Ketua : Friskiandi

Scriber : Asti sriwahdini

Scriber 2 : Abdul jabar Muhammad
Skenario : Cedera kepala
Step 1
1.
2.
3.
4.

Raccoon eye : perdarahan sub konjungtiva

Brill hematom : pecahnya a. optahlmica lingkaran yang mengelilingi mata
CFO : Cairan cerebspinal yang keluar dari telinga
Pupil anisokor : keadaan pupil midriasis

Step 3 dan 4
8. E1 V3 M4 Cedera kepala berat (3-8)
1. Fraktur basis crani cavum optalmica aliran drah masuk ke rongga orbita
aliran yang tertampung raccoon eye
9. pencitraan CT-scan : pada trauma kapitis ada fraktur dan edema
pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan fisik : GCS, pemeriksaan neurologis : mendeteksi kerusakan saraf
Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan darah
1. Anatomi basis crani
Cranium dapat dibagi menjadi dua tulang besar yaitu :
1.

Neurocranium

2.

Splanchnocranium

1). Neurocranium dibentuk oleh tulang-tulang :

- Os occipital

- Os frontale

- Os sphenoidale

- Os Ethmoidale

- Os parietale

- Os temporal

Jumlah =

2). Splanchno-cranium dibentuk oleh tulang-tulang :

- Os nasale

- Os maxilla

- Os lacrimale

- Os zygomaticum

- Os palatinum

- Os concha nasalis inferior

- Os vomer

- Os mandibula

1
Jumlah =

14

Cranium terdiri dari

1). Calvaria (atap)
Terdiri dari dua susunan tunggal yaitu :
-

Os frontale

Os occipital

Dan dua susunan berpasangan yaitu :

-

Os parietale

Os temporalis

Terdapat sendi yang tidak bergerak disebut sutura, yaitu :

-

Sutura coronalis

Sutura sagitalis

Sutura lamdoidea

Sutura skuamosa

Foramen intervertebralis adalah tempat keluarnya saraf-saraf vertebralis saraf

simpatis dan parasimpatis .
-

lambda dibelakang

brigma didepan

sulci arteriosus venosus meningeal media adalah aliran arteri vena.

2). Basis Cranii (lantai)
Terdiri dari 2 tulang tunggal yaitu :
-

Os sphenoidale

Os ethmoidales

Lamina kribrosa adalah tempat lewat nervus olfaktorius yang memisahkan tulang
crista gali.
a). fossa basis crania anterior

3 lubang yaitu

Rotundum : dilalui nervus trigeminal/trigeminus

Ovate : sama/sisanya dan : oftal, maxilla, mandibula

Spinosum (terkecil) arteri meningeal media

2 kanal yaitu :

Canalis optikus (nervus optikus)

Canalis fasialis (nervus fasialis)

1 tulang

Sella tursika
b). fossa basis crania posterior

2 foramen

Magnum (lewat medulla oblongata)

Lateral depan (jugulare)

Nervus glossofaringeus
Nervus vagus
Nervus asesorius

1 kanal

Bersaluran (sebelah magnum) canalis hipoglosus (nervus hipoglosus)

2. Penanganan awal cedera kepala
Kematian karena trauma terjadi pada salah satu dari tiga periode:
-

Detik-detik sampai menit-menit pertama setelah trauma, disebabkan karena

cedera pada otak, medula spinalis terutama pada segmen atas, dan cedera jantung
atau pembuluh darah besar. Sangat sedikit korban trauma semacam ini yang bisa
diselamatkan. Yang bisa dilakukan ialah mencegah kejadiannya, misalnya
dengan peraturan-peraturan keselamatan kerja, peraturan di bidang transportasi
termasuk peraturan lalulintas, peraturan tentang pemilikan dan penggunaan
senjata api maupun senjata tajam, penyediaan lapangan kerja, tercapainya
kemakmuran dan kesejahteraan warga negara, terjaminnya keamanan dan

ketertiban masyarakat, serta tegaknya hukum.

Menit-menit sampai jam pertama setelah trauma, disebabkan oleh perdarahan
subdural atau epidural, pneumo/hematotoraks, ruptura lien, laserasi hepar,
fraktura pelvis, dan cedera lain yang menyebabkan perdarahan. Penilaian cepat
disusul dengan resusitasi segera menurut prinsip-prinsip ATLS, difokuskan pada

cedera jenis ini.

Beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma, paling sering disebabkan
oleh sepsis atau kegagalan faal multi organ.

Hal ini dapat dicegah bila

pertolongan sejak dari tempat kejadian sampai terapi definitif dilakukan secara
optimal.
Konsep dasar ATLS yang semula sulit diterima, saat ini sudah menjadi prosedur
baku yang berlaku di seluruh dunia, bahkan untuk kasus-kasus non-trauma. Konsep
tersebut adalah:
-

Pendekatan ABCD pada penilaian maupun terapi.

Atasi keadaan yang paling mengancam jiwa terlebih dahulu.
Diagnosis definitif tidak penting pada fase awal.
Waktu berperan amat penting.
Jangan menambah cedera pasien (Do no further harm).

Cedera membunuh dengan pola tertentu: tersumbatnya jalan napas membunuh lebih
cepat daripada gangguan pernapasan; gangguan pernapasan membunuh lebih cepat
daripada kehilangan volume darah beredar; selanjutnya massa intrakranial yang makin
membesar adalah masalah letal yang berikutnya.

Karena itu, urut-urutan prioritas

evaluasi dan intervensi kasus trauma mengikuti mnemonik ABCDE sebagai berikut:
A Airway: Jalan napas disertai proteksi servikal.
B Breathing: Pernapasan disertai ventilasi.
C Circulation: Sirkulasi disertai kontrol perdarahan eksternal.
D Disability: Menilai dan mengatasi gangguan saraf pusat.
E Exposure/Environment: Membuka pakaian pasien dan mengontrol suhu.
Karena mengelola kasus cedera multipel memerlukan kecepatan, diperlukan suatu sistem
yang aman dan andal, mudah dilatihkan dan mudah dikaji ulang, yaitu dengan membagi
pengelolaan kasus trauma menjadi dua bagian:
Survei primer: Dilakukan evaluasi secara cepat untuk mengidentifikasi hal-hal yang
mengancam jiwa sesuai prioritas ABCDE, mengatasinya dengan melakukan resusitasi
diikuti reevaluasi, dan melakukan pemeriksaan penunjang untuk survei primer.
Survei sekunder: Setelah hal-hal yang mengancam jiwa diatasi, dilakukan reevaluasi
untuk memastikan ABCDE baik, selanjutnya menganamnesis dan memeriksa secara lebih
teliti agar tidak ada cedera yang terlewat, mulai dari puncak kepala sampai ujung jari
kaki, diikuti pemeriksaan penunjang untuk survei sekunder.

American Collage of Surgeons, 2008, ATLS Eight Edition, First Impression : USA
Memonitor tekanan intrakranial (invasif) dan intervensi untuk ICP lebih rendah bila
diperlukan
-

Tinggikan kepala tempat tidur

Obat untuk mengurangi pembengkakan
Penurunan aktivitas otak untuk mengurangi pengiriman darah dan pembengkakan

-> "koma medis"

hipotermia
Dekompresi bedah ketika risiko herniasi tinggi
profilaksis kejang
Kejang terjadi pada sampai 20% pasien TBI parah, dengan ~ 50% terjadi dalam

pertama 24 hours1
prioritas lain
Gizi yang cukup, koreksi kelainan elektrolit, kontrol ketat gula darah, pengaturan
suhu yang ketat

Lecture blok 21 First Aid Management in Unconsciousness oleh dr Abd Gofir, Sp.S
3. Jenis jenis cedera kepala dan apa jenis cedera pada scenario
Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas;
1.

Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 14 15

2.

Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 13

3.

Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 8

a) Trauma Kepala Ringan

Dengan Skala Koma Glasgow >12, tidak ada kelainan dalam CT-scan, tidak ada lesi
operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit . Trauma kepala ringan atau cedera
kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa
menyebabkan kerusakan lainnya. Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan
GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri
kepala, hematoma, laserasi dan abrasi. Cedera kepala ringan adalah cedara otak
karena tekanan atau terkena benda tumpul. Cedera kepala ringan adalah cedera kepala
tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara.
Tanda dan gejala:

Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian

sembuh.

Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.

Mual atau dan muntah.

Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.

Perubahan keperibadian diri.

Letargik.

b) Trauma Kepala Sedang

Dengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CTscan dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Pasien mungkin bingung atau
somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana (SKG 9-13). Pada
suatu penelitian penderita cedera kepala sedang mencatat bahwa kadar asam laktat
rata-rata 3,15 mmol/L.
c) Trauma Kepala Berat
Dengan Skala Koma Glasgow < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Hampir
100% cedera kepala berat dan 66% cedera kepala sedang menyebabkan cacat yang
permanen. Pada cedera kepala berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai
cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak
segera dicegah dan dihentikan. Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis
dan eksperimental menunjukkan bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai
dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan serebrospinalis
(CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak. Penderita cedera kepala berat,
penelitian menunjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L.
Tanda dan gejala:

Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak

menurun atau meningkat.

Perubahan ukuran pupil (anisokoria).

Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).

Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi

abnormal ekstrimitas.
American Collage of Surgeons, 2008, ATLS Eight Edition, First Impression :
USA
4. Mekanisme perubahan tingkat kesadaran dan tahapannya

Evaluasi klinis menyatakan kesadaran sangat tergantung pada temuan dari

pemeriksaan fisik . Ketika pemeriksaan fisik menghasilkan petunjuk visual dan
teraba integritas kesadaran , gangguan daripadanya dapat diklasifikasikan ke
dalam salah satu kategori berikut :
Berawan kesadaran : negara ini didefinisikan sebagai defisit ringan pada
kecepatan pemrosesan informasi oleh otak . Ini hasil dari macrotearing dan
histologis tingkat gangguan konektivitas sel- sel terjadi di seluruh otak
mengganggu konektivitas fisik antara daerah otak , diperburuk oleh kompromi
vaskular yang bersifat mekanis dan / atau biokimia menyebabkan pulau-pulau
jaringan nonfunctional atau terganggu parenkim otak . Berawan kesadaran dapat
dicatat setelah trauma kepala ringan sampai sedang dan dapat bertahan selama
beberapa bulan . Memory peristiwa baru-baru ini sering berkurang , tapi memori
jangka panjang biasanya tetap utuh .
Kelesuan : negara ini didefinisikan sebagai penurunan kewaspadaan , sehingga
gangguan kemampuan untuk melakukan tugas-tugas yang biasanya dilakukan
tanpa usaha . Pasien membangkitkan sebentar dalam menanggapi rangsangan dan
kemudian menetap kembali ke aktivitas saat ditinggal sendirian . Mereka
mempertahankan kesadaran lingkungan mereka .
Obtundation : negara ini didefinisikan sebagai penurunan kesadaran dan
kewaspadaan , di mana pasien membangkitkan sebentar dalam menanggapi
rangsangan dan mengikuti perintah sederhana namun tidak menyadari lingkungan
sekitarnya mereka . Ketika rangsangan berhenti , mereka menetap kembali ke
aktif .
Pingsan : Dalam keadaan ini , pasien tidak dapat berkomunikasi dengan jelas
tetapi dapat terangsang oleh stimulasi yang menyakitkan lanjutan . Gairah dapat
terwujud hanya sebagai penarikan dari stimulus yang menyakitkan . Begitu
rangsangan dihapus , pasien mengendap kembali ke aktif .
Coma : Dalam keadaan ini , pasien tidak merespon untuk bahkan rangsangan
yang paling kuat .
Kematian otak : negara ini setara dengan pemenggalan kepala fungsional dan
ditandai oleh penghentian ireversibel fungsi seluruh otak dan belahan bumi dan
fungsi batang otak .
Efektivitas pemeriksaan fisik dalam evaluasi kesadaran berkurang ketika
petunjuk visual menghilang ( misalnya , selama sedasi berat , kelumpuhan

muskuloskeletal terapi ) . Dalam situasi seperti itu , pemantauan fungsi otak oleh
dikompresi spektral array membantu dalam menilai efek terapi pada fungsi saraf
http://emedicine.medscape.com/article/433855-overview#a03
5. Penanganan spine injury
dan rujukannya, mekanisme keluarnya cairan
serebrospinal
Penanganan spine injury
Tujuannya untuk Meningkatkan dan mempertahankan
fungsi sensorik dan motorik
Obat : Methylprednisolone
Rehabilitasi Medik: fisioterapi, okupasi terapi, bladder training
Lecture blok 21 Brain and Spinal Cord Injury pleh dr Abd Gofir, Sp.S
Selama survei primer dan fase resusitasi, seringkali dokter yang mengevaluasi
menemu-kan indikasi bahwa pasien perlu dirujuk. Proses administrasi rujukan
dimulai atas arahan dokter yang memeriksa pasien, sambil melanjutkan tindakan
evaluasi dan resusitasi. Setelah keputusan merujuk dibuat, penting untuk
melakukan komunikasi langsung antara dokter yang merujuk dan dokter yang
menerima rujukan. Perlu selalu diingat, bahwa tindakan penyelamatan jiwa
dimulai pada saat teridentifikasi, bukan setelah survei primer selesai.
Keluarnya cairan otak melalui telinga menunjukan terjadi fraktur pada petrous
pyramid yang merusak kanal auditory eksternal dan merobek membrane timpani
mengakibatkan bocornya cairan otak atau darah terkumpul disamping membrane
timpani (tidak robek).
Mardjono.M., Sidharta.P., 2012, Neurologi Klinis Dasar, Penerbit Dian Rakyat :
6.
-

Jakarta.
Tanda dan gejala cedera spinal
kelumpuhan ekstremitas
Nyeri dengan & tanpa gerakan
Nyeri tekan di sepanjang tulang belakang
gangguan pernapasan
deformitas tulang belakang
priapisme
Posturing
Kehilangan kontrol usus atau kandung kemih
Gangguan nervus ekstremitas
Lecture blok 21 Spinal Trauma oleh dr Habibi S.L Tobing, Sp.OT

7. Komplikasi dan prognosis kasus diskenario

Komplikasi

Defisit fungsional yang dihasilkan dari TBI yang umum dan dapat dibagi menjadi
2 kategori, yaitu: komplikasi sistemik dan komplikasi neurologis. Komplikasi
sistemik TBI adalah khas dari cedera parah dan tergantung pada jenis perawatan
intensif digunakan. Waspadai komplikasi pengobatan perawatan intensif ketika
mempertimbangkan komplikasi sistemik cedera kepala. Komplikasi neurologis
dari TBI termasuk defisit fokal neurologis, defisit neurologis global, kejang, CSF
fistula, hidrosefalus, cedera pembuluh darah, infeksi, dan kematian otak.
http://emedicine.medscape.com/article/433855-treatment#a17
Prognosis
Hasil dari TBI berhubungan dengan tingkat awal cedera . Sementara awal skor
GCS memberikan gambaran tentang kondisi neurologis awal , itu tidak
berkorelasi erat dengan hasilnya . Berbagai metode telah digunakan dalam upaya
untuk memprediksi hasil dari TBI , dan ini adalah di luar cakupan diskusi ini .
Namun, satu model disederhanakan menggunakan 3 faktor , yaitu , usia , skor
motor dari GCS , dan respon pupil ( yaitu , normal, pupil tidak responsif
unilateral , pupil bilateral responsif ) , untuk memberikan kemungkinan hasil .
The Traumatic Coma Data Bank menganalisa 780 pasien dengan cedera kepala
dan mengidentifikasi 5 faktor yang berhubungan dengan hasil yang buruk ,
sebagai berikut : ( 1 ) usia yang lebih tua dari 60 tahun , ( 2 ) skor GCS awal
kurang dari 5 , ( 3 ) adanya dilatasi pupil tetap, ( 4 ) berkepanjangan hipotensi
atau hipoksia awal setelah cedera , dan ( 5 ) adanya lesi massa intrakranial bedah
Pemeriksaan database Kecelakaan Cedera Penelitian Teknik Jaringan
menemukan tingkat kematian secara signifikan lebih tinggi di antara kendaraan
bermotor korban kecelakaan lansia ( usia > 60 tahun ) dibandingkan dengan
rekan-rekan mereka yang lebih muda .
Banyak metode yang ada untuk mengevaluasi hasil dari TBI . Sebuah metode
yang sederhana dan umum digunakan adalah hasil skala Glasgow . Ini membagi
hasil menjadi 5 kategori , sebagai berikut : ( 1 ) baik, ( 2 ) cacat sedang , ( 3 )
cacat berat , ( 4 ) vegetatif , dan ( 5 ) mati. Skala dapat dibagi lebih lanjut menjadi
hasil yang baik ( misalnya , baik ditambah moderat cacat ) dan hasil yang buruk
( misalnya , cacat berat , vegetatif , mati ) .
http://emedicine.medscape.com/article/433855-treatment#a25
8. Penyebab terjadi takipneu
Sebagai bentuk kompensasi tubuh.

9. Mekanisme pupil anisokor

Herniasi transtentorial terjadi ketika aspek medial dari lobus temporal
(uncus) bermigrasi melintasi tepi bebas tentorium. Hal ini menyebabkan tekanan
pada saraf kranial ketiga, mengganggu masukan parasimpatis untuk mata dan
mengakibatkan dilatasi pupil. Dilatasi pupil unilateral Ini adalah tanda klasik
herniasi transtentorial dan biasanya (80%) terjadi ipsilateral ke sisi herniasi
transtentorial. Selain tekanan pada saraf kranial ketiga, herniasi transtentorial
kompres batang otak.
http://emedicine.medscape.com/article/433855-overview#a04
10. Perbedaan epidural dan subdural ,contusion, dan commusio
Perdarahan epidural
- Biasanya berkembang dari cedera tengah arteri meningeal atau salah satu cabang
- Biasanya temporoparietal di lokasi
- Fraktur tulang temporal seringkali penyebabnya
- Hematoma terbatas, sehingga menimbulkan cembung dua bentuk karakteristik
Perdarahan subdural
- Biasanya karena pembuluh darah pecah
- Kepadatan tinggi dalam fase akut, dan menjadi kurang density seiring
-

berjalannya waktu
Darah bisa menyebar lebih luas dengan tampakan bulan sabit dan margin lebih
teratur
Lecture blok 21 Brain and Spinal Cord Injury pleh dr Abd Gofir, Sp.S
Commotio serebral
Concussion/commotio serebral adalah keadaan dimana berhentinya sementara
fungsi otak, dengan atau tanpa kehilangan kesadaran, sehubungan dengan aliran
darah keotak. Kondisi ini biasanya tidak terjadi kerusakan dari struktur otak dan
merupakan keadaan ringan oleh karena itu disebut Minor Head Trauma. Keadaan
phatofisiologi secara nyata tidak diketahui. Diyakini bahwa kehilangan kesadaran
sebagai akibat saat adanya stres/tekanan/rangsang pada reticular activating
system pada midbrain menyebabkan disfungsi elektrofisiologi sementara.
Gangguan kesadaran terjadi hanya beberapa detik atau beberapa jam.
Pada concussion yang berat akan terjadi kejang-kejang dan henti nafas, pucat,
bradikardia, dan hipotensi yang mengikuti keadaan penurunan tingkat kesadaran.
Amnesia

segera

akan

terjadi.

Manifestasi

lain

yaitu

nyeri

kepala,

mengantuk,bingung, pusing, dan gangguan penglihatan seperti diplopia atau

kekaburan penglihatan.

Contusio serebral
Contusio didefinisikan sebagai kerusakan dari jaringan otak. Terjadi perdarahan
vena, kedua whitw matter dan gray matter mengalami kerusakan. Terjadi
penurunan pH, dengan berkumpulnya asam laktat dan menurunnya konsumsi
oksigen yang dapat menggangu fungsi sel. Kontusio sering terjadi pada tulang
tengkorak yang menonjol. Edema serebral dapat terjadi sehingga mengakibatkan
peningkatan tekanan ICP. Edema serebral puncaknya dapat terjadi pada 12 24
jam setelah injury. Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya
kerusakan otak. Akan terjadi penurunan kesadaran. Apabila kondisi berangsur
kembali, maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan
memberikan gejala sisa, tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali
seperti biasanya. Dapat pula terjadi hemiparese. Peningkatan ICP terjadi bila
terjadi edema serebral.
http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview
11. Apakah hematom dapat menyebabkan tekanan intracranial
Karena tempurung kepala adalah ruang tertutup, jumlah volume
intrakranial otak, darah, cairan serebrospinal (CSF), dan komponen lainnya
(misalnya, hematoma, lesi massa) adalah konstan. Hal ini disebut prinsip-Monro
Kellie dan menyiratkan bahwa perubahan dalam salah satu komponen
intrakranial akan menghasilkan perubahan kompensasi dalam yang lain. Karena
jumlah darah dan CSF yang dapat didorong keluar dari tempurung kepala
terbatas, kenaikan ICP di atas tingkat tertentu menyebabkan herniasi dari materi
otak melalui lubang alami seperti hiatus tentorium (herniasi uncal) atau foramen
magnum (herniasi otak belakang ). Kedua herniations dapat menyebabkan
kompresi batang otak dan kematian.
Volume kubah intrakranial = adalah volume tetap -> tulang tidak berkembang!
Isi intrakranial:
Jaringan otak 80%
10% darah
Cairan serebrospinal 10%
Peningkatan volume dari setiap isi intrakranial ini menyebabkan peningkatan
tekanan intracranial, otak dapat membengkak (edema), kelebihan darah dapat
menumpuk karena perdarahan, cairan serebrospinal dapat menumpuk karena
penyumbatan aliran

Lecture blok 21 First Aid Management in Unconsciousness oleh dr Abd Gofir,

Sp.S