita harus
menunjukan halusinasi dan atau waham yang
menonjol
sebagai
gejala
primer
yang
berlangsung selama kurun waktu satu bulan
atau lebih. Pada pasien ini terdapat halusinasi
auditorik dan
waham kejar yang telah
berlangsung selama 1 tahun.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)


Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan keluarga (Ibu
kandung)
Masalah ekonomi
Aksis V
: GAF Scale pasien saat ini adalah 60 51
gejala sedang (moderate).

PROBLEM
Organobiologi
Psikologi

: Tidak ada
: Mood gelisah, afek
tidak nyaman.
Lingkungan dan sosial ekonomi : kesulitan
ekonomi

PERENCANAAN TERAPI

Psikofarmaka
Haloperidol 1,5 mg 3x1
Chlopromazine 25 mg 3x1
Psikoterapi dan intervensi psikososial
Psikoterapi individual (suportif)
Edukasi terhadap penderita agar dapat
mengerti gangguan yang sedang dialami dan
meningkatkan kepatuhan minum obat.

Edukasi agar pasien setiap pagi memulai


aktivitasnya dengan berpikiran benar dan
mengidentifikasi apa saja pikiran negatif yang
muncul. Ketika pasien menyadari akan cara pikir
negatif, pasien akan mulai mengendalikan
pikiran ke arah yang benar.
Intervensi langsung dan dukungan agar tercapai
perbaikan dalam fungsi sosial dan kualitas hidup
yang lebih baik.

PROGNOSIS

Dubia ad bonam
Prognosis pasien ini dubia ad bonam karena dari
anamnesis paien sadar akan sakitnya dan akan
berusaha untuk menghilangkan bisikan-bisikan
yang menganggunya. Dari pemeriksaan fisik, tidak
terlihat adanya kelainan.

Diskusi

Menurut pedoman diagnosis dari PPDGJ-III


Apabila syarat-syarat yang tercantum
didalam pedoman diagnostik dapat dipenuhi,
maka diagnosis dapat dianggap pasti.
Sedangkan pedoman diagnosis untuk skizofrenia
adalah sebagai berikut :

KRITERIA DIAGNOSTIK
SKIZOFRENIA ( F20 )

A.

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut yang


amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila
gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas)
(a) - Thought echo : isi pikiran diri sendiri yang
berulang atau bergema dalam kepalanya dan isi
pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda; atau
- Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang
asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion)
atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari
luar dirinya (withdrawal); dan
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar
keluar sehingga orang lain atau umum
mengetahuinya.

(b) - Delusion of control : waham tentang


dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang
dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang
dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
sesuatu kekuatan dari luar.
- Delusional perception : pengalaman
inderawi yang tidak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat
mistik atau mukjizat.

(c) Halusinasi auditorik:


- suara halusinasi yang berkomentar
secara terus menerus terhadap
perilaku pasien, atau
- mendiskusikan perihal pasien
diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara).
- jenis suara halusinasi lain yang
berasal dari salah satu bagian tubuh


(d) Waham - waham menetap jenis lainnya,
yang menurut budaya setempat dianggap
tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,
misalnya perihal keyakinan agama atau politik
tertentu, atau kekuatan dam kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu
mengendalikan cuaca, atau komunikasi
dengan makhluk asing dari dunia lain)

2. PALING SEDIKIT DUA GEJALA


BERIKUT :

(a) halusinasi yang menetap dari pancaindera apa saja, apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang
maupun setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun
disertai ide-ide berlebihan (overvalued ideas) yang menetap, atau
apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan
terus berulang
(b) Arus pikiran yang terputus (break) atau
mengalami sisipan (interpolation), yang
berakibat inkoherensi atau pembicaraan


(c)Perilaku katatonik, seperti keadaan
gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas
cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;
(d) Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat
apatis, bicara yang jarang, dan respon
emosional yang menumpul atau tidak wajar,
biasanya yang mengakibatkan penarikan diri
dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial;

Pedoman diagnostik Skizofrenia


Paranoid (F20.0)

Memenuhi kriteria umum diagnosis


Skizofrenia
Sebagai tambahan :
-halusinasi dan/waham harus menonjol
(a)
suara-suara halusinasi yang
mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik
tanpa bentuk verbal.
(b)halusinasi pembauan atau pengecapan
rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin

(c) waham dapat berupa hampir setiap jenis


tetapi
waham dikendalikan (delusion of
control), dipengaruhi (delusion of influence),
atau passivity (delusion of passivivity) dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka
ragam adalah yang paling khas.
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik secara
relatif tidak nyata/tidak menonjol.

pada pasien ini ditemukan :


Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar
keluar sehingga orang lain atau umum
mengetahuinya.

Gelisah (tidak menonjol dan sesekali hanya


ketika terdengar bisikan-bisikan)
halusinasi yang menetap (berupa halusinasi
auditorik yang menetap selama 1 tahun)
halusinasi visual dan halusinasi viseral (tidak
menonjol)

waham curiga (ketika suara-suara yang


membisik ke pasien menyatakan orang atau
lawan bicara pasien memiliki niat buruk
pasien lalu menjadi curiga kepada orang atau
lawan bicaranya tersebut).

waham kejar (pasien merasa diikuti seseorang)


berlangsung selama lebih dari satu bulan (1
tahun) setiap hari,menetap dan terus
menerus.
waham bizarre yang membedakan dengan
gangguan waham menetap
Diagnosa : Skizofrenia Paranoid

Terima Kasih
Always Be Yourself And Never Be Anyone Else Even If
They Look Better Than You

-Ezza-