Anda di halaman 1dari 25

TUGAS ILUSTRASI KASUS FARMASI

DIABETES MELLITUS TIPE 2

Oleh:
Destia Windi Damayanti
G99121013

KEPANITERAAN KLINIK ILMU FARMASI KEDOKTERAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2013
1

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. R

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jebres, Surakarta

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

B. DATA DASAR
Keluhan Utama: kesemutan di kedua kaki
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan pasien kontrol poli penyakit dalam RSDM, pasien mengeluh
masih sering kesemutan di kedua kakinya, sering buang air kecil pada malam hari, sering
kali merasa haus dan lapar. Satu bulan yang lalu pasien sudah periksa ke poli penyakit
dalam RSDM dengan keluhan yang sama ditambah sering merasa lemas, GDS 315 dan
menggangu aktivitas pasien yang sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Kemudian
pasien diberi obat metformin namun keluhan tidak terlalu signifikan berkurangnya.
Sekarang pasien kontrol ke poliklinik penyakit dalam dan dirasakan keluhan tidak perlu
signifikan berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat mondok

: disangkal

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga


Riwayat DM

: (+) ibu pasien

Riwayat hipertensi

: disangkal
2

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat Gizi
Pasien sehari makan tiga kali, dengan nasi satu piring penuh dengan lauk pauk tempe,
tahu, sayur, kadang-kadang dengan ikan, telur, daging, atau ayam. Pasien jarang makan
buah-buahan.
II. ANAMNESIS SISTEM dan PEMERIKSAAN FISIK
Keluhan utama : kesemutan di kedua kaki
a.

Kulit

: dalam batas normal

b.

Kepala

: dalam batas normal

c.

Mata

: dalam batas normal

d.

Hidung

: dalam batas normal

e.

Telinga

: dalam batas normal

f.

Mulut

: dalam batas normal

g.

Tenggorokan

: dalam batas normal

h.

Sistem respirasi

: dalam batas normal

i.

Sistem kardiovaskuler

: dalam batas normal

j.

Sistem gastrointestinal : mudah haus, mudah lapar

k.

Sistem musculoskeletal

: lemas

l.

Sistem genitourinaria

: sering buang air kecil pada malam hari

m.

Ekstremitas atas dan bawah

: kesemutan

n.
o.
p.

Status neurologis
: dalam batas normal
Status gizi
: BB=63 kg, TB=170 cm BMI=21,8 kg/ m2 (normoweight)
Tanda Vital
:TD :120/80 mmHg
Nadi : 90x/mnt
RR :20x/mnt
Suhu :36,6C

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Laboratorium
3

Pemeriksaan
Hb
Hct
AL
AT
AE
GDS
GDP
HbA1c
Kolestrol total
Trigliserid
SGOT
SGPT
HDL
LDL
Ureum
Creatinin
As urat
Na
K
Cl

IV.

29/05/12

Satuan

Rujukan

13
39
12,4
229
4,40
295
196
8
180
129
38
41
30
53
47
1,0
4,4
136
4,4
104

g/dl
%
103 / L
103 / L
106/ L
mg/dl
Mg/dL
%
Mg/dl
U/L
U/L
U/L
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

12-15,6
33-45
4,5-14,5
150-450
4,10-5,10
80-110
70-110
<7%
50-200
50-150
0,0-38
0,0-41
49-74
0-130
10-50
0,6-1,1
3,4-7
136-146
3,5-5,1
98-106

RESUME
Pasien merupakan pasien kontrol poli penyakit dalam RSDM, pasien mengeluh
masih sering kesemutan di kedua kakinya, sering buang air kecil pada malam hari,
sering kali merasa haus dan lapar. Satu bulan yang lalu pasien sudah periksa ke poli
penyakit dalam RSDM dengan keluhan yang sama ditambah sering merasa lemas,
GDS 315 dan menggangu aktivitas pasien yang sudah dirasakan sejak 3 bulan yang
lalu. Kemudian pasien diberi obat metformin namun keluhan tidak terlalu signifikan
berkurangnya. Sekarang pasien kontrol ke poliklinik penyakit dalam dan dirasakan
keluhan tidak perlu signifikan berkurang. Riwayat DM (+) pada ibu.
Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80, nadi 90x/mnt, RR 20x/mnt,
suhu 36,6C, BMI 21,8 kg/m2 (normoweight). Laboratorium didapatkan Hb= 13 g/dl,
Hct= 39%, Trombosit = 229, Eritrosit= 4,40 106/ L, Leukosit: 12,4 x103 / L, GDS=
295 mg/dl, GDP= 196 mg/dL, HbA1c = 8%.
4

V.

DIAGNOSIS
Diabetes melitus tipe II tidak terkontrol obat

VI.

Tujuan Pengobatan
Tujuan umum : Meningkatkan kualitas hidup
Tujuan jangka pendek : menghilagkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa
nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah.
Tujuan jangka panjang : mencegah dan menghambat progresivitas penyulit
mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati.
Tujuan akhir : turunnya morbiditas dan mortalitas DM

VII. TERAPI
1.

2.

Edukasi : Edukasi tersebut meliputi pemahaman tentang:

Penyakit DM

Makna dan perlunya pengendalian serta pemantauan DM

Penyulit DM

Intervensi non farmakologis dan farmakologis

Hipoglikemia

Masalah khusus yang dihadapi

Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan


Terapi gizi medis

Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hamper sama dengan anjuran
makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan
kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu.
Kebutuhan kalori wanita 25 kal/kgbb : 25 x 63 = 1575 kal
Usia decade 40-59 tahun dikurangi 5 % :
5% x 1575 = 78,75 kal
Aktifitas sedang +20% :
20% x 1575 = 315 kal
5

Kebutuhan kalori pasien : 1575 - 78,75 + 315 = 1811,25 kal


Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut diatas dibagi dalam 3
porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), malam (25%), serta 2-3 porsi
makanan ringan 10-15% diantaranya. Karbohidrat dianjurkan sebesar 45-65% total
asupan energy, lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori, protein dianjurkan
sekitar 10-20% total asupan energy.
3.

Latihan jasmani
Latihan jasmani akan meningkatkan aliran darah, menyebabkan kapiler banyak
terbuka, sehingga reseptor insulin banyak tersedia. Olahraga teratur yaitu 3-4 kali
dalam seminggu, selama kurang lebih 30-45 menit. Diantaranya jalan kaki,
bersepeda, jogging, ataupun renang

4.

Terapi farmakologis
Golongan biguanid dalam hal ini metformin. Metformin dapat menurunkan
produksi glukosa di hepar, meningkatkan sensitifitas jaringan otot dan adipose
terhadap insulin. Dalam penggunaan metformin diharapakan dapat terjadi penurunan
resistensi insulin. Efek dari pemberian metformin yakni mual, muntah dan diare.
Dosis sediaan metformin 500mg dan 850mg. Dosis maksimal per hari 3g/hari.
Golongan sulfonil urea dengan mekanisme kerja yaitu merangsang sel
langerhans pankreas, hal ini efektif jika sel langerhans pankreas masih baik.
Absorbsi senyawa sulfonil urea melalui usus cukup baik. Efek samping yaitu
hipoglikemik, gangguan cerna dan saraf pusat. Dosis sediaan 2,5-5mg.
Pada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi. Kombinasi yang umum
digunakan adalah golongan sulfonilurea dengan biguanid. Kombonasi dual golongan
ini bekerja sinergistik, dapat digunakan pada DM tipe 2 yang tidak terkendali.
Peresepan
Pasien diedukasi, melaksanakan diet, dan latihan jasmani, kemudian dievaluasi selama
4-8 jam. Jika ketiga terapi diatas tidak mampu memenuhi tujuan terapi maka diberikan
intervensi farmakologis.
R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XIV
1 dd tab 1 a.c
R/ Metfomin tab mg 500 No. XLII
3 dd tab 1 d.c
6

Pro : Ny.R (50 tahun)

TINJAUAN PUSTAKA
DIABETES MELLITUS
A. Definisi
Merupakan suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh
karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik
absolut maupun relatif.
B. Klinis
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penderita diabetes. Kecurigaan adanya DM
perlu dipikirkan bila terdapat:
1.

Keluhan klasik : poliuria, polidipsia, polifagi, dan penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya.

2.

Keluhan lain : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi
pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.

C. Klasifikasi
Klasifikasi etiologis DM menurut Assosiasi Diabetes Amerika / American Diabetes
Association (ADA) tahun 2005 adalah sebagai berikut :
1. Diabetes Melitus Tipe 1
(destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)
a. Melalui proses imunologik
b. Idiopatik
2. Diabetes Melitus Tipe 2
(bervariasi mulai dari yang predominan retensi insulin disertai defisiensi insulin relatif
sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama retensi insulin)
3. Diabetes Melitus Tipe Lain
a. Defek genetik fungsi sel beta :
- Kromosom 12, HNF-1 (dahulu MODY 3)
- Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)
- Kromosom 20, HNF-4 (dahulu MODY 1)
- Kromosom 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1, dahulu MODY 4)
- Kromosom 17, HNF-1 (dahulu MODY 5)
- Kromosom 2, neuro D1 (dahulu MODY 6)
- DNA Mitokondria, lainnya
b. Defek genetik kerja insulin : resistensi insulin tipe A, leprechaunism, sindrom Rabson
Mendenhall, diabetes lipoatrofik, dan lainnya.
c. Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis, trauma/pankreatektomi, neoplasma, fibrosis
kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya.
d. Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme
stomatostatinoma, aldosteronoma, lainnya.
e. Karena obat/ zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon
tiroid, diazoxid, agonis beta adrenergik, tiazid, dilantin, interferon alfa, lainnya.
f. Infeksi : rubella congenital, CMV, lainnya
g. Imunologi (jarang) : sindrom Stiff-man, antibodi anti reseptor insulin, lainnya.
8

h. Sindroma genetik lain : sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom
Wolframs, ataksia Friedreics, Chorea Huntington, sindrom Laurence-Moon-Biedl,
distrofi miotonik, porfiria, sindrom Prader Willi, lainnya
4.

Diabetes Kehamilan

D. Diagnosis
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara :
1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu (GDS) 200
mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM
2. Dengan TTGO.
3. Dengan pemeriksaan glukosa darah puasa yang lebih mudah dilakukan, dan diterima
oleh pasien.
E. Komplikasi DM
Komplikasi DM dapat dibagi menjadi :
1.

Komplikasi akut :
a. Ketoasidosis diabetik (KAD)
b. Hiperosmolar non ketotik (HONK)
c. Hipoglikemia

2.

Komplikasi kronis :

a. Makroangiopati yang melibatkan :

Pembuluh darah jantung

Pembuluh darah tepi


Penyakit arteri perifer sering terjadi pada diabetesi, biasanya terjadi dengan gejala
tipikal intermittent claudiacatio, meskipun sering tanpa gejala. Terkadang ulkus
iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama kali muncul.

Pembuluh darah otak

b. Mikroangiopati :

Retinopati diabetik

Nefropati diabetik

c. Neuropati

Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya
sensasi distal. Adanya neuropati berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan
amputasi

Gejala lain yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan
lebih terasa nyeri di malam hari.

Semua diabetesi yang disertai neuropati perifer harus diberikan edukasi


perawatan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.

d. Gabungan
Kardiopati : penyakit jantung koroner, kardiomiopati
e. Rentan infeksi
f. Kaki diabetik
g. Disfungsi ereksi

DIABETES MELLITUS TIPE II


A.

Pengertian
Diabetes Mellitus tipe-2 (DM tipe-2) adalah suatu kelompok kelainan metabolisme
yang ditandai oleh hiperglikemia kronis sebagai akibat adanya defek sekresi insulin, kinerja
insulin, atau kombinasi keduanya. Hiperglikemia kronis pada DM tipe II dihubungkan
dengan terjadinya kerusakan jangka panjang, disfungsi, kegagalan berbagai organ tubuh,
terutama pada mata, ginjal, syaraf, jantung, dan pembuluh darah.

B.

Diagnosis DM
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada diabetesi. Kecurigaan adanya DM perlu
dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti :

Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan
yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi
pada pria serta pruritus vulva pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui cara, yaitu :

10

1.

Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan GDS 200 mg/dl atau GDP
126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Puasa diartikan pasien tidak
mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.

2.

Dengan TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) : Kadar glukosa darah 2 jam pada
TTGO 200 mg/dl (11,1 mmol/L), TTGO dilakukan dengan standar WHO,
menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan
dalam air. Tetapi meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik
disbanding dengan pemeriksaan glukosa darah puasa, namun memiliki keterbatasan
karena sulit dilakukan berulang ulang, dan dalam praktek sangat jarang dilakukan.

C.

Faktor Resiko DM
Adapun faktor resiko DM antara lain :
1.

Usia 45 tahun

2.

BMI > 23 kg/m2

3.

Hipertensi ( 140 / 90 mmHg)

4.

Riwayat DM dalam garis keturunan (genetik)

5.

Riwayat abortus berulang

D.

Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup pasien diabetis,
yaitu :
1. Jangka pendek :
Hilangnya keluhan dan tanda DM
Mempertahankan rasa nyaman
Tercapainya target pengendalian glukosa
2. Jangka panjang :
Tercegah

dan

terhambatnya

progresivitas

penyulit

seperti

mikroangiopati,

makroangiopati, dan neuropati.


Tujuan akhir penatalaksanaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas dini DM
Untuk tujuan tersebut dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat
badan, dan profil lipid melalui pengelolaan pasien secara holistik dengan mengajarkan
perawatan mandiri dan perubahan perilaku. Pilar penatalaksanaan DM :
1.

Edukasi
11

Keberhasilan pengelolaan diabetes mandiri membutuhkan partisipasi aktif pasien,


keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan harus mendampingi pasien dalam menuju
perubahan perilaku. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan
edukasi yang komprehensif dan motivasi. Edukasi tersebut meliputi pemahaman tentang:

Penyakit DM

Makna dan perlunya pengendalian serta pemantauan DM

Penyulit DM

Intervensi non farmakologis dan farmakologis

Hipoglikemia

Masalah khusus yang dihadapi

Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan


Edukasi secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah

merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan perilaku hampir sama
dengan proses edukasi yang memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
2.

Terapi gizi medis


Merawat penyakit diabetes dengan berdiet berarti mengikuti suatu pola makan yang
sehat dibandingkan diet yang sulit atau yang bersifat membatasi. Cara ini berlaku bagi
setiap penderita diabetes tanpa memperhatikan jenis yang dimiliki, dan untuk sebagian
penderita diabetes tipe II cukup dengan mengontrolnya. Namun, pada penderita
diabetes tipe I, perlu mempelajari keseimbangan makanan dengan suntikan insulin agar
bisa tercapai kontrol terbaik pada tingkat gula darah.
Diet ini menekankan perlunya mencapai atau mempertahankan berat badan ideal
dan menekankan prinsip-prinsip dasar makanan sehat, dalam hal ini bermakna makanan
yang memiliki perpaduan yang baik serta mengurangi makanan yang buruk bagi
kesehatan.
Kontribusi makanan yang diperlukan dalam makanan penderita diabetes adalah :
Dua per lima bagian makanan sebaiknya mencakup makanan yang mengandung zat
tepung, lebih disukai dari varietas berserat tinggi.

12

Dua per lima bagian makanan sebaiknya mencakup sayuran/salad maupun buahbuahan.
Seperlima sisanya sebaiknya mencakup makanan yang mengandung protein, seperti
daging, ikan, telur, kacang-kacangan, atau keju.
Lebih dari separuh kasus pasien diabetes tidak dapat mengikuti pola diet mereka.
Alasannya banyak sekali, tetapi angka kegagalan ini dapat dikurangi dengan
menghindari kerumitan yang tidak perlu dan memberikan penjelasan mengenai prinsipprinsip diet kepada setip pasien.
Komposisi diet yang dianjurkan untuk penderita DM berulang kali mengalami
perubahan. Mula-mula mengacu pada diet DM di negara barat dengan komposisi
karbohidrat rendah, sekitar 40-50% dari total energi (diet A). Namun, saat ini
dianjurkan persentase karbohidrat lebih tinggi sampai 60-70% dari total kebutuhan
energi atau disebut juga diet B. Disamping anjuran mengenai karbohidrat, protein dan
lemak, dianjurkan pula pemakaian karbohidrat kompleks yang mengandung banyak
serat dan rendah kolesterol. Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan
komposisi:

Karbohidrat

60-70%

Protein

10-15%

Lemak

20-25%

Makanan dengan komposisi karbohidrat sampai 70-75% masih memberikan hasil


yang baik. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari. Diusahakan lemak
berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA, Mono Unsaturated Fatty Acid),
dan membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah
kandungan serat sekitar 25 g/hari, diutamakan serat larut. Pasien diabetes dengan
hipertensi perlu mengurangi konsumsi garam. Pemanis buatan dapat dipakai
secukupnya. Pemanis buatan yang tak bergizi yang aman dan dapat diterima untuk
digunakan pada pasien DM termasuk yang sedang hamil adalah : sakarin, aspartam,
acesulfame potassium dan sucralose.
Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, ada tidaknya
stres akut dan kegiatan jasmani. Untuk penentuan status gizi, dapat dipakai Body Mass

13

Indeks (BMI) dan rumus Broca. BMI dihitung dengan rumus BMI = BB(kg)/TB(m 2).
Klasifikasi BMI:

BB kurang

<18,5

BB normal

18,5-22,9

BB lebih

>23,0

Dengan risiko

23,0-24,9

Obes I

25,0-29,9

Obes II

>30

Untuk menghitung kebutuhan kalori dapat dipaai rumus Broca, yaitu: Berat Badan
Idaman (BBI) = (TB 100)-10%.
3.

Latihan jasmani
Latihan jasmani akan meningkatkan aliran darah, menyebabkan kapiler banyak terbuka,
sehingga reseptor insulin banyak tersedia. Olahraga

teratur yaitu 3-4 kali dalam

seminggu, selama kurang lebih 30-45 menit. Diantaranya jalan kaki, bersepeda, jogging,
ataupun renang.
Manfaatnya:
-

4.

Memperbaiki kepekaan terhadap insulin


Menurunkan kadar gula darah
Menurunkan berat badan
Menurunkan kadar kolesterol jelek
Meningkatkan kadar kolesterol baik
Memperbaiki elastisitas jaringan tubuh
Meningkatkan kebugaran tubuh

Intervensi farmakologis
Intervesi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan
TGM dan latihan jasmani.
1. Obat Hipoglikemik Oral ( OHO )
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan
(Sudoyo Aru, 2006) :
A. Pemicu sekresi insulin (insuline secretagogue): sulfonilurea dan glinid
B. Penambah sensitifitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion

14

C. Penghambat glukoneogenesis : metformin


D. Pengambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase
A. Golongan Insulin Secretagogues
Insulin secretagogues mempunyai efek hipoglikemik dengan cara stimulasi
sekresi insulin oleh sel beta pankreas.
1) SULFONILUREA
Digunakan untuk pengobatan Diabetes Melitus (DM) tipe 2 sejak tahun 1950an. Obat ini digunakan sebagai terapi farmakologis pada awal pengobatan diabetes
dimulai, terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudah terjadi gangguan pada
sekresi insulin. Sulfonilurea sering digunakan sebagai terapi kombinasi karena
kemampuannya untuk meningkatkan atau mempertahankan sekresi insulin.
Mekanisme kerja efek hipoglikemia sulfonilurea adalah dengan merangsang
channel K yang tergantung pada ATP dari sel beta pankreas. Bila sulfonilurea terikat
pada reseptor (SUR) pada channel tersebut maka akan terjadi penutupan. Keadaan ini
menyebabkan penurunan permeabilitas K pada membran dan membuka channel Ca
tergantung voltase, dan menyebabkan peningkatan Ca intrasel. Ion Ca akan terikat
pada Calmodilun dan menyebabkan eksositosis granul yang mengandung insulin.
Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta pankreas untuk
melepaskan insulin yang tersimpan. Oleh karena itu hanya bermanfaat untuk pasien
yang masih mempunyai kemampuan untuk sekresi insulin. Golongan obat ini tidak
dapat dipakai pada diabetes mellitus tipe 1.
Pemakaian sulfonilurea umumnya selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
menghindari kemungkinan hipoglikemia. Pada keadaan tertentu dimana kadar
glukosa darah sangat tinggi, dapat diberikan sulfonilurea dengan dosis yang lebih
besar dengan perhatian khusus bahwa dalam beberapa hari sudah dapat diperoleh efek
klinis yang jelas dan dalam 1 minggu sudah terjadi penurunan kadar glukosa darah
yang cukup bermakna.
Bila konsentrasi glukosa puasa < 200mg/dl, Sulfonilurea sebaiknya dimulai
dengan pemberian dosis kecil dan titrasi secara bertahap setelah 1-2 minggu sehingga
tercapai glukosa darah puasa 90-130mg/dl. Bila glukosa darah puasa > 200mg/dl
dapat diberikan dosis awal yang lebih besar. Obat sebaiknya diberikan setengah jam
15

sebelum makan karena diserap dengan lebih baik. Pada obat yang diberikan satu kali
sehari sebaiknya diberikan pada waktu makan pagi atau pada makan makanan porsi
terbesar.
2) GLINID
Kerjanya juga melalui reseptor sulfonilurea (SUR) dan mempunyai struktur
yang mirip dengan sulfonilurea tetapi tidak mempunyai efek sepertinya.
Repaglinid (derivat asam benzoat) dan nateglinid (derivat fenilalanin) keduaduanya diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan cepat dikeluarkan
melalui metabolisme dalam hati sehingga diberikan 2 sampai 3 kali sehari.
B. Golongan Insulin Sensitizing
1) BIGUANID
Saat ini golongan biguanid yang banyak dipakai adalah metformin. Metformin
terdapat dalam konsentrasi yang tinggi didalam usus dan hati, tidak dimetabolisme
tetapi secara cepat dikeluarkan melalui ginjal. Oleh karena itu metformin biasanya
diberikan dua sampai tiga kali sehari kecuali dalam bentuk extended release.
Efek samping yang dapat terjadi adalah asidosis laktat, dan untuk
menghindarinya sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal (kreatinin >1,3mg/dl pada perempuan dan >1,5mg/dl pada laki-laki) atau pada
gangguan fungsi hati dan gagal jantung serta harus diberikan dengan hati-hati pada
orang usia lanjut.
Mekanisme kerja metformin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya
terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin dan menurunkan
produksi glukosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh usus
sehingga menurunkan glukosa darah dan menghambat absorpsi glukosa di usus
sesudah asupan makan. Setelah diberikan secara oral, metformin akan mencapai
kadar tertingi dalam darah setelah 2 jam dan diekskresi lewat urin dalam keadaan
utuh dengan waktu paruh 2,5 jam.
Metformin dapat menurunkan glukosa darah tetapi tidak akan menyebabkan
hipoglikemia sehingga tidak dianggap sebagai obat hipoglikemik, tetapi obat
antihiperglikemik. Metformin tidak meyebabkan kenaikan berat badan.

16

Kombinasi sulfonilurea dengan metformin saat ini merupakan kombinasi yang


rasional karena mempunyai cara kerja sinergis sehingga kombinasi ini dapat
menurunkan glukosa darah lebih banyak daripada pengobatan tuggal masing-masing,
baik pada dosis maksimal keduanya maupun pada kombinasi dosis rendah.
Pemakaian kombinasi dengan sulfonilurea sudah dapat dianjurkan sejak awal
pengelolaan diabetes, berdasarkan hasil penelitian UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) dan hanya 50 persen pasien DM tipe 2 yang kemudian
dapat dikendalikan dengan pengobatan tunggal metformin atau sulfonylurea sampai
dosis maksimal.
Kombinasi metformin dan insulin juga dapat dipertimbangkan pada pasien
gemuk dengan glikemia yang sukar dikendalikan. Kombinasi insulin dengan
sulfonilurea lebih baik daripada kombinasi insulin dengan metformin. Penelitian lain
ada yang mendapatkan kombinasi metformin dan insulin lebih baik dibanding dengan
insulin saja.
Karena kemampuannya mengurangi resistensi insulin, mencegah penambahan
berat badan dan memperbaiki profil lipid maka metformin sebagai monoterapi pada
awal pengelolaan diabetes pada orang gemuk dengan dislipidemia dan resistensi
insulin berat merupakan pilihan pertama. Bila dengan monoterapi tidak berhasil maka
dapat dilakukan kombinasi dengan SU atau obat anti diabetik lain.
2) GLITAZONE
Merupakan

obat

yang

juga

mempunyai

efek

farmakologis

untuk

meningkatkan sensitivitas insulin. Mekanisme kerja Glitazone (Thiazolindione)


merupakan agonist peroxisome proliferators-activated receptor gamma (PPAR) yang
sangat selektif dan poten. Reseptor PPAR gamma terdapat di jaringan target kerja
insulin seperti jaringan adiposa, otot skelet dan hati, sedang reseptor pada organ
tersebut merupakan regulator homeostasis lipid, diferensiasi adiposit dan kerja
insulin.
Glitazone diabsorbsi dengan cepat dan konsentrasi tertinggi terjadi setelah 1-2
jam dan makanan tidak mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Waktu paruh berkisar
antara 3-4 jam bagi rosiglitazone dan 3-7 jam bagi pioglitazone.

17

Secara klinik rosiglitazone dengan dosis 4 dan 8 mg/hari (dosis tunggal atau
dosis terbagi 2 kali sehari) memperbaiki konsentrasi glukosa puasa sampai 55 mg/dl
dan A1C sampai 1,5% dibandingkan dengan placebo. Sedang pioglitazone juga
mempunyai kemampuan menurunkan glukosa darah bila digunakan sebagai
monoterapi atau sebagai terapi kombinasi dengan dosis sampai 45 mg/dl dosis
tunggal. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas I
IV karena dapat memperberat udem / retensi cairan dan juga pada gangguan faal
hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal
hati secara berkala. Saat ini tiazolidindion tidak digunakan sebagai obat tunggal.
C. Penghambat Glukoneogenesis
METFORMIN
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan perifer. Terutama dipakai
pada diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal (kreatinin serum > 1,5) dan hati, serta pasien pasien dengan
kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, syok, gagal
jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi efek
samping tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.
D. Penghambat Alfa Glukosidase ( acarbose )
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
di dalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan
glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial. Obat ini bekerja di lumen usus
dan tidak menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin.
Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulen.
Acarbose hampir tidak diabsorbsi dan bekerja lokal pada saluran pencernaan.
Acarbose mengalami metabolisme di dalam saluran pencernaan, metabolisme
terutama oleh flora mikrobiologis, hidrolisis intestinal dan aktifitas enzim
pencernaan. Waktu paruh eliminasi plasma kira-kira 2 jam pada orang sehat dan
sebagian besar diekskresi melalui feses.
Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Memilih Obat Hipoglikemi Oral:

18

a. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan
secara bertahap.
b. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping
obat-obat tersebut (misalnya klorpropamid jangan diberikan 3 kali 1 tablet,
karena lama kerjanya 24 jam).
c. Bila memberikannya bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya
interaksi obat.
d. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah
menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal baru beralih kepada insulin.
e. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh pasien.
Tabel Mekanisme kerja, efek samping utama dan pengaruh OHO terhadap penurunan
A1C ( Hb-glikosilat )
Golongan

Cara kerja utama


Efeksamping utama
Meningkatkan sekresi BB naik, hipoglikemia
Sulfonilurea
insulin
Meningkatkan sekresi BB naik, hipoglikemia
Glinid
insulin
Menekan
produksi Diare,
dyspepsia,
glukosa
hati
& asidosis laktat
Metformin
menambah sensitifitas
terhadap insulin
Penghambat
Menghambat absorpsi Flatulens, tinja lembek
glukosidase
glukosa
Menambah sensitifitas Edema
Tiazolidindion
terhadap insulin
Menekan
produksi Hipoglikemia, BB naik
Insulin
glukosa hati, stimulasi
pemanfaatan glukosa
Sumber : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, 2006

Penurunan A1C
1,5 2 %
1,5 2 %
1,5 2 %
0,5 1,0 %
1,3%
Potensial
normal

sampai

Cara pemberian OHO terdiri dari (PERKENI, 2006) :

OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara


bertahap sesuai respon kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir
maksimal

19

Sulfonilurea generasi I & II : 15 30 menit sebelum


makan

Glimepiride : sebelum / sesaat sebelum makan

Repaglinid, Nateglinid : sebelum / sesaat sebelum makan

Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makan


karbohidrat

Acarbose : bersama suapan pertama makan

Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan


Tabel Obat Hipoglikemik Oral di Indonesia

Golongan

Sulfonilurea
Glinid
Tiazolidindion
Penghambat
glukosidase
Biguanid

2.

Generik

Mg/tab

Lama
kerja
24-36
12-24
10-16
68
24
24

Frek/hari

100-250
2,5 - 5
5 - 10
30
1,2,3,4
0,5,1,2
120
4

Dosis
harian
100-500
2,5 - 15
5 230 - 120
0,5 - 6
1,5 - 6
360
4-8

Klorpropamid
Glibenklamid
Glipizid
Glikuidon
Glimepirid
Repaglinid
Nateglinid
Rosiglitazon
Pioglitazon
Acarbose

15,30
50-100

15 - 45
100-300

24

1
3

Metformin

500-850

2503000

6-8

1-3

1
12
12
23
1
3
3
1

Waktu

Sebelum
makan

Tdk
bergantung
jadwal makan
Bersama
suapan
pertama
Bersama/sesu
dah makan

INSULIN
Insulin diperlukan pada keadaan :
- Penurunan berat badan yang cepat
- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
- Ketoasidosis diabetik
- Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik
- Hiperglikemia dengan asidosis laktat
- Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
20

- Stres berat ( infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke )


- Diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan TGM
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
- Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Jenis dan lama kerja insulin
Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yaitu :
- Insulin kerja cepat ( rapid acting insulin )
- Insulin kerja pendek ( short acting insulin )
- Insulin kerja menengah ( intermediate acting insulin )
- Insulin kerja panjang ( long acting insulin )
- Insuln campuran tetap ( premixed insulin )
Efek samping terapi insulin
- Efek samping utama adalah terjadinya hipoglikemia
- Efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat
menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin

Tabel Insulin di Indonesia


Nama

Buatan

Efek puncak

Lama kerja
21

Cepat
Actrapid
Humulin-R
Menengah
Insulatard
Monotard Human
Humulin-N
Campuran
Mixtard 30
Humulin-30/70
Panjang
Lantus
Bentuk Penfill untuk

2-4 jam

6-8 jam

4-12 jam

18-24 jam

1-8

14-15

Tidak ada

24 am

Novo Nordisk (U-40&U-100)


Eli Lilly (U-100)
Novo Nordisk (U-40&U-100)
Novo Nordisk (U-40&U-100)
Eli Lilly (U-100)
Novo Nordisk (U-40&U-100)
Eli Lilly (U-100)

Aventis
Novopen 3 adalah :
Actrapid Human 100
Insulatard Human 100
Maxtard 30 Human 100
Bentuk Penfill untuk Humapen Ergo adalah :
Humulin-R 100
Humulin-N 100
Humulin-30/70
Bentuk Penfill untuk Optipen adalah :
Lantus
Sumber : PERKENI, 2006
Terapi kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat
dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi. Terapi OHO dengan kombinasi
harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja
berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan
kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan
insulin. Pada pasien yang disertai alasan klinik dimana insulin tidak memungkinkan
untuk dipakai, dipilih terapi kombinasi dengan tiga OHO.
Untuk kombinasi OHO dengan insulin, yang banyak dipergunakan adalah
kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja sedang / panjang) yang diberikan
pada malam hari menjelang tidur.

22

Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali


glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin
kerja menengah / panjang adalah 10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian
dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa
keesokan harinya.
Bila dengan cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak
terkendali, maka obat hpoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja
(PERKENI, 2006)
E.

Patofisiologi DM disertai terapi:


Masukan Makanan

glokosidase inhibitor

Defek
reseptor

diet

insulin

Hati (produksi gula


meningkat)

Gula ekstrasel

Transport glukosa

Def. insulin
Pankreas (disfungsi
sel B)

F.

sel
Insulin
Biguanid
Tiazolidindion

sulfonilurea

Penyulit DM
Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun :
1.

Penyulit akut : ketoasidosis diabetik, hiperosmolar non ketotik, hipoglikemi.

2.

Penyulit menahun

3.

a.

Makroangiopati yang melibatkan pembuluh darah jantung, tepi, dan otak.

b.

Mikroangiopati : retinopati diabetik, nefropati diabetik.


Neuropati

G. Prognosis DM

23

Sekitar 60% pasien DM yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang
normal, sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronis, dan kemungkinan untuk
meninggal lebih cepat.

Lampiran

24

DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer Arif, dkk. Kapita selekta kedokteran ed III jl I. Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta : 2001
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 Di
Indonesia. Semarang: 2006.
Powers C Alvin. Harrisons Principle of Internal Medicine 16 th. Medical Publishing Division
Mc Graw-Hill. North America: 2005.
Sudoyo Aru.W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed IV, jl III. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta: 2006
Suyono S. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta: 2007; Hal 7-14

25