Anda di halaman 1dari 24

NPSN

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk


Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Provinsi

: JAWA TENGAH

Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan

: GROBOGAN
: GEYER
: ASEMRUDUNG

Berada di Daerah Khusus ?

: 0 = Tidak

(sesuai PP 74/2008

Nama Sekolah/Madrasah

:
:
:
:

Status Sekolah/Madrasah

: 1= SD Negeri; 2= SD Inpres; 3= SD Swasta;

1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang


2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain
SD Negeri 1 Asemrudung

: 4= MI Negeri; 5= MI Swasta
NPSN

:
:

Alamat

: Desa Asemrudung

Nama Kepala Sekolah/Madrasah

: MARMIN, S.Pd.SD.

Nomor Hp/Telepon

: 085225123896

Nama Responden

: MARMIN, S.Pd.SD.

Nama Pewawancara

Tanggal Wawancara

Nama Pemeriksa

Tanggal Pemeriksa

tanggal

bulan

tanggal

bulan

tahun

tahun

NPSN

1.
2.

3.
4.

Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD.MI, serta bagaimana kondisinya ?
(lihat lampiran 1-A)
Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah
untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki ?
(lihat lampiran 1- B)
Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)
(Lihat Lampiran 2-A dan 2-B)
a. Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya ? 1= Punya; 0= Tidak
b. Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut?
Meja

Kursi

Jumlah Unit
Jml. Kapasitas Orang
c. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI?
5.

Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan supervisi
dan pembinaan?
J
F
M
A
M
J
J

Frekuaensi Kunjungan
Jml. Jam kunjungan terlama
6.

Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun?

NPSN
7.

Apakah SD/MI menerapkan kurikulum yang berlaku?


1= Ya; 0= Tidak
Jika jawabannya TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan :

8.

Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?

9.

Berapa jumlah buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?

10.

Barapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?

Jumlah Alat Peraga

Rusak/ T
Dipaka

Baik

11.

a.

Jumlah kerangka manusia

b.

Model tubuh manusia

c.

Bola dunia

d.

Contoh peraga optik

e.

Kit IPA untuk eksperimen dasar

f.

Poster/carta IPA

Apakah kelas SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan
Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/US) kepada :
UAS

UKK

a.

Orang tua peserta didik? 1= Ya; 0= Tidak

b.

Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya

rekapitulasinya)? 1= Ya; 0= Tidak


12.

Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
untuk tahun lalu? 1= Ya; 0= Tidak

13.

Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan Tahun lalu?


1= Ya; 0= Tidak

14.

Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah/Madrasah?


1= Ya; 0= Tidak

15.

Jika sudah, apakah Komite Sekolah/Madrasah berperan aktif dalam menyampaiakan:


a. Kebijakan SD/MI?
1= Ya; 0= Tidak
b.

Program kerja SD/MI?


1= Ya; 0= Tidak

c.

Anggaran SD/MI?
1= Ya; 0= Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat


Kepala Sekolah

Pemeriksa

MARMIN. S.Pd.SD.
NIP. 19660423 199003 1 008

WAKIR, S.Pd.,M.Pd
NIP.

35

minggu

2
1

Peraga
Rusak/ Tidak
Dipakai

UKK

UN/US

1
1
1

1
1
1

R, S.Pd.,M.Pd.

NPSN

Lampiran- 1A
Daftar Ruangan SD Negeri 1 Asemrudung, Kondisi, dan Perlengkapannya
Jumlah Meja
No

Nama Ruang

Kondisi

Jumlah Meja

Unit

Kapasitas
Orang

Unit

Kapasitas
Orang

Keterangan :
1. Diisi dengan 1= Baik; 2= Rusak Ringan; 3= Rusak Sedang; 4= Rusak Berat
2. Disi dengan 1= Ada; 0= Tidak

ah Meja
Kapasitas
Orang

Papan Tulis

NPSN 2

Lampiran- 1B
Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib

No
1

Nama Ruang
2

Nama
Rombel
3

Kelas

Jumlah Siswa
L

P
6

Jumlah Jam
Pembelajaran
7

Jumlah
BIN

MAT

Jumlah Teks Wajib


MAT

IPA

IPS

PKn

10

11

12

Lampiran- 2A
Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

No

Nama Guru

L/P

NIP

MARMIN,S.Pd.SD.

19660423 1199003 1 008

ST.WARIYO,BS, A.Ma.Pd.

19580810 197911 1 003

HARYONO, S.Pd.SD.

19641120 199401 1 001

H. T. HARJANI,S.Pd.SD.

19710531 199903 2 008

PRIYADI,S.Pd.SD.

WIDODO,S.Pd.SD.

SILVI AULIA RENITASARI, S.Pd.

AGUS SUGENG, S.Pd.I.


TOTOK PRASMONO,S.Pd.
ROMLAN,S.Pd.I.
PRAYOGO
RUSMINI,S.Pd.
PUJI PURWANTI

19781002 201409 1 002

Status
Kepegawa
ian

Pendd
Terakhir

Penugasan

Mata
Pelajaran
yang
Diampu

Status
Sertifikasi

Sudah
Sudah
Sudah
Sudah
Belum

Mata
Pelajaran
Sertifikasi

Lampiran- 2B

Jam Kerja dan Kinerja Guru

No

Nama Guru

Rata-rata
Jam Kerja
Mingguan
Guru Tetap

Memiliki
Silabus 2

Memiliki
RPP 2

MARMIN,S.Pd.SD.

ST.WARIYO,BS, A.Ma.Pd.

HARYONO, S.Pd.SD.

H. T. HARJANI,S.Pd.SD.

PRIYADI,S.Pd.SD.

WIDODO,S.Pd.SD.

SILVI AULIA RENITASARI, S.Pd.

AGUS SUGENG, S.Pd.I.

TOTOK PRASMONO,S.Pd.

10

ROMLAN,S.Pd.I.

11

PRAYOGO

12

RUSMINI,S.Pd.

13

PUJI PURWANTI

14
15
16
17
18
19
20

RPP Sesuai
Menerapka
dengan
n RPP 2
2
Silabus

Mendapat
Mengembangkan
Melaporkan Supervisi Kelas
dan Menerapkan
Hasil
dan Umpan
Program Penilaian
2
Evaluasi
Balik 2
2
kali/Smtr 2