Presentasi Kasus

17 Januari 2013

Lenny Puspa Sari

Deslia Anggarini S.
M. Fakhrul Yusman

Identitas
Nama

: An. A.D.M
Jenis kelamin : Perempuan
Usia
: 1th 6 bulan
Alamat
: Karang Turi
Tanggal masuk RS : 8 Januari
2013

ANAMNESIS
Keluhan

Utama

Diare dan Muntah

Diagnosis Banding
Diare

Intoleransi laktosa
- lemak
- Protein
Komplikasi infeksi
Virus Rotavirus
Bakteri Shigela
- E. Coli
- Salmonella
Protozoa amoeba
- kecacingan

Riwayat Penyakit
Sekarang
O.S

batuk pilek, dahak warna putih.

Mulai tanggal 31/12/12 O.S diare cair
>5x/sehari, jumlahnya sedikit-sedikit
tapi sering, lendir(+), darah(+).
Diperiksakan ke dokter umum diberi
obat puyer tidak ada perbaikan,
masih diare(+), demam (-), batuk,
pilek(+)

Tanggal

1/1/12 O.S mulai muntah pertama

kali, muntah tidak menyemprot, isi muntah
sesuai makanan (susu, nasi),
lendir/dahak(-).
Sehabis muntah O.S diberi susu
Berobat ke dokter diberi oralit masih
muntah 2x, BAB lembek >3x
Keesokan harinya ke dokter kembali,
menurut orang tua tidak ada perbaikan.
Masih muntah(+), diare(+), batuk(+) dahak
tidak bisa keluar, pilek(+), sesak(-),
demam(-)

O.S

BAB lembek >3x, lendir(+),

darah(-), demam(-), rewel(+),
nafsu makan berkurang
Malam harinya O.S muntah 3x,
komposisinya susu. Menurut
orang tua, O.S semakin rewel(+),
mata lebih cekung dari biasanya
(+), kulit kendur(+), tampak
kehausan jika diberi minum,
mengantuk(+)

O.S

diantar neneknya ke IGD

RSST Klaten. Pagi harinya O.S
muntah 1x, BAB cair(-), BAK
terakhir 3 jam sebelum masuk RS
Demam (-), batuk(+) dahak tidak
bisa keluar, pilek( )

Riwayat Penyakit Dahulu

Serupa

(-)
Riwayat asma (-)
Alergi makanan/obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Serupa

: Ibu(+), Pak De(+) diare dan

nyeri perut seminggu sebelum O.S sakit
Riwayat batuk lama pada
keluarga/tetangga : nenek(+) TB selama
2th mengaku sudah sembuh saat O.S
lahir
Riwayat alergi (-)
Keluarga yang merokok : Ayah dan
PakDe (merokok di dalam rumah)

Silsilah Keluarga
40th

10th

18th

50th

50th

22th

22th
26th

20th

3th

1th 6 bulan

Nenek : TB(+) mengaku sudah sembuh

45th

27th 31th 32th

Riwayat Pribadi
ANC

: Saat hamil (kehamilan kedua/

G2P1A0) ibu berusia 19th.
Rutin kontrol ke bidan selama masa
kehamilan.
Kenaikan BB selama hamil : lupa.
Keluhan mual(+), muntah (+), pusing(+).
Riwayat

minum obat selama kehamilan (-)

Riwayat

demam saat kehamilan (-),

trauma(-), DM(-), HT(-), kejang(-),
mual/muntah berlebihan(-)

Kesan ANC : baik

NC

: persalinan spontan, usia

kehamilan kurang bulan (8bulan),
warna air ketuban jernih, dibantu oleh
dokter, lahir anak perempuan dgn
BBL 2300kg, PB 49cm.
Bayi langsung menangis kuat, wajah
tidak tampak kebiru-biruan, dirawat
gabung dan pulang bersamaan
dengan ibu

Kesan NC : BBLR, KB, SMK, spontan

PNC

: Perawatan tali pusat baik, infeksi (-),

perdarahan (-), kuning (-)

Kesan PNC : Baik

Riwayat Makan
0-6

bulan : ASI eksklusif

6 bulan skrg :
Susu batita 5x1botol (50cc)
Cerelac 2x1
Biskuit bayi 2 keping/hari
Kesan : riwayat asupan gizi cukup

Perkembangan
Sudah

bisa merangkak, berjalan,

memegang mainan
Sudah bisa tersenyum
Belum bisa bicara
Kesan : Perkembangan cukup baik

Imunisasi
Menurut

Ibu, kontrol rutin ke

bidan untuk imunisasi.
Belum imunisasi campak
alasan anak sakit
Kesan : Imunisasi belum lengkap

Sosial Ekonomi dan

Lingkungan
Anak

tinggal di rumah bersama ayah, ibu, kakak,

kakek, nenek dan pamannya.
Anak lebih sering diasuh oleh nenek
Setelah 6 bulan berhenti menyusu dari ibu, namun
menyusu pada nenek, hanya mengisap puting saja,
tidak ada ASI yang keluar
Pekerjaan ayah buruh, tidak pernah ikut mengurus
anak, pekerjaan ibu : ibu rumah tangga, mengurus
kedua anak di rumah bersama nenek
Rumah permanen dengan dinding tembok, atap
genting. Anggota keluarga 7 orang. Sumber air berasal
dari sumur dgn sanyo. WC terdapat di dalam rumah, di
belakang, menggunakan bak mandi dan sering dikuras
Air minum berasal dari air sumur yang dimasak

Kesan : Sosial, ekonomi menengah ke

bawah, kondisi lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem
Termoregulasi

: Demam (-), lemas (+)

CNS : kejang (-), penurunan kesadaran (-)
CV : sesak (-)
Resp : batuk berdahak (+) warna putih susah
keluar, pilek (+), sesak (-), Pembengkakan di
dagu-leher (-)
GIT : muntah (+), penurunan nafsu makan
(+), nyeri perut (+), BAB cair (+), lendir(+),
darah(+)
Muskuloskeletal : bengkak sendi (-)
Urogenital : BAK tidak ada keluhan
Integumentum : ikterik (-), ruam (-), kulit
mengelupas (-)

Pemeriksaan Fisik
KU

: CM, lemah, tampak

kehausan (+)
VS : HR 110x/mnt, RR 28x/mnt, T
37,2C
Status gizi
BB : 8kg
TB : 79cm
BB//TB : -2SD>Zscore>-3SD
TB//U : 0>Zscore>-2SD
Kesan : Gizi Kurang
BB//U : -2SD

Pemeriksaan Fisik
Leher

: Limfonodi tidak teraba

Thorax :
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tampak di SIC V LMCS, dbn
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V LMCS, thrill (-)
Perkusi : cardiomegaly (-)
Auskultasi : S1 S2 (+), murni, reguler, bising(-), gallop
(-)

Paru :
Ins : simetris, retraksi (-), nafas kusmaul (-)
Palp : NT(-), pengembangan paru simetris
Perk : sonor +/+
Aus : vesikuler +/+, ronchi-/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :

Ins : DP//DD, dbn

Aus : BU (+)
Perk : timpani (+) hepatosplenomegali (-)
Palp : supel, NT(+), hepar dan limpa tidak teraba

Ekstrimitas : akral hangat, nadi kuat, CRT<2

Kepala : UUB cekung (-)
Mata : cowong +/+, edema (-), konjungtivitis (-)
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik(-), air mata (+)
Telinga : discharge(-)
Hidung
: discharge (-), nasal flare (-)
Mulut : mukosa bibir basah, peradangan sudut mulut
(-) stomatitis (-), lidah kotor (-), cyanosis (-)
Faring : hiperemis (-)

Resume Anamnesis dan

Px Fisik
Dari

anamnesis didapatkan :
Diare cair 1minggu, rata-rata
>3x/hari, lendir(+), darah(+),
nyeri perut(+)
Batuk (+), pilek(+), dahak(+)
warna putih, susah keluar
Muntah >3x, sesuai isi makanan
Anak rewel (+), mengantuk(+)

Resume Anamnesis dan

Px Fisik
Dari

pemeriksaan fisik
didapatkan
Status gizi kurang
Paru dbn
Abdomen : BU , , NT(+),
hepatosplenomegali (-)
Mata cowong (+), UUB cekung(-),
mukosa bibir basah, air mata(+)

Diagnosis Banding
Diare

Cair Akut
ec dd Rotavirus
dd Disentri
Dengan dehidrasi tak berat
Gizi kurang

Planning
Rehidrasi

Plan B 75cc/KgBB
selama 6 jam
100cc/jam(25tpm)
Cek feses rutin
Cek darah rutin
Cek Ro Thorax
Terapi :
Zinc 1x20mg
Paracetamol 100mg (k/p) p.o

Pemeriksaan penunjang
Darah

Rutin
WBC (103/L)
RBC (106/L)
HGB (g/dL)
HCT (%)
MCV (fL)
MCH (fL)
MCHC (pg)
PLT (103/L)
RDW (fL)
PDW (fL)
MPV (fL)
P-LCR (%)
Diff
LYM%
MXD%
NEUT%
LYM# (103/L)
MXD# (103/L)
NEUT# (103/L)

8/1/2013 Range normal

12,6
4,76
11,6
37,3
78,424,431,1545+
42,7
8,27,4
7,2-

6-17
3.8-5.9
11.5-18.5
34-40
80-99
27-31
33-37
150-450
35-47
9-13
7.2-11.1
15-25

40,4
8,7
50,9
5,1+
1,1
6,4

19-48
0-12
40-74
1-3.7
0-1.2
1.5-7

Pemeriksaan penunjang

Feses

Rutin 9/1/13

Hasil
Telur

Sel

Parasit

Sisa
makanan

Askaris lumbricoides

Ankilostoma
duodenale

Oksiuris Vermikularis

Trichuris Trichura

Eritrosit

Leukosit

2-3

Epitel

Entamuba histolitika

Entamuba Koli

Basil Koli

Serat daging
Gran. Amilum

Pemeriksaan Penunjang
Ro

Thorax

Infiltrat di kedua pulmo terutama

apex sinistra disertai limfadenopati
hilus mengarah ke TB paru
Besar cor normal

Dilakukan

Rehidrasi Plan B
VS sebelum rehidrasi

N 110x/mnt, RR 28x/mnt, T 37,2C

BB 8kg
IWL : 40cc/kgBB = 320cc/24jam
Target 75cc/kgBB dalam 6jam =
600cc/6jam =
100cc/jam

BALANS CAIRAN 6 jam

CM = 700cc B = +370cc
CK = 250cc D = 2,08cc/kgBB/jam
IWL = 80cc

KU

: CM, cukup, kehausan (-)

VS : N 120x/mnt, RR 26x/mnt, T
36,8C
Abd : T/E + (n), Bising usus + (n)
Ekstrimitas : akral hangat, nadi
kuat, CRT <2
Kepala : mata cowong (-), CA(-),
SI(-), UUB cekung(-), mukosa bibir
basah

Diagnosis Kerja
DCA dengan dehidrasi tak berat
teratasi
Gizi kurang
Suspek TB

Skoring TB
Parameter

Skor

Kontak TB

Tak
jelas

Lap.
Keluarga/BTA
neg atau tak
tahu, BTA tak
jelas

Ada,
BTA+

Uji
Tuberkulin

Negatif

Positif
10m
m

BB/Umur

BB/U<80%,
BGM pd
KMS

BB/U<60%,
klinis gizi
buruk

Demam

2mgg

Batuk

3mgg

Pembesara
n limfonodi

ada

Pembengka
kan tulang,
sendi

ada

Planning
Monitor

VS/KU/BC/tanda dehidrasi
Rehidrasi plan A, OGL diganti SF
Diet nasi 3x1porsi
Kebutuhan :
E = 100kkal/kgBB/hr ~ 800kkal/hr
P = 3gr/kgBB/hr ~ 24gr/hr
C = 100cc/10kg(I) ~ 800cc p.o 200cc
iv 600cc(7tpm)
Terapi :
Zinc 1x20mg
Paracetamol 80mg (k/p)
Inj. Ondansetron 0,1mg/kgBB/x ~ 0,8mg iv
(Profilaksis Isoniazid 5-10mg/kgBB/hari selama 6bulan)

Terima Kasih