Anda di halaman 1dari 2

POMR (Problem Oriented Medical Record)

DATA BASE
Ny. A, 48 tahun
Keluhanutama : kejang
RPS:
Kejang sejak pagi, 3x15
Diantara kejang sadar
Tiap kejang tidak sadar Dimulai dg fase tonik 30 fase klonik
60 fase post iktal 15tidursadar lagi
RPD:
Kejang sejak kecil
Riwayat DM5 tahun,
tidak kontrol, tidak
minum obat
Riwaya stroke, HT,
penyakit jantung
disangkal
RPK
Bapak penderita epilepsi
Rpsos
Aktivitas sehari-hari
pelayan toko
Suka makan gorengan
dan mie instan
Rokok (-), kopi (+),
alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik:
VS: TD:120/80 mmHg
Nadi 78x/menit
Suhu 36,4C
Status Neurologis

CLUE AND
CUE

PROBLEM
LIST

Ny. A, 48
1. Epilepsi
tahun
Kejang
general
tonik-klonik
Stereotipi
Diantara
kejang sadar
Riwayat
kejang sejak
kecil
RPK:
epilepsi

DM 5 tahun
tidak
terkontrol

2. DM

INITIAL DX
1.Dx Primer
Dx klinis:
- Kejang tonikklonik
- Stereotipi
- Diantara kejang sadar
Dx Topis:
central cefalik
Dx etiologis:
idiopatik
(grandmal serial
epilepsi)
-

2.Dx sekunder:
DM

PLANNING
THERAPY
MONITORING

DIAGNOSIS
EEG
CT scan
kepala
DL
UL
Kimia darah (GDS,
GD2PP,
HbA1c, LFT, RFT)
Serum
Elektrolit
ECG

MRS
Airway: memperbaiki jalannapas
Breathing: pemberian O2 kp kejang
Circulation:
Infus NS 0,9% dosis
1mL/kg/jam
Diazepam iv kp kejang
Dosis: 10-20mg iv dengan
kecepatan pemberian 25mg/menit atau per rektal,
dapat diulang 15 menit
kemudian bila kejang
masih berlanjut.
Sediaan: amp 2ml/10mg
Cara pemberian:
0,5ml/menit
Phenytoin i.v dosis of 1518 mg/kg dengan
kecepatan pemberian 50
mg/menit
Sediaan: amp 2 ml/100 mg
Cara pemberian: 1
ml/menit
Tx suportif: vit. B1, B6,
B12

VS
Keluhan pasien
EKG
Produksi urine

EDUCATION
KIE pada
pasien dan
keluarga
pasien tentang:
- penyakit
- planning Dx,
Tx,
monitoring
dan evaluasi
- prognosis
penyakit