LAPORAN KASUS

PNEUMONIA
FIRDHA AULIA NISA

Nama : Ny. J
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 55 Tahun
Alamat : Senden 3 / 4 Jatiajar Bergas
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tgl. Masuk : 08-02-2015
Tgl. Keluar : 16-02-2015

Anamnesis
Keluhan Utama:
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan
sesak, sesak dialami sejak 2 bulan
yang lalu. Sesak memberat sejak 3
hari terakhir. Sesak bertambah
dengan aktivitas ringan-berat. Pasien
sering terbangun malam hari karena
sesak. Perubahan posisi
memperberat sesak. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca. Pasien lebih
nyaman tidur dengan dua sampai 3
bantal.

 Pasien juga mengeluhkan batuk

sejak satu bulan yang lalu dan
berdahak dengan dahak warna putih,
tidak dijumpai batuk darah dan tidak
disertai pilek. Pasien merasakan
punggung sebelah kiri terasa pegal.

 Pasien mengatakan kepala terasa

pusing, nyeri ulu hati tidak disertai
demam, mual, serta muntah. Badan
terasa lemas, nafsu makan normal.
Pasien menyangkal ada riwayat
penurunan berat badan. Pasien
belum pernah mengkonsumsi obat 6
bulan. Pasien tidak merokok. Buang
air kecil dan buang air besar normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

keluhan yang sama : disangkal

hipertensi : disangkal
DM : disangkal
penyakit jantung : disangkal
penyakit ginjal : disangkal
penyakit liver : disangkal
asma : disangkal
alergi : disangkal
keganasan : disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat keluhan yang sama
:
disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
:
disangkal
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
Riwayat penyakit liver
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal

Riwayat Kebiasaan dan

Lingkungan
Riwayat Minum obat OAT : disangkal
Riwayat di lingkungan rumah
terdapat tetangga dengan keluhan
sama

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
VITAL SIGN
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Respirasi : 30 x/menit
Suhu : 37,2C

KEPALA
Bentuk : Normal, simetris
Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Muka : Bulat, simetris
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, reflek
cahaya (+/+)
Telinga
: Liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
Hidung : Septum tidak deviasi, pernapasan cuping
hidung (-),sekret (-)
Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah
tidak kotor,
gusi tidakada perdarahan, faring tidak hiperemis
Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak
hiperemis

LEHER
Trakhea
: Di tengah
KGB
: Tidak membesar
JVP
: Tidak meningkat

JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba sela
iga IV garis midlavikula kiri
Perkusi : Batas atas sela iga II garis
parasternal kiri- Batas kanan sela
iga IV garis parasternal kanan- Batas
kiri sela iga IV garis midklavikula
Auskultasi : Bunyi jantung I II
normal, takikardi,