Anda di halaman 1dari 15

REFLEKSI KASUS

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM HIPEREMIS


Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu THT- KL
RST Tingkat II dr. Soedjono Magelang

disusun oleh :
Thuba Handri Wirana
01.210.6285

Pembimbing:
Kolonel CKM dr. Budi Wiranto Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

LEMBAR PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS
OTITIS MEDIA AKUT
STADIUM HIPEREMIS
Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KL
RST Tingkat II dr. Soedjono Magelang

oleh :
Thuba Handri Wirana
01.210.6285

Magelang,

Juli 2015

Telah dibimbing dan disahkan oleh,


Pembimbing,

Kolonel CKM dr. Budi Wiranto, Sp.THT-KL

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas nikmat-Nya
penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus ini. Penulis berharap agar
laporan ini dapat dimanfaatkan oleh tenaga kesehatan dan instasi.
Dalam penyelesaian laporan ini penulis ingin menyampaikan terimakasih
kepada :
1. Kolonel CKM dr. Budi Wiranto, Sp.THT
2. Teman-teman Departemen stase THT yang selama ini selalu memberikan
dukungan
Penulis menyadari bahwa selama penulisan ini, penulis masih mempunyai
banyak kekurangan. Oleh karena itu penulis menerima saran dan kritikan untuk
menyempurnakan laporan ini.
Magelang,

Juli 2015

Penulis

BAB I
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 65 tahun
Agama
: Islam
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Pensiun PNS
Alamat
: Mungkid, Magelang
2. ANAMNESIS

Autoanamnesis hari Kamis 23 Juli 2015 di poli THT RST Tingkat II dr.
Soedjono Magelang.
Keluhan Utama: Telinga kiri nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan telinga kiri terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu.
Keluhan ini tanpa di sertai telinga mengeluarkan cairan ataupun bau tidak
sedap. Pasien tidak merasa pendengarannya berkurang. Pasien juga tidak
mengeluh telinga kirinya berdengung/berdenging. Tidak ada keluhan pada
telinga kanan pasien. Pasien mengaku sebelumnya tidak kemasukan air
maupun benda asing lainnya ke dalam telinganya. Riwayat demam, batuk,
pilek di akui sejak 1 minggu yang lalu, tidak sembuh dengan obat warung.
Gangguan menelan dan gangguan penciuman juga disangkal. Pasien mengaku
belum berobat ke dokter dan belum meminum obat atau memberikan obat
apapun pada telinga kirinya.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: diakui

Riwayat Asma dan alergi

: disangkal

Riwayat batuk pilek

: diakui, hanya di beri obat warung

Riwayat Vertigo

: disangkal

Riwayat operasi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: diakui

Riwayat Asma dan alergi

: disangkal

Riwayat Sosioekonomi:
Pasien adalah seorang pensiunan PNS. Berobat dengan BPJS Non -PBI.
Kesan sosioekonomi: Cukup.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital :
TD

: 140/100 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

: 36,8 0C

Suhu

Status Lokalis
a. Kepala dan leher :

Kepala

Wajah

: simetris

Leher

: pembesaran kelenjar limfe (-)

: mesocephale

b. Gigi dan Mulut :

Gigi geligi

: normal

Lidah

: normal, kotor (-), tremor (-)

Pipi

: bengkak (-)

c. Telinga :

Kanan
Auricula

Kiri

Bentuk normal

Bentuk normal

Eritema (-)

Eritema (-)

Pre-auricular

Retro-

Edema (-)

Edema (-)

Eritema (-)

Eritema (-)

Edema (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan tragus (-)

Nyeri tekan tragus (+)

Eritema(-)

Eritema (-)

Edema (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

Edema (-)

Edema (-)

Eritema (-)

Eritema (-)

Furunkel (-)

Furunkel (-)

Otorea (-)

Otorea (-)

auricular

Mastoid

CAE

Membran

Intak : putih mengkilat

timpani

Intak Hiperemis pada


daerah marginal (tepi)

Ref. Cahaya : (+) jam 5


Ref. Cahaya (+) suram
Perforasi : (-)
Perforasi (-)

d. Hidung dan Sinus Paranasal :

Luar

Kanan

Kiri

Bentuk

Normal

Normal

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

(-)

(-)

Sinus
Inflamasi/tumor

Rhinoskopi

Kanan

Kiri

(+)

(+)

anterior
Sekret

Mukosa

Konka media

Konka

Edema (+)

Edema (+)

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

(-)

(-)

inferior

Tumor
Septum

Deviasi (-)

e. Tenggorokan :
Lidah
Uvula
Tonsil
Ukuran
Permukaan
Warna
Kripte
Detritus
Faring

Ulcus (-), Stomatitis (-)


Bentuk normal, posisi di tengah
Dextra
Sinistra
normal
Normal
Rata
Rata
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Melebar (-)
Melebar (-)
(-)
(-)
Mukosa hiperemis (-), dinding tidak rata, granular (-)

f. Pemeriksaan Penala

Tes

AD

AS

Rinne

(-)

(-)

Webber
Swabac
h

Tidak ada laterasasi


Sama dengan

Sama dengan

pemeriksa

pemeriksa

4. RESUME
1) Anamnesa (RPS):

Telinga kiri nyeri sejak 2 hari yang lalu.

Tanpa disertai keluar cairan dari telinga kiri

2) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat batuk pilek diakui sejak 1 minggu yg lalu, di beri obat


warung tidak sembuh.

3) Pemeriksaan Fisik (AS) :


Otoscopy :

Membran timpani intak, hiperemis pada daerah marginal (tepi),


reflek cahaya (+) suram, perforasi (-)

4) Pemeriksaan Penala : dalam batas normal

5. DIAGNOSIS BANDING

Otitis Media Supuratif

Otitis Media Non Supuratif

6. DIAGNOSIS KERJA
Otitis Media Akut Stadium Hiperemis Auris Sinistra
Rhinitis Akut

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


o Pemeriksaan laborat tanda infeksi akut lab darah rutin : HB ,WBC, diff
count dan LED,
o Pemeriksaan

bakteriologi/

kultur

mikroorganism penyebab

8. TERAPI

Terapi Medikamentosa

Cefixime tab 2 x 100 mg

Parasetamol tab 3 x 500 mg

mengetahui

apakah

ada

Ambroxol tab 3 X 30mg

Pseudoefedrin HCL tab 2X 60 mg

Edukasi
o Jaga kebersihan telinga
o Telinga kiri jangan dulu terkena air, bila mandi ditutup kapas
o Mengkonsumsi antibiotik teratur sampai habis
o Kontrol rutin ke poli THT bila masih ada keluhan

9. KOMPLIKASI

Otitis Media Kronis

Perforasi membrane timpani

Timpanosklerosis

Mastoiditis akut

Paresis dan paralisis n.facialis

10. PROGNOSIS
o Qou ad vitam

: ad bonam

o Qou ad sanasionam

: dubia ad bonam

o Quo ad functionam

: dubia ad bonam

BAB II
PEMBAHASAN
Dari hasil anamnesis keluhan utama pasien adalah datang dengan keluhan
telinga kiri terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini tanpa di sertai telinga
mengeluarkan cairan ataupun bau tidak sedap. Hal ini merupakan tanda tanda
peradangan pada telinga tengah kiri. Hasil pemeriksaan pada pasien didapatkan
hasil pemeriksaan fisik terdapat hiperemis pada membran timpani pada bagian
tepi (marginal), reflek cahya (+) suram. Tidak ada sekret purulen,dan tanda
tanda

perforasi hal ini menunjukan otitits media akut masih dalam stadium

hiperemis. Riwayat demam, batuk, pilek di akui sejak 1 minggu yang lalu, tidak
sembuh dengan obat warung.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan yang didapatkan pasien ini yaitu otitis
media akut stadium hiperemis. Otitis media akut terjadi karena factor pertahanan
tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan factor penyebab utama
dari otitis media. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi
kuman ke telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga
tengah dan terjadi peradangan.selain itu, pencetus lain adalah infeksi saluran
napas atas.

Patofisiologi
Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti
radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran
Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan

infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran,


tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri.
Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka
sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu
pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang
dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga. Jika
lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena
gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan
organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan
pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun
cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45db
(kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang
paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang
telinga karena tekanannya.

Terapi Kasus
Pada kasus ini, dilakukan penatalaksanaan medikamentosa, Cefixime tab 2
x 100 mg, Parasetamol tab 3 x 500 mg, Ambroxol tab 3 X 30mg, Pseudoefedrin
HCL tab 2X 60 mg. Pada kasus ini dibutuhkan pentalaksanaan secara dini dan
akurat, karena jika terapi terlambat diberikan, terapi tidak adekuat atau karena
penyebab lain yang mendukung seperti virulensi kuman yang tinggi, daya tubuh
pasien yang rendah serta hygiene pasien yang buruk, akan mengakibatkan
komplikasi.

Edukasi untuk pasien meliputi menjaga kebersihan telinga, telinga kiri


jangan dulu terkena air, bila mandi ditutup kapas, mengkonsumsi antibiotik teratur
sampai habis, kontrol rutin ke poli THT bila masih ada keluhan.