TEMUAN KASUS POLIKLINIK DAN BANGSAL

DI RSUD DR. MOEWARDI

Oleh:
Ayu Wening Tyas Puspitasari
G99141037

Pembimbing
Dr. Risya Cilmiaty, drg., M.Si., Sp. KG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
KASUS BARU POLI 1
A. Identitas
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2015
Nama Pasien/Umur : Nn. U / 19 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan

 Agama
: Islam
Pekerjaan
: Guru
Alamat
: Sukoharjo
B. Status Medis
Alergi
: (-)
Penyakit bawaan
: (-)
Penyakit lain
: (-)
Riwayat perawatan : (-)
C. Status Kesehatan Mulut
Extra Oral
1. Maxila
: tidak ada kelainan
2. Mandibula
: tidak ada kelainan
3. Bibir
: tidak ada kelainan
Intra Oral
1. Lidah
: tidak ada kelainan
2. Pipi kiri
: tidak ada kelainan
3. Pipi kanan
: tidak ada kelainan
4. Gusi atas
: tidak ada kelainan
5. Gusi bawah
: tidak ada kelainan
6. Palatum
: tidak ada kelainan
Oral Higiene
: Sedang

D. Formula Gigi

10

11

12

13

14

15

16

32

31

30

29

28

27

26

25

24

23

22

21

20

19

18

17

E. Keluhan Subyektif
1. Keluhan utama

: Pasien datang ingin memeriksakan gigi kanan

2. Keluhan sekarang

belakang bawah
: Pasien mengelukan gigi kanan belakang bawah

3. Riwayat penyakit

seperti ada daging tumbuh.

: Sebelum memeriksakan diri ke Poli RSDM,
pasien berobat di RS DKR. Dokter mengatakan
gigi kanan belakang bawah terdapat abses dan
kista.
1

F.

Temuan Obyektif
Elemen
Sondasi
Palpasi
Perkusi
Chlor Ethile
Pemeriksaan penunjang

: 31. Sisa akar

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: pro foto rontgen dental panoramic, pro cek
lab darah

G. Diagnosis
31. Radix
H. Terapi
Pro ekstraksi

KASUS BARU POLI 2

A. Identitas
Tanggal Pemeriksaan
Nama Pasien/Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
B. Status Medis
Alergi
Penyakit bawaan
Penyakit lain
Riwayat perawatan

:
:
:
:
:
:

18 Mei 2015
Ny. A / 22 tahun
Perempuan
Islam
Pegawai pabrik
Masaran, Sragen

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

C. Status Kesehatan Mulut

Extra Oral
1. Maxila
: tidak ada kelainan
2. Mandibula
: tidak ada kelainan
3. Bibir
: tidak ada kelainan
Intra Oral
1. Lidah
: tidak ada kelainan
2. Pipi kiri
: tidak ada kelainan
3. Pipi kanan
: tidak ada kelainan
4. Gusi atas
: tidak ada kelainan
5. Gusi bawah
: tidak ada kelainan
6. Palatum
: tidak ada kelainan
Oral Higiene
: Sedang

D. Formula Gigi

10

11

12

13

14

15

16

32

31

30

29

28

27

26

25

24

23

22

21

20

19

18

17
I

E. Keluhan Subyektif
1. Keluhan utama

: Pasien datang ingin memeriksakan gigi kiri

2. Keluhan sekarang

belakang bawah
: Sudah sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh

3. Riwayat penyakit

sulit untuk membuka mulut.

: Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD
Sragen dengan diagnosis impacted teeth.

F. Temuan Obyektif

Sondasi
Palpasi
Perkusi
Chlor etil
Pmx. Penunjang

Elemen
: 17. Tampak gigi terpendam
: Tidak dilakukan
: (-)
: (-)
: Tidak dilakukan
: Pro foto rontgen dental panoramic, pro cek lab
darah

G. Diagnosis
17 tampak gigi terpendam
H. Terapi
17 pro odontektomi

KASUS KONSULAN
A. Identitas
Tanggal Pemeriksaan : 18 Mei 2015
Nama Pasien/Umur : Ny. S / 56 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
3

 Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Colomadu, Karanganyar
B. Status Medis
Alergi
: (-)
Penyakit bawaan
: (-)
Penyakit lain
: (-)
Riwayat perawatan : (-)
C. Status Kesehatan Mulut
Extra Oral
1. Maxila
: tidak ada kelainan
2. Mandibula
: tidak ada kelainan
3. Bibir
: tidak ada kelainan
Intra Oral
1. Lidah
: tidak ada kelainan
2. Pipi kiri
: tidak ada kelainan
3. Pipi kanan
: tidak ada kelainan
4. Gusi atas
: tidak ada kelainan
5. Gusi bawah
: tidak ada kelainan
6. Palatum
: tidak ada kelainan
Oral Higiene
: Sedang
D. Formula Gigi
R

10

11

12

13

14

15

16

32

31

30

29

28

27

26

25

24

23

22

21

20

19

18

17

M
E. Keluhan Subyektif
1. Keluhan utama
2. Keluhan sekarang

: Pasien konsulan dari poliklinik THT-KL dengan

diagnosis serumen proop.
: Saat ini pasien tidak ada keluhan pada giginya.
Dari pemeriksaan ditemukan adanya caries pada
gigi belakang atas. Kemudian pasien dikonsulkan

3. Riwayat penyakit

ke Poli Gigi dan Mulut.

: Beberapa bulan yang lalu gigi belakang atas
pernah goyah dan copot.

F. Temuan Obyektif

Elemen
Sondasi
Palpasi
Perkusi
Chlor etil
Pemeriksaan penunjang

: 1 dan 2. Tampak sisa akar.

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: pro foto rontgen dental panoramic, pro cek
lab darah

G. Diagnosis
1 dan 2. Radix
H. Terapi
Pro ekstraksi

KASUS BANGSAL RSUD DR. MOEWARDI

Nama

: Tn.

Usia

: 49 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Sopir
5

Alamat

: Manokwari Barat, Irian Jaya

No RM

: 01 28 25 94

Status

: Menikah

Kamar

: Melati 1/ 7H

Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2014

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh lemas +/- 5 hari SMRS. Lemas dirasakan seluruh tubuh,
terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Lemas membaik bila
pasien minum dan makan. Keluhan tidak disertai bicara pelo. Lemah satu sisi
tubuh dan mual muntah. Keluhan disertai bengkak pada kedua kaki yang
sudah muncul 2 minggu SMRS.
Selain itu pasien juga mengeluhkan munculnya sariawan dan BAB cair.
Sariawan dirasakan makin besar sehingga pasien tidak bisa makan. Pasien
hanya bisa minum dan makan makanan cair. Keluhan tidak membaik dengan
obat sariawan biasa. Keluhan diare dirasakan terus menerus tidak membaik
dengan pemberian obat yang dijual di pasaran. BAB cair +/- 3-4 kali per hari
@ gelas belimbing tiap BAB. Keluhan BAB hitam disangkal, lendir (-),
darah (-). Keluhan disertai penurunan berat badan lebih dari 10 kg dalam 2
bulan terakhir. Keluhan tidak disertai demam, batuk, dan pusing. BAK pasien
normal warna kuning 5-6x per hari @ -1 gelas belimbing. Tidak ada keluhan
anyang-anyangan ataupun nyeri saat BAK.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan serupa
: (+) November 2014
b. Riwayat mondok
: (+) dengan keluhan serupa
c. Riwayat sakit lainnya
Diabetes
: disangkal
Hipertensi
: disangkal
Alergi
: disangkal
Jantung
: disangkal
Asma
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat penyakit serupa
: disangkal
b. Riwayat DM
: disangkal

c. Riwayat hipertensi
d.

Riwayat alergi

e.

Riwayat jantung

f.

Riwayat asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki usia 49 tahun bekerja sebagai sopir. Pasien
berobat dengan BPJS.
6. Riwayat Faktor Risiko
Riwayat pemakaian tatto

: disangkal

Riwayat narkoba/jarum suntik : disangkal

Riwayat Seks tidak aman

: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak sakit berat, gizi kesan kurang, compos mentis
E4V5M6
2. Vital sign

: Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

Frekuensi napas

: 18 x/menit

Suhu

: 36,6 0C

3. Mata

: Conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

4. Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

5. Mulut

: bibir kering dan pecah-pecah, sianosis (-), mukosa pucat

(+), gusi berdarah (-), stomatitis (+), oral thrust (+), papil
lidah atrofi (-)

6. Leher

: simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB

servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

7. Jantung

: Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis tidak kuat angkat, Ictus cordis
teraba di SIC V, 1 cm linea midclavicularis
sinistra

Perkusi

: Kesan batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: HR 96 kali/menit, reguler BJ I-II intensitas

normal, reguler, bising (-), gallop (-)

8. Paru

9. Abdomen

: Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor / sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-)

: Inspeksi

: dinding perut sejajar dari dinding dada

Auskultasi

: bising usus (+) intensitas normal

Perkusi

: timpani, pekak alih (+)

Palpasi

: supel, hepar teraba 10 cm BACP, nyeri

tekan (-), bruit (-)

10. Extremitas

: Atas
Bawah

11. Genital

: oedem (-/-), akral dingin (-/-)

: oedem (-/-), akral dingin (-/-)

: Tidak tampak adanya kelainan

ORAL STATUS
Extra oral :
Maxilla

: tak ada kelainan

Mandibula

: tak ada kelainan

Lips

: tampak kering

Intra Oral:
Palatum
Lingua
Upper gingiva
Lower gingiva
Left bucal
Right bucal
Oral hygiene

: tampak bercak warna putih

: tampak bercak warna putih, multipel
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: Sedang

Dental Formula
Permanen Teeth
M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19
M
R

M
15 16
18 17
M

Element
Sondation
Palpation
Percution

:: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Chlor etil
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 14 Desember 2014

Hb
Hct
AL
AT
AE
GDS
Albumin
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
SGOT
SGPT
Gamma GT
HBsAg
Anti - HCV
ASSESMENT

Nilai
9.8
28
17.7
239
3.14
56
1,4
37
0.6
127
4.2
100
54
57
75
Nonreactive
Nonreactive

satuan
g/dL
%
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
mg/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
u/l
u/l
u/l

1. Klinis B20 Stadium III dengan oral trush

2. Hepatomegali dd THP
THM
Malaria Laten
3. Leukositosis e/c dd Candidiasis Oral
Presumptif TB
4. Iskemik myocard anterior
5. Hipoalbumin
6. Hiponatremi
TERAPI
Bedrest tidak total
O2 3 lpm
Infus D 5% 20 tpm

Rujukan
13.5-17.5
33-45
4.5-11.0
150-450
4.50-5.90
60-140
3.5 5.2
<50
0.9-1.3
136-145
3.3-5.1
98-106
<35
<45
<55
Nonreactive
Nonreactive

 Injeksi Aminofluid 1 fl/24 jam

Injeksi Ceftriaxon 2g/24 jam
Injeksi Fluconazole 200g/24 jam
Kapsul garam 3x500 mg
Infus plasbumin 25% 100 cc
Clopidogrel 1x75 mg
Aspilet 1x80 mg
Nystatin drop 3x1 cc
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

10