Anda di halaman 1dari 11

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

:Nyonya S

Usia

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan : SD
Status
Pekerjaan
Alamat

: Menikah
: Ibu RumahTangga
: Jakarta Timur

II. Riwayat Psikiatri


Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada pasien
langsung. Anamnesis dilakukan pada tanggal 10 Agustus 2015 pada
pukul 11.00 WIB di poliklinik RS Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang sendiri pada siang hari ke poliklinik jiwa RS
Persahabatan untuk kontrol dan meminta obat lagi, karena obat
habis dan pasien merasa cemas dan sulit tidur dalam beberapa hari
ini.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang sendiri untuk kontrol dan meminta obat lagi.
Pasien merasa cemas dan sulit tidur. Pasien mengatakan merasa
cocok mengonsumsi obat seperti trihexyphenidil dan alprazolam.
Karena keluhan keluhan yangdirasakan oleh pasien berkurang.
Pasieen merasa badannyasering sakit, terutama di daerah
punggung, tenggkuk, dan kedua lengan. Pasien sudah membawa
keluhannya untuk berobat di beberapa dokter spesialis dan hasilnya
pasien sedang tidak menderita penyakit tertentu. Pasien mengira
cemas dirasakan akibat sakit yang sering dirasakannya, tapi setelah
berobat dan mendengar hasilnya, pasien masih merasakan cemas.
Cemas yang dirasakannya terus menerus, dan semakin lama
disadari pasien tidak ada hubungannya dengan sakit yang
dirasakannya namun ada hubungannya dengan obatnya yang sudah
habis. Perasaan cemas ini akhirnya membuat pasien jadi sulit tidur
1

baik saat malam hari maupun siang hari. Pasien mengaku sulit
untuk memulaitidur dan sering terbangun saat tidur.
Pasien juga saat ini masih mendengar suara suara, tetapi
pasien tidak tahu asal suaranya, dan tidak ada orang yang sedang
berbicara saat pasien mendengar suara suara tersebut. Pasien
merasa jika pasien mendengar suara suara ini setelah obatnya
habis karena selama pasien mengkonsumsi obatnya pasien tidak
mendengar suara suara dan tidak merasa cemas terus menerus.
Pasien mengatakan sudah berobat ke dokter jiwa dan
mengkonsumsi obat sejak tahun 1992. Awalnya pasien merasa sakit
pada seluruh badan, setelah diperiksa dokter spesialis pasien
dinyatakan dalam keadaan sehat. Pasien juga sering mendengar
suara suara tanpa orang yang berbicara dan sering merasa seperti
ada gempa bumi saat sedang sakit badannya. Pasien tidak merasa
mencium bau bauan namun pasien merasa ada yang menyentuh
pasien di daerah bibir dan punggung. Pasien juga tidak pernah
melihat bayangan atau sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang
lain. Pasien tidak pernah memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol
dan obat obatan terlarang.
Pasien merupakan ibu rumahtangga yang kesehariannya
melakukan aktivitas seperti menyapu, memasak, mencuci baju
tanpa dibantu oleh orang lain. Pasien juga rajin ikut pengajian di
sekitar rumahnya, namun pasien jarang bersosialisasi dengan
tetangga sekitarnya. Pasien merasa bahwa ada tetangganya yang iri
dengan kehidupan pasien dan mengguna guna pasien. Pasien
selalu menutup pintu rumahnya dan bila pasien mendengar ada
orang atau kendaraan yang lewat di depan rumahnya, pasien akan
langsung mengunci pagar dan pintu rumahnya.
Saat ini pasien tinggal di rumah dinas dengan suaminya yang
masih bekerja sebagai PNS. Pasien memiliki 5 orang anak yang
semuanya tidak tinggal bersama pasien, namun hampir setiap bulan
pasien selalu memberikan uang kepada kelima anaknya untuk
membeli susu dan pampers cucu cucunya. Pasien memiliki
kesedihan saat mengatakan bahwa tahun depan suami pasien akan
pensiun dan kemungkinan mereka harus meninggalkan rumah dinas
mereka dan mengontrak. Sampai saat ini pasien dan suaminya tidak
memiliki rumah sendiri, namun uang untuk memenuhi kebutuhan
keluarganya sehari hari dirasa cukup.
Pasien merupakan anak satu satunya dari pernikahan ayah
ibunya, namun pasien memiliki 3 saudara seibu dan 7 saudara
2

seayah. Orangtua pasien bercerai ketika pasien kelas 2 SMP


sehingga pasien terpaksa putus sekolah karena pasien dibawa
ibunya untuk tinggal bersama. Setelah orangtua pasien bercerai,
keduanya masing masing menikah lagi dan memiliki saudara,
pasien mengaku hubungannya dengan saudara - saudaranya yang
beda ayah ibu cukup harmonis. Pasien mulai bekerja ketika
berumur 17 tahun, pasien bekerja sebagai buruh di pabrik sampai
akhirnya bertemu suaminya dan akhirnya menikah.
Riwayat masa kecil pasien, pasien mengatakan saat lahir
pasien dilahirkan secara normal di dukun. Selama didalam
kandungan, tidak ada kelainan yang ditemukan. Setelah dilahirkan,
pasien tidak memiliki kelainan dan cacat bawaan. Saat masa kanak
kanak dan remaja, pasien mampu bersosialisasi baik dengan
lingkungan sekitar rumah dan memiliki banyak teman.
Sewaktu pasien ditanya oleh dokter, pasien menggunakan
transportasi apa untuk sampai ke rumah sakit, pasien mencertikan
bahwa pasien berjalan kaki jauh dari rumahnya sampai lelah ke
tempat angkutan umum, dan naik angkutan umum ke rumah sakit.
Dokter juga menyuruh pasien untuk berhitung matematika
sederhana yaitu 100-7 dan pasienmenjawab matematika tersebut
dengan jawaban 93.
Pasien juga terlihat memiliki ilmu pengetahuan umum yang
baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh dokter
yaitu, siapa presiden Indonesia sekarang, pasien menjawab Jokowi.
Pasien juga ditanyakan siapa gubernur Jakarta sekarang, pasien
menjawab Ahok.
Pasien juga disuruh mengulangi 5 kata kata secara
berurutan
yang
disebutkan
oleh
dokter
yaitu
kambing,
kerbau,kucing, burung, dan sapi. Pasien mengulangi kata kata
tersebut dengan benar, jelas, cepat, dan sesuai dengan urutan yang
disebutkan oleh dokter.
Dokter juga menanyakan arti paribahasa ke pasien yaitu air
susu dibalas air tuba, dan pasien juga dapat menjawab arti dari
paribahasa tersebut yaitu kebaikan dibalas dengan kejahatan.
Pasien juga sadar sedang berada di Rumah Sakit Persahabatan,
waktu sekarang dilakukan pada siang hari, yang memeriksa pasien
adalah dokter dan pasien sadar sedang berinteraksi dan
berkonsultasi dengan dokter.

Pada saat dokter memberikan suatu permasalahan bila ada


anak SD berumur 5 tahuningin menyebrang jalan di lampu merah,
apa yang harus dilakukan oleh pasien tersebut. Pasien langsung
menjawab akan menyebrangkan anak SD tersebut yang
menandakan uji daya nilai pasien masih bagus.
Saat dokter menanyakan keluhan keluhan seperti
kecemasan pasien dan mendengar suara suara perlu diobati atau
tidak, pasien menjawab perlu diobati. Pasien juga memiliki beberapa
keinginan yaitu, yang pertama pasien ingin sembuh, yang kedua
pasien ingin selalu sehat dan tidak sering kambuh penyakitnya, dan
yang ketiga pasien ingin anak cucunya selalu sehat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri: pasien sudah menjalani pengobatan
selama 23 tahun
2. Riwayat gangguan medis: tidak ada diagnosis
3. Riwayat menggunakan NAPZA: tidak pernah
D.Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Selama persalinan pasien seluruhnya normal dan tidak ada
penyulit dalam persalinan
2. Riwayat masa kanak kanak dan remaja
Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan
dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien
3. Riwayat masa akhir anak- anak
Pasien tumbuh baik dan bersosialisasibaik dengan teman
temannya
4. Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan SD dengan baik dan tanpa
tinggal kelas, menjalani pendidikan SMP juga dengan baik sampai
akhirnya putus sekolah karena tidak memiliki biaya.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien dulu bekerja sebagai buruh pabrik dan sekarang pasien
adalah ibu rumahtangga
6. Hubungan dengan keluarga
Tidak adapermasalahan baik dengan orangtua maupun dengan
saudara beda ayah ibu
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti yang
dialami pasien
F. Riwayat situasi sosial sekarang
Pasien merupakan anak satu satunya dari pernikahan ayah- ibunya,
dan memiliki saudara dari pernikahan ayah ibunya dengan orang
lain setelah orangtuanya bercerai. Hubungan pasien dengan

orangtua dan saudara saudara tirinya cukup harmonis. Pasien saat


ini tinggal bersama suami dan memiliki 5 orang anak.
G.Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
1. pasien ingin sembuh
2. pasien ingin selalu sehat
3. pasien ingin anak cucunya selalu sehat.

II. STATUS MENTAL


1. DESKRIPSI UMUM
Penampilan
Pasien perempuan usia 50 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
berpakaian rapi, pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif.
Kesadaran
- Kesadaran umum: Compos Mentis
- Kontak psikis: dapat dilakukan cukup wajar
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
-

Cara berjalan : baik


Aktivitas psikomotor: pasien kooperatif, kontak mata cukup
baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik. Ada tremor di kedua tangan

Pembicaraan
-

Kuantitas: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter


dengan benar
Kualitas: bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi
jelas, pembicaraan terarah dan dapat dimengerti

Sikap terhadap pemeriksa


Pasien kooperatif
2. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Pasien menempuh pendidikan hingga kelas 2 SMP, pasien
putus sekolah karena biaya bukan karena ketidakmampuan
dalam belajar. Pasien tidak pernah tinggal kelas.
b. Pengetahuan umum
Baik.
c. Kecerdasan
Baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan berhitung
matematika sederhana (100-7=93)
d. Daya Konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai


dengan selesai dan mampu menjawab pertanyaan dengan cukup
baik
e. Orientasi
- Waktu : pasien sadar saat sedang wawancara dilakukan pada
siang hari
- Tempat : pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik
Jiwa RSUP Persahabatan
- Orang: pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
- Situasi: baik, pasien mengetahui bahwa pasien sedang
konsultasi dengan dokter
f. Daya ingat
o Jangka panjang
Baik, pasien dapat menceritakan riwayat pendidikannya
o Jangka pendek
Dapat mengingat cara dan alat transportasi menuju ke rumah
sakit secara tepat
o Segera
Dapat mengulang lima nama hewan secara tepat dan
berurutan
o Pikiran abstrak
Dapat mengartikan paribahasa air susu dibalas air tuba
o Bakat kreatif
Tidak ada
o Kemampuan menolong diri sendiri
Dapat mengerjakan aktivitas sehari hari tanpa bantuan
orang lain.
3. GANGGUAN PERSEPSI
A. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : halusinasi auditorik
Ilusi
: tidak ada
B. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi: tidak terdapat depersonalisasi pada pasien
Derealisasi : tidak terddapat derealisasi
4. PROSES PIKIR
Arus Pikir
-produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan
6

-kontinuitas :koheren
-hendaya:tidak terdapat hendaya bahasa
Isi pikiran
-preokupasi : tidak ada
-gangguan pikiran
Terdapat waham : terdapat waham kejar
5. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls saat wawancara baik
6. DAYA NILAI
1. Norma sosial : pasien bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar baik
2. Uji daya nilai

Baik,

karena

ketka

diberi

permasalahan dapat menjawab dengan baik


3. Penilaian realistis :terdapat gangguan dalam

suatu
menilai

realita, karena pasien memiliki halusinasi auditorik serta


waham kejar
7. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA
Pasien ini menderita keluhan selama 23 tahun. Pasien
sudah berobat dan merasa lebih tenag ketka mengkonsumsi
obat. Pasien mengaku rajin untuk kontrol dan mengkonsumsi
obat. Pasien mengatakan cocok dengan pengobatan yang
diberikan. Pasien seorang ibu dar 4 anaknya, pasien tinggal
bersama suami. Anak pasien saat ini sudah menikah dan
sudah hidup terpisah. Pekerjaan pasien saat ini sebagai ibu
rumah tangga. Bila tidak konsumsi obat pasien mengeluh
seperti gempa bumi dan merasa melayang, tidak bisa tidur.
Sosialisasi engan lingkungan baik hanay sa kadang merasa
cepat bosan. Kebutuhan ekonomi cukup.
8. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 6, pasien memahami betulpenyakit yang di
deritanya
9. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa
jawaban paien dapat dipercaya.
7

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : CM
3. TTV
TD: 120/80mmHg
N: 88x/menit
RR:20x/ menit
T: afebris
4. Bentuk badan : normal
5. Sistem kardiovaskular :normal
6. Sistem muskuloskeletal :normal
7. Sistem urogenital :normal
8. Gangguan khusus : tidak ada kelaianan
B. Status Neurologis
Dalam batas normal

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


1. Pasien perempuan, 58 tahun datang untuk kontrol dan obat
sudah habis.
2. Dari status mentalis, pasien mempunyai riwayat halusinasi
audoitorik serta waham kejar.
3. Gejala ini sudah berlangsung 23 tahun
4. Pasien merasa cocok dengan pengobatan yang diberikan
5. Fungsi kognitif pasien masih baik, pengendalian impuls baik,
tidak ada riwayat trauma kepala, oroentasi waktu, tempat,
orang, situasi baik.
6. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang
sama
7. Pasien tidak mengkonsumsi NAPZA dan alkohol
8. Pasien lahir secara noma
9. Pasien menempuh pendidikan sampai kelas 3 SMP. Berhenti
sekolah karena masalah biaya
10.
Keadaaan umum baik
11.
Pasien merupakan anak tunggal dari ayah dan ibu sudah
bercerai
12.
Pasien adalah ibu rumah tangga
13.
Pada pasien didapatkan gejala minimal.

V.

FORMULASI DIAGNOSTIK
1. Diagnosis aksis I
-tidak terdapat kelaianan fisik yang menyebabkan disfungsi
otak, sehingga pasien bukan menderita gangguan mental
organik(F.0)
8

-dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat


psikoaktif, maka pasien bukan menderita gangguan mental
dan
perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
-pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai
realita, yang ditandai halusinasi audotorik dan waham kejar
sehingga pasien menderita gangguan psikotik (F.2)
-gangguan berupa halusinasi dan waham ini sudah
berlangsung sejak tahun 1992, sehingga pasien adalah
penderita skizofrenia (F.20)
-pada pasien ini terdapat halusinasi audiotorik dan taktil juga
terdapat waham kejar dan sudah berlangsung 23 tahun maka
pasien

dikatakan

menderita

gangguan

Skizofrenia

Paranoid(F.20.0)
- saat ini suara-suara dirasakan mulai berkurang karena
pasien rajin mengkonsumsi obat. Oleh karena itu, pasien
didiagnosis menderita gangguan

skizofrenia

paranoid

dalam remisi (F20.25)


2. diagnosis Aksi II
Tumbuh

kembang

normal,

sebelum

sakit,

pasien

dapat

berinteraksi dan bersosilaisasi dengan orng lain pada pasien


tidak terdapat ganggang kepribadian dan tidak terdapat
retardasi mental. Aksi II tidak ada diagnosis
3.diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal. Aksis III tidak
ada diagnosis
4.diagnosis aksis IV
Pasien

mengalami

keluhan

seperti

ini

selama

23

tahun.

Hubungan pasien dengan keluarga baik. Kebutuhan ekonomi


cukup. Pasien tinggal di rumah dinas. Biaya pengobatan dengan
BPJS. Aksis IV tidak ada diagnosis

5.diagnosis aksis V
Pada pasien gejala minimal, berfungsi baik tidak lebih dari
masalah harian biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale
90-81
VI.

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : skizofrenia paranoid dalam remisi
Aksis II :tidak ada diagnosis
Aksis III :tidak ada diagnosis
Aksis IV :tidak ada diagnosis
Aksis V :GAF scale 90-81
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

XI. TERAPI
Psikofarmaka
Haloperidol 3x 5 mg
Trihexyphenydyl 3x 2 mg
Presipitas 3x mg
Psikoterapi
Pada pasien:
1. Edukasi tentang penyakit pasien
2. Bila ada suara-suara minta pasien untuk mengalihkan dengan
berzikir atau minta untuk ditemani
3. Minum obat secara teratur

10

DAFTAR PUSTAKA
Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta 2003
Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. FKUI.
Jakarta 2001
Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. penggunaan klinis Obat psikotropik. Jakarta 2007

11