Anda di halaman 1dari 3

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY DATA
CLUE AND
BASE
CUE
Ny. L, 30 th
Keluhan utama : Pusing 1. Pusing
berputar
berputar
RPS:
2. Vomiting
-Pusing sejak 7 hari yang 3. Nistagmus
lalu
perifer (+)
(latensi,
habituasi,
-Pusing jika menoleh ke
fatigue)
kanan
4. Keluhannya
-Pusing mendadak dan
berat
terjadi beberapa detik
-Telinga tuli dan tinnitus 5. Riwayat
post trauma
disangkal
6. Tuli dan
-Sejak pagi pusing
tinitus (-)
berputar bertambah berat
-Muntah berulang
-BAB dan BAK dbn
RPD: 2 tahun yang lalu
mengalami benturan
kepala karena KLL
RPK: Riwayat DM, H
disangkal
RSos: Merokok (-),
kopi (-)
Pemeriksaan Fisik:
VS: TD:120/80 mmHg
Nadi 88x/menit
Suhu 36,4C
Nafas 20x/menit
Status generalis lain:dbn
Status Neurologis
- GCS: 4-5-6
- Meningeal Sign: kaku
kuduk - , kernig - ,
Brudzinski

PROBLEM
LIST
1. Vertigo

INITIAL DX
Dx klinis: pusing
berputar
Dx topis: Kanalis
semisirkularis
Dx etiologis: post
trauma BPPV
DD: neuritis
vestibuler

DIAGNOSIS

PLANNING
THERAPY
MONITORING

1. Hallpike
1. MRS
maneuver
2. Infus NS 0,9%
2. DL
33tetes/ma/menit
3. Kimia
(tergantung px bisa
darah (RFT,
minum atau tidak)
LFT,
3. Terapi simptomatis
kolesterol,
a. Ondansetron iv 4mg
serum
b. Flunarizin tab 5 mg
elektrolit)
Aprazolam tab 0,25 mg
4. GDS
Dramasin tab 50 mg
m.f.la.pulv da in caps.dtd
S 3 dd caps I
4. Terapi supportif
Vit B1, B6, B12
Drip dengan NS
5. Terapi rehabilitatif
Semont maneuver
(setelah pasien stabil)

1. Vital sign
2. Keluhan
pasien
3. Produksi urin

EDUCATION
1. Penyakit
pasien
2. Rencana
terapi,
evaluasi
dan
monitoring
3. Prognosis
penyakit