BAB I

PENDAHULUAN
Creeping eruption adalah penyakit infeksi kulit parasit yang sudah dikenal sejak tahun
18741. Awalnya ditemukan pada daerah-daerah tropikal dan subtropikal beriklim hangat, saat
ini karena kemudahan transportasi keseluruh bagian dunia, penyakit ini tidak lagi
dikhususkan pada daerah-daerah tersebut. Creeping itch atau rasa gatal yang menjalar,
merupakan karakteristik utama dari Creeping eruption.
Faktor resiko utama bagi penyakit ini adalah kontak dengan tanah lembab atau
berpasir, yang telah terkontaminasi dengan feces anjing atau kucing. Penyakit ini lebih sering
dijumpai pada anak anak dibandingkan pada orang dewasa. Pada orang dewasa, faktor
resikonya adalah pada tukang kebun, petani, dan orang orang dengan hobi atau aktivitas
yang berhubungan dengan tanah lembab dan berpasir.
Creeping eruption dapat diterapi dengan beberapa cara yang berbeda, yaitu: terapi
sistemik (oral) atau terapi topikal. Berdasarkan beberapa penelitian yang ada terapi sistemik
merupakan terapi yang terbaik karena tingkat keberhasilannya lebih baik daripada terapi
topical.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFENISI
Creeping eruption disebut juga cutaneous larva migrans (CLM) disebabkan oleh
penetrasi dan migrasi larva nematoda di dalam epidermis. Istilah creeping eruption
digunakan pada kelainan kulit yang merupakan peradangan berbentuk linear atau
berkelok-kelok, menimbul dan progresif, disebabkan oleh invasi larva cacing tambang
yang berasal dari anjing dan kucing.
Creeping

eruption

termasuk

dalam

penyakit

parasit

hewani.

Maksudnya

parasit berupa hewan. Beberapa buku menyebutkan sebagai zoonosis, namun istilah ini
kurang tepat karena zoonosis berarti penyakit pada hewan yang dapat ditularkan
pada manusia, sedangkan penyakit ini bukan panyakit hewan. Jadi istilah penyakit parasit
hewani lebih tepat. Infestasi biasanya terjadi melalui kontak dengan tanah atau pasir yang
terkontaminasi dengan kotoran binatang. Invasi ini sering terjadi pada anak-anak terutama
yang sering berjalan tanpa alas kaki, atau yang sering berhubungan dengan tanah dan
pasir. Demikian pula para petani atau tentara sering mengalami hal yang sama.
II. EPIDEMIOLOGI
Creeping eruption ditemukan di seluruh dunia tapi paling sering terjadi di
daerah dengan iklim tropis atau subtropis yang hangat dan lembab, misalnya di Afrika,
Amerika Selatan dan Barat, terutama Amerika Serikat bagian tenggara, Karibia, Afrika,
Amerika Selatan, Amerika Pusat, India, dan Asia Tenggara, di Indonesia pun banyak
dijumpai.
Infestasi lebih sering ditemukan saat ini karena tingginya mobilitas dan tamasya.
Dilaporkan adanya outbreak insiden CLM di perkemahan anak-anak di Miami, Florida
pada tahun 2006. Dilaporkan 22 orang (33,7%) terdiri dari anak-anak dan dewasa, menderita
CLM setelah 2,5 minggu berada di perkemahan. Dari analisa didapatkan 22 orang tersebut
berain di kotak pasir selama minimal 1 jam per hari, berjemur matahari 1 jam per
hari, 17 dari 22 orang yag terkena ternyata tidak mengenakan sandal pada saat
bermain pasir. Banyak yang mengakui adanya kucing yang bekeliaran dalam jumlah cukup
banyak di sekitar perkemahan.
Cara infeksi melalui kontak kulit dengan larva infektif pada tanah. Orang dari
berbagai jenis umur, seksa dan ras bisaterinfeksi jika terpajan larva. Grup yang
2

beresiko adalah mereka yang pekerjaan atau hobinya berkontak dengan tanah berpasir yang
lembab dan hangat antara lain sebagai berikut:
1.

Orang yang tidak memakai alas kaki di pantai

2.

Anak-anak yang bermain pasir

3.

Petani

4.

Tukang kebun

5.

Pembersih septic tank

6.

Pemburu

7.

Tukang kayu

8.

Penyemprot serangga
III.

ETIOLOGI

Creeping eruption biasanya ditujukan untuk lesi yang diakibatkan cacing tambang
dengan hospes non manusia. Penyebab utama adalah larva yang berasal dari cacing
tambang binatang anjing dan kucing, yaitu ancylostoma braziliense dan ancylostoma
caninum. Ancylostoma braziliense adalah penyebab tersering. Di Asia Timur umumnya
disebabkan oleh Gnathostoma babi dan kucing. Pada beberapa kasus ditemukan
Echinococcus, Strongyloides stercoralis, Dermatobia maziales dan Lucilia caesar. Selain
itu dapat pula disebabkan oleh larva dari beberapa jenis lalat, misalnya Castrophilus
(the horse bot fly) dan cattle fly.
Penyebab yang umum:
1.

Ancylostoma braziliense

2.

Ancylostoma caninum

3.

Uncinaria phlebotonum

Penyebab yang jarang:

1.

Ancylostoma ceylonicum

2.

Ancylostoma tubaeforme

3.

Necator amricanus

4.

Strongyloides papillosus

5.

Strongyloides westeri

6.

Ancylostoma duondenale

IV.

SIKLUS HIDUP

Siklus hidup ancylostoma braziliense terjadi pada binatang dan serupa dengan ancylostoma
duodenale pada manusia.

Siklus hidup parasit dimulai saat telur keluar bersama

kotoran

binatang ke tanah berpasir yang hangat dan lembab. Pada kondisi kelembaban dan
temperatur yang menguntungkan, telur bisa menetas dan tumbuh cepat menjadi larva
rhabditiform. Awalnya larva makan bakteri yang ada di tanah dan berganti buluh dua kali
sebelum menjadi bentuk infektif (larva stadium tiga). Pada hospes alami binatang, larva
mampu penetrasi sampai ke dermis dan ditranspor melalui sistem limfatik dan vena sampai
ke paru-paru. Kemudian menembus samai ke alveoli dan trakea dimana kemudian tertelan.
Di usus terjadi pematangan secara seksual, dan siklus baru dimulai saat telur diekskresikan.
Larva yang infektif dapat tetap hidup pada tanah selama beberapa minggu.
V.

PATOGENESIS

Creeping eruption disebabkan oleh berbagai spesies cacing tambang binatang

yang didapat dari kontak kulit langsung dengan tanah yang terkontaminasi feses
anjing

atau

kucing. Hospes normal cacing tambang ini adalah kucing dan anjing.

Telur cacing diekskresikan ke dalam feses, kemudian menetas pada tanah berpasir
yang hangat dan lembab. Kemudian terjadi pergantian bulu dua kali sehingga
menjadi

bentuk

infektif

(larva

stdaium

tiga). Manusia yang berjalan tanpa alas kaki

terinfeksi secara tidak sengaja oleh larva dimana larva menggunakan enzim protease untuk
menembus melalui folikel, fisura atau kulit intak. Setelah penetrasi stratum korneum, larva
melepas kutikelnya. Biasanya migrasi dimulai dalam waktu beberapa hari.
Larva stadium tiga menembus kulit manusia dan bermigrasi beberapa cm per
hari, biasanya antara stratum germinativum dan stratum korneum. Larva ini tinggal di
kulit berjalan-jalan tanpa

tujuan

sepanjang

dermoepidermal.hal

ini

menginduksi

reaksi inflamasi eosinofilik setempat. Setelah beberapa jam atau hari akan timbul gejala di
kulit. Larva

bemigrasi pada

epidermis tepat

di atas membran basalis dan jarang

menembus ke dermis. Manusia merupakan hospes aksidental dan larva tidak mempunyai
enzim kolagenase yang cukup untuk penetrasi membran basalis sampai ke dermis.
Sehingga penyakit

ini menetap

di kulit saja. Enzim proteolitik

yang

disekresi

larva menyababkan inflamasi sehingga terjadi rasa gatal dan progresi lesi. Meskipun
larva tidak bisa mencapai intestinum untuk melengkapi siklus hidup, larva seringkali
migrasi ke paru-paru sehingga terjadi infiltrat paru. Pada pasien dengan keterlibatan paru-

paru didapat larva dan eosinofil pada sputumnya. Kebanyakan

larva

tidak

mampu

menembus lebih dalam dan mati setelah beberapa hari sampai beberapa bulan.

VI.

MANIFESTASI KLINIK

Masuknya larva ke kulit biasanya disertai rasa gatal dan panas. Mula-mula akan
timbul papul, kemudian diikuti bentuk yang khas, yakni lesi berbentuk linear atau
berkelok-kelok, menimbul

dengan

diameter

2-3

mm,

dan

berwarna

kemerahan.

Adanya lesi papul yang eritematosa ini menunjukkan bahwa larva tersebut telah ada
di kulit selama beberapa jam atau hari.
Perkembanganselanjutnya papul merah ini menjalar seperti benang berkelo-kelok,
polisiklik, sepriginosa, menimbul dan membentuk terowongan (burrow), mencapai
panjang beberapa cm. Rasa gatal biasanya lebih hebat pada malam hari. Terjadi rasa gatal
pada ujung lesi yang bertambah panjang karena terdapat larva. Lebar lesi berkisar
antara 3 mm dan panjang bervariasi mencapai 15-20 cm. Lesi bisa tunggal atau multipel,
sangat gatal dan bisa juga nyeri.
Tempat predileksi adalah di tungkai, plantar, tangan, anus, bokong, paha, juga
di bagian tubuh di mana saja yang sering berkontak dengan tempat larve berada. Sering
terjadi ekskoriasi dan infeksi sekunder oleh bakteri. Larva terbatas hanya pada lapisan
epidermis. Penyakit ini self limited dengan kematian larva dalam waktu sebulan atau
dua bulan. Infeksi bakteri sekunder bisa terjadi akibat garukan pada lesi.
Tanda dan gejala sistemik (mengi, batuk kering, urtikaria) pernah dilaporkan
pada

pasien dengan infeksi ekstensif. Tanda sistemik termasuk eosinofilia perifer dan
5

peningkatang kadar IgE. Pada kasus creeping eruption bisaterjadi sindrom loeffler dan
mtositis namun jarang dijumpai. Larva bisa bermigrasi ke usus halus dan menyebabkan
enteritis eosinofilik.

VII.

DIAGNOSIS

Diagnosis

creeping

eruption

ditegakkan

berdasarkan

riwayat

pajanan

epidemiologi dan penemuan lesi karakteristik. Bentuk khas, yakni terdapatnya kelainan
seperti benang yang lurus atau berkelok-kelok, menimbul,

dan terdapat papul atau

vesikel di atasnya. Biopsi spesimen diambil pada ujung jalur yang mungkin mengandung
larva. Bila infeksi ekstensif bisa dijumpai tanda sistemik berupa eosinofilia perifer, sindrom
loeffler (infiltrat

paru

yang

berpindah-pindah),

peningkatan

IgE. Hanya sedikit

pasien yang menunjukkan eosinofilia perifer dan peningkatan IgE.

Untuk menunjang diagnosa bisa dilakukan biopsi kulit. Biopsi kulit yang diambil
tepat di atas lesi
terowongan

menunjukkan larva (tes

suprabsalar, terowongan

pada

periodik asam schiff

membran

basalis,

positif) di

spongiosis

dengan

vesikel intraepidermal, nekrosis keratinosit dan infiltrat kronis oleh eosinofil pada lapisan
epidermis dan dermis bagian atas.
VIII.

DIAGNOSIS BANDING

Dengan melihat adanya terowongan harus dibedakan dengan skabies. Pada skabies
terowongan

yang terbentuk tidak akan sepanjang seperti

melihat bentuk

yang

polisiklis

sering

dikacaukan

pada penyakit

dengan

ini.

dermatofitosis.

bila
Pada

permulaan lesi berupa papul, marena itu sering diduga insect bite. Bila invasi
larvayang multipel timbul serentak, papul-papul lesi dini sering menyerupai herpes zoster

stadium permulaan. Diagnosis banding mencakup serkaria atau dermatitis kontak, infeksi
bakteri atau jamur, skabies, myiasis, loiasis dan beberapa parasit migran lainnya.
IX.

PENATALAKSANAAN

Infeksi cacing tambang binatang dicegah dengan menghindari kontak kulit

langsung dengan tanah yang tercemar kotoran binatang. Pengobatan cacing tambang
untuk kucing dan anjing merupakan

hal

yang

utama

untuk

mencegah

creeping

eruption. Kotoran binatang harus dipindahkan secara benar dari area aktivitas manusia.
Creeping eruption bisa dicegah dengan mudah dengan memakai alas kaki yang memadai
setiap saat.
Jika dibiarkan saja tanpa pengobatan, larva akan mati dan diabsorbsi. Meskipun
penyakit ini self limited, rasa gatal yang hebat dan resiko infeksi sekunder memaksa
seseorang untuk berobat. Untuk kasus yang

ringan biasanya

tidak memerlukan

pengobatan. Jika perlu dapat diberikan secara topikal. Pengobatan topikal ditujukan
untuk lesi awal yang terlokalisasi. Untuk kasus yang lebih berat dapat diberikan obat
peroral. Pengobatan oral untuk lesi yang luas atau gagal dengan topikal. Antihistamin
membantu

mengurangi

rasa

gatal.

Jika

terjadi infeksi sekunder oleh bakteri dapat

diberikan antibiotik.
Sejak tahun 1963 telah diketahui bahwa antihelminthes berspektrum luas, misalnya
tiabendazol ternyata efektif. Dosisnya 50 mg/kgBB/hari, dua kali sehari, diberikan
berturut-turut selama dua hari. Dosis maksimum 3 gr sehari. Jika belum sembuh dapat
diulangi setalah beberapa hari. Obat ini sukar didapat. Efek sampingnya mual,pusing
dan muntah. Eyster mencoba pengobatan

topikal solusio tiabendazol

dalam DMSO dan

ternyata efektif. Demikian pula pengobatan secara oklusi selama 34-48 jam telah dicoba oleh
Davis. Obat lain ialah albendazol, dosis sehari 400 mg sebagai obat dosis tunggal, oral
atau thiabendazole topikal merupakan terapi yang direkomendasikan. Namun pengobatan
ini mempunyai efek samping seperti nausea, diare, anoreksia, pusing, sakit kepala,
pembesaran KBG dan reaksi alergi. Keamanan pengobatan ini selama kehamilan masih
belum diketahui.
Cara terapi ialah dengan cryotherapy yakni menggunakan CO2 snow (dr ice)
dengan penekanan 45 detik sampai 1 menit, 2 hari berturut-turut. Penggunaan N2 cair juga
pernah dicoba. Cara beku dengan menyemprotkan kloretil sepanjang lesi. Cara tersebut di
atas agak sulit karena kita tidak mengetahui secara oasti di mana larva berada, dan
bila terlalu lama dapat merusak jaringan di sekitarnya. Pengobatan cara lama dan
7

sudah ditinggalkan adalah dengan preparat antimony. Penggunaan topikal spray etil
klorida, nirtogen cair, fenl, Co2 beku,
tidak

behasil

karena

larva

bisa

piperazin

sitrat,

elektrokauter

dan

radiasi

lolos. Kemoterapi dengan klorokuin, antimony, dan

dietilkarbamazin juga tidak berhasil.

1.
Merupakan

Tiabendazol
drog

of

choice.

Menghambat

enzim

fumarat

reduktase

sehingga

menginhibisi pembentukan mikrotubuli. Akan terjadi gangguan ambilan glukosa dan

inhibisi malat dehidrogenase. Merupakan anihelminthes heterosiklik generasi ketiga.
a. Dewasa
-topikal berupa supensi 10-15% (kadang dicampur dengan krim kortikosteroid) secara
oklusi, 2 kali sehari, selama minimal 1 minggu
-oral 25-50 mg/kgBB/hari, tiap 12 jam, selama 2-5 hari
b. Anak-anak
Dengan dosis 25-50 mg/kgBB/hari setiap 12 jam. Tidak lebih dari 3 gr/hari
Tiabendazol

lebih

toksik

daripada

benzimidazol

lainnya

dan

ivermectin

sehingga lebih dipilih agen yang lain. Efek sampign yang sering berupa pusing,
anoreksia, nausea dan muntah. Permasalahan yang lebih jarang seperti nyeri
epigastrium, kram abdomen, diare, pruritus, nyeri kepala, mengantuk, dan
simtom neuroleptik. Pernah dilaporkan kerusakan hati yang ireversibel dan
sindrom steven johnson. Tiabendazol pada

anak di

bawah 15 kg

masih

terbatas penggunaaannya. Obat ini tidak boleh digunakan untuk ibu hamil atau
yang menderita penyakit hati maupun ginjal.
2.

Ivermectin

Antiparasit semisintetik makrosiklik yang berspektrum luas terhadap nematoda. Cara

kerjanya dengan menghasilkan paralisis flaksid melalui pengikatan kanal klorida yang
diperantarai

glutamat. Mungkin merupakan drug of choice karena keamanan, toksisitas

rendah dan dosis tunggal.

a. Dewasa
12 mg atau 200 ug/kgBB dosis tunggal

b. Anak-anak
-<5tahun: 150 ug/kgBB dosis tunggal
->5 tahun: sama dengan dewasa
Efek samping mencakup kelelahan, pusing, nausea, muntah, nyeri perut dan

bercak

kemerahan. Hindari penggunaan bersama obat yang meningkatkan aktivitas GABA

seperti barbiturat,

benzodiazepin

dan

asam

valproat.

Ivermectin

tidak

boleh

diberikan pada ibu hamil.

3.

Albendazol

Antihelmintas bersepektrum luas

dan

yang

mengganggu ambilan

glukosa

agregasi mikrotubuli. Sebagai alternatif pengganti tiabendazol.

a. Dewasa
- 400 mg per oral, sekali sehari, selama 3 hari atau
- 2x200 mg sehari selama 5 hari
b. Anak-anak
<2tahun: 200 mg/hari selama 3 hari dan diulang 3 minggu kemudian jika perlu
>2 tahun: sama seperti dewasa
Bila digunakan 1-3 hari, albendazol hampir bebas efek samping. Bisa terjadi gejala
ringan distres epigastrium, diare, sakit kepala, nausea, pusing, lesu dan insomnia. Pada
pemakaian jangka panjang harus dicek darah dan fungsi hati. Tidak bileh diberikan
pada orang yang hipersensitif terhadap benzimidazol lainnya atau orang dengan sirosis.
Kemanan pada ibu hamil dan anak kurang dari 2 tahun masih belum diketahui.
4.

Mebendazol

Antihelmintes spektrum luas yang menginhibisi perakitan mikrotubuli dan memblok ambilan
glukosa sehingga terjdai deplesi cadangan glikogen parasit.
a. Dewasa
200 mg per oral, 2 kali sehari selama 4 hari
b. Anak-anak
<2 tahun: tidak disarankan
>2 tahun: seperti dewasa

Bisa terjadi nausea, muntah, diare dan nyeri abdominal. Efek samping yang jarang
berupa reaksi hipersensitivitas, agranulositosis, alopesia dan peningkatan enzim hati.
Mebandazol teratogenik pada binatang sehingga tidak disarankan untuk ibu hamil. Pada
anak kurang dari 2 tahun harus berhati-hati karena masih kurangnya penelitian. Kadar
plasma

bisa

berkurang pada

penggunaan

bersama

karbamazepin

atau

fenitoin.

Meningkat ada penggunaan bersama simetidin. Harus berhati-hati pada orang dengan
sirosis. Hasil studi yang dilakukan Tae Hyeung Kim, Byeung Song Lee, dan Wook
Mok Sohn mendapatkan bahwa ivermectin dosis tunggal 12 mg pada studi acak 21 pasien
didapat hasil lebih efektif daripada albendazol 400 mg dosis tunggal. Tiabendazol
juga

merupakan pengobatan

tiabendazol

sukar

yang

efektif

untuk

CLM.

Namun

ivermectin

dan

didapat sehingga disarankan pengobatan dengan albendazol dosis

tunggal.
X.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering terjadi adalah ekskoriasi dan infeksi sekunder oleh
bakteri akibat garukan. Infeksi umumnya disebabkan oleh streptokokkus pyogenes.
Bisa juga terjadi selulitis dan reaksi alergi.
XI.

PROGNOSIS

Prognosis bisanyan baik. Ini merupakan penyakit yang self limited. Manusia
merupakan hospes aksidental yang dead end di mana larva akan mati dan lesi membaik
dalam waktu 4-8 minggu. Dengan pengobatan progresi lesi danrasa gatal akan hilang dalam
waktu 48 jam. Bisa terjadi reaksi hipersensitivitas. Sering terjadi eosinofilia perifer.
Tidak

terjadi

imunitas protektif sehingga bisa terjadi infeksi berulang pada pajanan

berikutnya.

10

BAB III
KESIMPULAN
Creeping eruption merupakan penyakit

kulit

yang disebabkan oleh larva

cacing tambang binatang dan bersfiat self limited. Penyakit ini sering dijumpai di daerah
tropis dan subtropis. Orang

yang

beresiko

terinfeksi

adalah

mereka

yang

sering

berhubungan dengan tanah berpasir dan tidak memakai alas kaki.

Penyebab kelainan ini adalah ancylostoma braziliense dan ancylostoma caninum.
Penyebab tersering adalah ancylostoma braziliense. Manusia
kulit denga

terinfeksi

melalui

kontak

tanah yang terkontaminasi ini.manusia merupakan hospes aksidental di

mana larva jarang sekali namun dapat ditemukan infiltrat paru yang disebut sindrom
loeffler.
Gejala klinis yang timbul berupa gatal, papul eritematosa, kadang disertai rasa
nyeri, serta lesi khas yang berbentuk linear berkelok-kelok. Dapat terjadi ekskoriasi dan
infeksi sekunder yang umumnya disebabkan oleh streptokokkus pyogenes. Ditemukan
eosinofilia perifer dan peningkatan kadar IgE. Tempat pedileksi di bagian tubuh mana
saja yang sering berkontak dengan tempat larva berada.
Penatalaksanaan yang baik adalah edukasi mengenai pencegahan. Pengobatan dapat
diberikan antiheliminthes topikal maupun oral, digunakan antihelminthes berspektrum
luas. Ivermectin dosis tubggal 12 mg, Albendazol 400 mg dosis tunggal, Tiabendazol 50
mg/kgbb dalam 2 dosis.

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Peris,M.

Pruritic,

serpiginous

eruption

in

returning

traveller.

CMAJ

2008;179:51-52. diunduh dari: http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/179/1/51

2. Djuanda.

A,Hamzah.

Aisah

S.

Ilmu

penyakit

kulit

dan

kelamin.

Edisi

keempat, cetakan pertama, Jakarta: Baai Penerbit FKUI.2005; 125-126.

3. Tierney,M,

Papadakis.Cutaneous

Larva

Migran.

Terdapat

dalam:

Current

medical diagnosis & treatment 45th ed[ebook]. San Francisco:Mc Graw Hill.2003.pg
1520.
4. Gerd P,Thomas J.Cutaneous Larva Migran. Terdapat dalam Fitzpatrick`s dermatology

in general medicine 6th ed[ebook]. New York:Mc Graw Hill;2003.ch236.

5. Ngan,V.

Cutaneous larva migran. DermNetNZ:New Zealand.2007. diunduh

dari: http://www.dermnetnz.org/arthropods/larva-migrans.html
6. Lydia,M.

Cutaneous

larva

migran.

Emdeicine.2008.

Diunduh

dari:http://emedicine.medscape.com/article/1108784
7. Baron,

S, cuatneous larva migran. Terdapat dalam: medical mirobiology

4th ed. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?call=bv

8. Carlson,Amy Olivia. Cutaneous

larva

migran.

2005. Diunduh

dari:

http://www.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2005/CLM

12