Anda di halaman 1dari 12

PORTOFOLIO

KASUS PREEKLAMPSIA BERAT


(PEB)

OLEH :
dr. Suci Handayani Asri

DOKTER PENDAMPING INTERNSIP:


dr. Sidrati Amir
dr. Afdilla Hamni

RSUD KOTA SAWAHLUNTO


2015
1

LAPORAN KASUS
No. ID dan Nama Peserta

: dr. Suci Handayani Asri

No. ID dan Nama Wahana

: RSUD Kota Sawahlunto

Topik

: Kasus Preeklampsia Berat

Tanggal (Kasus)

: 20 Mei 2015

Tanggal Presentasi

: 1 September 2015

Pendamping

: dr. Sidrati Amir / dr. Afdilla Hamni

Tempat Presentasi

: Ruang Komite Medik RSUD Kota Sawahlunto

Obyektif Presentasi

: Keilmuan
Diagnostik
Keterampilan
Manajemen
Dewasa

Deskripsi

: Seorang pasien hamil usia 26 tahun datang diantar keluarga


dengan keluhan keluar air-air sejak 1 1/2 jam sebelum
masuk RS.

Tujuan

: Dapat

mendiagnosis

Pre

Eklampsia

Berat

(PEB),

memberikan terapi dan mengetahui komplikasinya.


Bahasan Masalah

: Kasus

Cara Membahas

: Presentasi dan Diskusi

Data Pasien

: Nama

: Mega Fanduwinata

Umur

: 26 tahun

No. Registrasi

: 69.92.00

Alamat

: Lubang Panjang

Status Pembayaran

: JPKM

Tempat

: IGD RSUD Sawahlunto

Data Utama untuk Bahan Diskusi


Gambaran Klinis
Seorang pasien hamil usia 26 tahun datang ke IGD RSUD Sawahlunto pada pukul
20.00 WIB diantar keluarga dengan keluhan keluar air-air sejak 1 1/2 jam sebelum
masuk RS.
Anamnesis (Alloanamnesis)
1. Keluhan Utama:
Keluar air-air sejak 1 jam sebelum masuk RS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengaku air-air yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau.

Saat ini os hamil anak pertama.

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari hilang timbul disangkal os.

Keluar lendir (+) tidak disertai darah dari kemaluan sejak 1 jam sebelum
masuk RS.

HPHT tidak ingat. TP sulit ditentukan.

Nyeri kepala dan pusing-pusing disangkal.

Mual (-), muntah (-)

Penglihatan kabur (-), nyeri ulu hati (-)

Demam (-)

BAB dan BAK biasa.

3. Riwayat Pengobatan

Os kontrol ke bidan dan pernah memeriksakan diri ke dokter spesialis kebidanan dan
kandungan. Saat diUSG didapati os hamil anak kembar.
4. Riwayat Penyakit Dahulu

Ada keluhan mual dan muntah pada umur kehamilan muda.

Tidak ada keluhan perdarahan pada umur kehamilan muda dan tua.

Tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini sebelumnya.


6. Riwayat Kebiasaan, Sosial, dan Pekerjaan :
Tidak diketahui
7. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis cooperatif, GCS:15

Tanda vital: TD:80/130mmHg, Nadi:80x/i, Nafas :20x/i, T:37,3oC


Kepala

Mata

: Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

THT

: dalam batas normal

Leher

: JVP5-2 cmH2O

Thorax

:
Jantung

: Inspeksi
Palpasi

:Iktus kordis tidak terlihat


:Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavikula sinistra

Perkusi

: Batas jantung relatif:


Atas : ICS III
Kanan : Linea Sternalis Dextra
Kiri : 1 cm medial LMCS

Auskultasi :Irama ireguler, bising tidak


terdengar
Paru

: Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Tidak dilakukan

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi : SP : Vesikular
ST : Rh-/Abdomen

: Lihat status obstetrikus.

Wh -/-

Ekstremitas

: Akral hangat, perfusi baik, edema pretibial (+/+)

Status Obstetrikus:
Inspeksi

: Simetris, membesar sesuai dengan kehamilan, striae


gravidarum (+), scar / bekas operasi (-)
: Leopold I : TFU 42 cm, teraba satu bagian besar, bulat,
lunak, tidak melenting.
Leopold II : Kanan dan kiri: teraba bagian-bagian keras
seperti papan.

Palpasi

His
Auskultasi

Leopold III: Teraba satu bagian besar, bulat, keras dan


melenting
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
:: DJJ1 129x/menit, DJJ2 140x/menit

Pemeriksaan Dalam
:
Inspeksi
: v/u tenang.
Inspekulo
: tidak dilakukan
Vaginal Toucher
:
Pembukaan 4cm , Ketuban(-), Kepala Hodge I.
8.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: Darah

Hb

: 8,4 gr/dl

Leukosit

: 9.300 / mm3

Hematokrit

: 27 %

Trombosit

: 144.000 / mm3

KGD ad R

: 120

Urinalisa Warna

9.

Diagnosis

: Kuning

Ph

:7

BJ

: 1.010

Albumin

: ++++

Reduksi

:-

Bilirubin

:-

Urobilin

:N

Urin bakar

: Protein ++++

: Preeklampsia Berat (PEB) padaG1P0A0H0 + Gravid


Aterm 40-41 minggu+Gemeli+Inpartu Kala I fase aktif

10. Tatalaksana Awal

IVFD RL drip MgSO4 8mg guyur 250 cc maintenance 28 tetes/menit


Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Kateter urine
Kirim ke ruangan
Follow up di ruangan
21 Mei 2015
Subjective
Objective

Keluar air-air (+) sedikit


Kontraksi (+), HIS (-)
TD
: 130/90 mmHg
Nadi : 80x/i
Nafas : 20x/i
: 36,5oC

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.


Cor : Irama iregular, bising (-)
Pulmo : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wh-/-, rh-/Abdomen : Simetris membesar
DJJ 1 125x/menit, DJJ 128 x/menit
Assessment

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik


Preeklampsia Berat (PEB) padaG1P0A0H0 + Gravid

Plan

Aterm 40-41 minggu+Gemeli+Inpartu Kala I fase aktif


Rencana SC
Inj. Pycin 1amp.
Pasien dibawa ke OK
Instruksi post op:

22 Mei 2015
Subjective

Gastrul 2 tab

IVFD RL drip MgSO4

O2 10L/menit

Perdarahan biasa
ASI tidak lancar
6

Objective

TD

Nyeri (+) pada bagian bekas operasi


: 130/70 mmHg

Nadi : 100x/i
Nafas : 24x/i
: 37,7oC

Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.


Cor : Irama iregular, bising (-)
Pulmo : Suara pernapasan : vesicular
Suara tambahan : wh-/-, rh-/Abdomen : BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik
Laboratorium:
Assessmet
Plan

23 Mei 2015
Subjective

Objective

Hb : 6,5
P1A0H2 + Post SC h.1 a/i PEB
IVFD NaCl 28 tetes/menit

Inj.Pycin 2x500mg

Transfusi WB 4 kolf

As.Mefenamat 3x1

Laktafit 3x1

Benovit C 3x1

Perdarahan biasa
ASI tidak lancar
Nyeri (+) pada bagian bekas operasi
TD
: 150/70 mmHg
Nadi : 86x/i
Nafas : 20x/i
T

: 37,3oC

Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.


Cor : Irama iregular, bising (-)
Pulmo : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wh-/-, rh-/Abdomen : BU(+)N
Assessment
Plan

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik


P1A0H2 + Post SC h.2 a/i PEB
IVFD NaCl 28 tetes/menit
7

24 Mei 2015
Subjective

Objective

Lanjut transfusi WB 3 kolf

As.Mefenamat 3x1

Laktafit 3x1

Benovit C 3x1

Perdarahan biasa
ASI tidak lancar
Nyeri (+) pada bagian bekas operasi
TD
: 210/120 mmHg
Nadi : 80x/i
Nafas : 20x/i
: 38,6oC

Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.


Cor : Irama iregular, bising (-)
Pulmo : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wh-/-, rh-/Abdomen : BU(+)N
Assessment
Plan

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik


P1A0H2 + Post SC h.3 a/i PEB
IVFD RL 28 tetes/menit

25 Mei 2015
Subjective

Objective

TD

Lanjut transfusi WB 1 kolf

As.Mefenamat 3x1

Laktafit 3x1

Benovit C 3x1

Metildopa 3x1

Nifedipin 3x5mg

PCT 3x500mg

Perdarahan biasa
ASI tidak lancar
Nyeri (+) pada bagian bekas operasi
Sesak nafas (+)
: 140/90 mmHg

Nadi : 88x/i
Nafas : 32x/i
T

: 39,5oC

Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.


8

Cor : Irama iregular, bising (-)


Pulmo : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wh-/-, rh-/Abdomen : BU(+)N
Assessment
Plan

26 Mei 2015
Subjective

Objective

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik


P1A0H2 + Post SC h.4 a/i PEB
IVFD RL drip Novalgin 2 amp. 20 tetes/menit

As.Mefenamat 3x1

Laktafit 3x1

Benovit C 3x1

O2 4L/menit

Metildopa 3x1

Nifedipin 3x5mg

Bactecyn 2x1

Balance cairan/ 8 jam

Cek ulang Hb

Perdarahan biasa
ASI tidak lancar
Nyeri (+) pada bagian bekas operasi
TD
: 120/70 mmHg
Nadi : 80x/i
Nafas : 20x/i
: 36,6oC

Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.


Cor : Irama iregular, bising (-)
Pulmo : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wh-/-, rh-/Abdomen : BU(+)N
Assessment
Plan

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik


P1A0H2 + Post SC h.5 a/i PEB
IVFD RL 20 tetes/menit

Lanjut transfusi WB 1 kolf

As.Mefenamat 3x1

Laktafit 3x1
9

27 Mei 2015
Subjective

Objective

Assessment
Plan

Benovit C 3x1

Bactecyn 2x1

Metildopa 3x1

Nifedipin 3x5mg

Perdarahan biasa
ASI mulai lancar
Nyeri (+) pada bagian bekas operasi
TD
: 120/70 mmHg
Nadi : 68x/i
Nafas : 20x/i
T
: 36,6oC
Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.
Cor : Irama iregular, bising (-)
Pulmo : Suara pernapasan : vesikular
Suara tambahan : wh-/-, rh-/Abdomen : BU(+)N
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik
P1A0H2 + Post SC h.6 a/i PEB
Aff infuse

As.Mefenamat 3x1

Bactecyn 2x1

Metildopa 3x1

Pasien boleh pulang.


Daftar Pustaka :
a. Cuningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ. Williams Obstetrics.
23rd edition. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2003.
b. Buku Ajar Ilmu Kebidanan dan Kandungan FKUI.
Hasil Pembelajaran :
1. Menegakkan diagnosis Preeklampsia Berat
2. Mengetahui patofisiologi Preeklampsia Berat
3. Melalukan manajemen Preeklampsia Berat
4. Mengetahui pengaruh Preeklampsia Berat pada kehamilan
5. Mampu melakukan persiapan persalinan pada Preeklampsia Berat
6. Mengetahui komplikasi Preeklampsia Berat

10

7. Mampu melakukan komunikasi dan memberikan informasi mengenai Preeklampsia


Berat
Subjektif:
Seorang pasien hamil usia 26 tahun datang ke IGD RSUD Sawahlunto pada pukul 20.00 WIB
diantar keluarga dengan keluhan keluar air-air sejak 1 1/2 jam sebelum masuk RS.
Objektif:
Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pasien G1 kehamilan 40-41 minggu dengan tidak terdapat riwayat
hipertensi sebelumnya datang dengan keluar air-air, adanya keluar lendir tanpa darah. Dari
pemeriksaan fisik didapati TD 180/130 mmHg dan adanya edema pretibial, pada pemeriksaan
abdomen dijumpai simetris membesar sesuai usia kehamilan, TFU 42cm, terdapat 2 DJJ,
dimana DJJ 1 129x/menit, DJJ 2 140x/menit dan bagian terbawah janin sudah masuk PAP.
Setelah dilakukan urinalisa, didapati proteinuria ++++. Data ini menunjukkan terjadinya PEB
pada pasien.
Assessment:
Pre-eklampsia berat merupakan keadaan dimana terdapat tekanan darah tinggi > 160/100
mmHg pada saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu diikuti dengan terdapatnya proteinuria
++ pada urinalisis. Pada pasien ini, tidak terdapat riwayat hipertensi sebelumnya, dan pada
saat kehamilan TD pasien mencapai 180/130 mmHg dengan proteinuria ++++. Melalui
berbagai studi, terdapat beberapa teori mengenai patofisiologi terjadinya PEB. Teori yang
diakui dan diterima para ahli sekarang ini ialah posisi implantasi plasenta yang kurang tepat
dan adekuat sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan sirkulasi uteroplasenta, yang pada
akhirnya mengakibatkan terjadinya gangguan sirkulasi sistemik berupa tekanan darah tinggi.
Ditenggarai terdapat pula peran dari sitokin-sitokin pro-inflamasi yang mengakibatkan hal
ini dapat terjadi. Dengan adanya gangguan sirkulasi uteroplasenta ini, maka janin pun dapat
mengalami keadaan hipoksia yang sangat berbahaya. Sehingga diperlukan pemantauan ketat
terhadap tanda-tanda vital ibu dan janin. Pre-eklampsia berat ini dapat berubah menjadi
keadaan eklampsia yang sangat berbahaya bagi ibu dan janin. Sehingga diperlukan
penatalaksanaan yang tepat meliputi pemberian MgSO4, pengontrolan tekanan darah dengan
nifedipine. Selain itu, dapat pula diberikan vitamin c sebagai anti-oksidan yang dapat
membantu mengurangi proses oksidasi yang terjadi selama PEB. Selanjutnya, perlu
11

direncanakan pula mengenai persiapan proses kelahiran pada keadaan PEB ini. Bila denyut
jantung janin dan ibu dalam keadaan baik, maka proses persalinan diusahakan tetap secara
normal. Namun, apabila terdapat keadaan gawat janin maupun terjadi perburukan pada
kondisi ibu, maka diperlukan terminasi segera melalui section caesarea. Selama perawatan,
pasien harus mendapatkan nutrisi dengan gizi seimbang dan rendah garam untuk mencapai
tekanan darah yang optimal.
Plan :
Diagnosis : Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan
diagnosis

Preeklampsia

Berat

(PEB)

padaG1P0A0H0

Gravid

Aterm

40-41

minggu+Gemeli+Inpartu Kala I fase aktif


Pengobatan : Diperlukan pemberian drip MgSO4 dalam RL untuk mencegah terjadinya
eklampsia. Pasien diobservasi ketat dan direncanakan sectio caesaria secepatnya. Diberikan
juga antibiotic sebagai profilaksis infeksi pada pasien.
Pendidikan : Perlu diberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya
kontrol kehamilan secara teratur dan mendapatkan nutrisi dengan gizi seimbang serta rendah
garam. Perlu juga diberitahukan mengenai prognosis dan tindakan yang perlu dilakukan
sewaktu-waktu bila terjadi komplikasi dari PEB seperti gawat janin yang membutuhkan
terminasi segera berupa sectio caesarea.

Konsultasi : Setelah keadaan pasien stabil diperlukan konsultasi dengan spesialis kebidanan
dan kandungan.

12