Anda di halaman 1dari 8

Refleksi Kasus

Nama: Raka Feri Fernando


Jenis kelamin: laki-laki
Tanggal lahir: 12/2/2012
Umur: 11 bulan
Alamat: Jerukan, Karangturi, Gantiwarno
Tanggal masuk RS: 12/1/2013 jam 05.15
RM: 763701
12/1/2013
Anamnesis
Keluhan utama: kejang
RPS:
1HSMRS: pasien mulai demam tinggi pada pagi hari. Demam dirasakan naik turun, setelah
diurut demamnya turun, tetapi malamnya naik lagi.
HMRS: Jam 4.45 pasien mulai kejang. Kejang kesan sebelah kanan getar-getar dan mata kanan
kedip-kedip, muka sebelah kanan merot, dan pasien tidak sadarkan diri. Sebelum kejang pasien
menangis, dan setelah kejang pasien tidur. Pasien dibawa ke bidan tetapi tidak diberi apa-apa,
kemudian langsung dirujuk ke RSST. Sampai di IGD pasien masih kejang, kemudian diberi
stesolid 5mg per rectal. Kejang berhenti jam 5.15 tetapi pasien tidak langsung menangis dan
tampak mengantuk. Muntah 1x sebelum kejang sekitar 50cc, demam (+), diare (-), trauma (-),
batuk (-), pilek (-). BAB & BAK dbn. Makan dan minum (+).
RPD:
Riw. Keluhan serupa (-), riw. Epilepsy (-), riw. Mondok (-), riw demam tinggi (-), batuk lama (-),
alergi (-), asma (-)
RPK
Riw. Keluhan serupa (+) pada ibu waktu bayi, riw epilepsy (-), HT waktu ibu hamil (+) & nenek,
DM (+) ibu dan nenek, alergi (-), asma (-), TB (-), penyakit jantung (-)
Pedigree
Riwayat Pribadi
ANC: usia ibu waktu hamil 39 tahun, control rutin di bidan, demam saat kehamilan (-),
hipertensi (+), trauma (-), DM (+), kejang (-)
NC: usia kehamilan waktu melahirkan 9 bulan, lahir di RSST, spontan, langsung menangis, BBL
2800g, PB 47 cm
PNC: control rutin di bidan, imunisasi lengkap

Riwayat makan
0-6 bulan: ASI eksklusif
6-8 bulan: ASI + bubur sun
9 bulan-sekarang: makan 3x/hari ASI, bubur, nasi
Minum air putih 1 gelas sehari
Perkembangan
Tengkurap 4 bulan
Duduk 6 bulan
Mengoceh 4 bulan
Senyum 2 bulan
Berdiri 11 bulan
Sosioekonomi
Ibu berusia 41 tahun, pekerjaan IRT
Ayah berusia 42 tahun, pekerjaan buruh
Anak tinggal dirumah bersama ayah, ibu, dan 2 kakak. Rumah permanen dengan dinding tembok
dan atap genting. Sumber air berasal dari air sumur. Sumber air minum didapat dari air sumur
yang dimasak. WC terdapat di luar rumah, menggunakan bak mandi yang sering dikuras.
Pemeriksaan Fisik
Status gizi
BB: 9.5 kg
TB: 76,5 cm
BB/U: 0<z<1
TB/U: 0<z<1
BB/TB: 0<z<-1
BMI: (BB kg/TB2 m): 16,24 BMI for age: 0<-1 (normal)
Status gizi: baik
KU: somnolen
Vital signs
HR:160x/menit
RR: 30x/menit
T: 39C
Leher: kaku kuduk (-), lnn tidak teraba
Thorax:

Gerakan dada simetris (+), KG (-), retraksi dada (-)


Cor: S1 tunggal S2 split tak konstan, ST (-/-),
Pulmo: sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: DP//DD, distensi (-)
Auskultasi: BU (+) N
Perkusi: timpanic, hepatosplenomegali (-)
Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, ginjal tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat (+), nadi kuat, CRT < 2s, cyanosis (-)
G B BT
B BT

K 5 4 Tn N N Tr E E RF + +
54
NN
EE
++

RP - ++

cl -/+ sens dbn, ms (-)

Kepala: CA (-), SI (-), pupil isokor 3mm/3mm RC +/+, RK +/+


Resume anamnesis & pemeriksaan fisik
Dari anamnesis didapatkan: demam 1 hari, naik turun. Sehari setelah mulai demam pasien kejang
kesan sebelah kanan getar-getar dan mata kanan kedip-kedip, muka sebelah kanan merot, dan
pasien tidak sadar. Sebelum kejang pasien menangis dan setelah kejang tertidur. Kejang
berlangsung 30 menit, dan berhenti setelah diberi stesolid 5mg per rectal di IGD. Muntah 1x
sebelum kejang sekitar 50cc, demam (+), diare (-), trauma (-), batuk (-), pilek (-), BAB & BAK
dbn. Ibu mempunyai riwayat kejang dengan demam waktu bayi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan: suhu 39C, kaku kuduk (-), thorax & abdomen dbn, gerakan
ekstremitas sebelah kanan bebas terbatas, kekuatan 4, RF (+), tonus dan trophy normal, reflex
pathologis (+) pada ekstremitas bawah, cl -/+, ms (-), sensibilitas dbn.
DDx
Kejang dengan demam ec KDK dd KDS, meningitis, hypoglycemia
Planning
Pengobatan sementara:
-Monitor KU/VS/kejang/kesadaran/GDS ulang
-O2 1L/min
-stesolid sup 5mg
-IVFD RL 8tpm
-inj. Novalgin extra 100mg
-Check DR, UR, elektrolit

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (12/1/13)
WBC 18,4x103/l (6-17)
RBC 4,39x106/l (3,9-5,9)
Hb 7,5 g/dl (11,5-13,5)
Hct 25,5% (34-40)
MCV 58,1 fl (80-99)
MCH 17,1 fl (27-31)
MCHC 29,4 pg (33-37)
PLT 285x103/l (150-450)
RDW 38,9 fl (35-45)
Lym 26,6% (19-48)
Lym 4,9x103/l (1-3,7)
GDS jam 5.15: 218 mg/dl
GDS jam 7.40: 112mg/dl
Elektrolit/kimia darah (12/1/13)
Na 138mmol/L (129-143)
K 5,3mmol/L (3,6-5,8)
Cl 104mmol/L (93-112)
Diagnosis kerja
Kejang dengan demam ec
Terapi definitif
-Monitor KU/VS/kejang/kesadaran
-O2 1L/min
-Paracetamol 10mg/kg/x 100 mg (k/p)
-IV diazepam 0,3mg/kg/x jika kejang
-diazepam 0,3mg/kg/x 2,5mg PO bila t>38,5C
-Kebutuhan:
E: 110kkal/kgBB/hr 1100 kkal/hr
P: 3 g/kgBB/hr 30g/hr
C: formula HS 1000cc/hr
Edukasi
Kejang dapat berulang pada anak, sehingga harus sedia obat penurun panas yang segera
diberikan bila anak demam, dan obat anti kejang yang diberikan bila suhu tubuh >38,5C

Bila terjadi kejang lagi, posisikan anak terlentang dengan kepala miring, bersihkan muntahan dan
lendir dari mulut dan hidung, dan beri ganjal mulut agar lidah tidak tergigit. Ukur suhu dan beri
diazepam rectal dan bawa ke RS.
Follow up
13/1/2013
S: demam (+), kejang (-), batuk (-), BAB (-), BAK (-)
O:
KU: CM, lemah
VS: HR: 190x/menit
RR: 55x/menit
T: 39,5C
Leher: kk(-), lnn ttb
Thorax: gerakan simetris, KG (-), retraksi dada (-)
Pulmo: sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Cor: S1 tunggal, S2 split tak konstan
Abdomen: DP//DD, supel, BU(+)N, timpani (+), NT (-)
h/l ttb
Extremitas: akral hangat, nadi kuat, CRT < 2s, edema (-)
GBB
RF + + Cl -/BB
++
Kepala: CA (-), SI (-), pupil isokor 3mm/3mm RC +/+, RK +/+
Ass: kejang dengan demam

P:
-Monitor KU/VS/kejang
-O2 1L/min
-Paracetamol 10mg/kg/x 100 mg (k/p)
-IV diazepam 0,3mg/kg/x jika kejang
-diazepam 0,3mg/kg/x 2,5mg PO bila t>38,5C
-Kebutuhan:
E: 110kkal/kgBB/hr 1100 kkal/hr
P: 3 g/kgBB/hr 30g/hr
C: formula HS 1000cc/hr

Urine
Warna: kuning mud
Kekeruhan: jernih
Epithel: +
Leukosit: 0-1
Erythrocyte: 0
Cylinder: 0
Crystal: 0
Bil: Uro: +Ket: Pro: Nit: Glu: pH: 6
SG: 1010
14/1/2013
S: demam (+), kejang (-), batuk (-), BAB (-), BAK (+)
O:
KU: CM
VS: HR: 136x/menit
RR: 30x/menit
T: 38C
Leher: kk(-), lnn ttb
Thorax: gerakan simetris, KG (-), retraksi dada (-)
Pulmo: sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Cor: S1 tunggal, S2 split tak konstan
Abdomen: DP//DD, supel, BU(+)N, timpani (+), NT (-)
h/l ttb
Extremitas: akral hangat, nadi kuat, CRT < 2s, edema (-)
G B B K 5 5 RF + + Cl -/- Tn N N Tr E E Rp - - sens dbn
BB
55
++
NN
EE
-Kepala: CA (-), SI (-), pupil isokor 3mm/3mm RC +/+, RK +/+
Ass: kejang dengan demam
Demam hari ke-III ec RFA

Susp ADB
P:
-Monitor KU/VS/kejang/kesadaran
-O2 1L/min
-Paracetamol 10mg/kg/x 100 mg (k/p)
-IV diazepam 0,3mg/kg/x jika kejang
-diazepam 0,3mg/kg/x 2,5mg PO bila t>38,5C
-Kebutuhan:
E: 110kkal/kgBB/hr 1045 kkal/hr
P: 3 g/kgBB/hr 28,5g/hr
C: HS 950cc/hr
Demam 118cc 1068cc (PO: 200cc, IV: 868 cc 9tpm)
-amoxicillin 15-25mg/kg/x 3xcth I
-ferris drop 1x1ml beri 4-6mg/kg/hr 46-57mg/hr
15/1/2013
S: demam (-), kejang (-), batuk (-), BAB (-), BAK (+)
O:
KU: CM
VS: HR: 144x/menit
RR: 38x/menit
T: 36,4C
Leher: kk(-), lnn ttb
Thorax: gerakan simetris, KG (-), retraksi dada (-)
Pulmo: sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Cor: S1 tunggal, S2 split tak konstan
Abdomen: DP//DD, supel, BU(+)N, timpani (+), NT (-)
h/l ttb
Extremitas: akral hangat, nadi kuat, CRT < 2s, edema (-)
St neurologis
G B B K 5 5 RF + + Cl -/- Tn N N Tr E E Rp - - sens dbn
BB
55
++
NN
EE
-Kepala: CA (-), SI (-), pupil isokor 3mm/3mm RC +/+, RK +/+

Ass: kejang dengan demam


Demam hari ke-IV ec RFA
ADB
P:
-Monitor KU/VS/kejang/kesadaran
-O2 1L/min
-Paracetamol 10mg/kg/x 100 mg (k/p)
-IV diazepam 0,3mg/kg/x jika kejang
-diazepam 0,3mg/kg/x 2,5mg PO bila t>3,8C
-Kebutuhan:
E: 110kkal/kgBB/hr 1045 kkal/hr
P: 3 g/kgBB/hr 28,5g/hr
C: HS 950cc/hr
Demam 118cc 1068cc (PO: 200cc, IV: 868 cc 9tpm)
-amoxicillin 15-25mg/kg/x 3xcth I
-usul transfuse PRC