Laporan Pagi

Mirra Mareta

Identitas Pasien

Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

:
:
:
:

Ny. S
23 tahun
Kudus
Ibu Rumah Tangga

Riwayat Medis
Keluhan Utama : nyeri perut kanan
atas
Keluhan tambahan : mual, muntah ,
ikterik

Riwayat Medis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
kanan atas yang menjalar ke pinggang kanan
seJak 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh
mual dan muntah, sehari 3x, sejak 2 hari
SMRS, muntah berisi makanan. Demam (+)
sejak 2 hari SMRS. Tidak ada gangguan BAB.
BAK (+) berwarna seperti teh. Pasien
mengaku sering jajan di warung dekat rumah.
Pasien mengatakan matanya berwarna
kuning sejak 4 hari SMRS dan belum
memeriksakan diri ke dokter sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit hati disangkal

hipertensi disangkal
kencing manis disangkal
penyakit paru disangkal
penyakit jantung disangkal

Keadaan Umum

Kesan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu aksila
SpO2
GCS

:
:
:
:

Tampak ikterik
CM
120/80 mmHg
100 x/mnt
: 20x/mnt
: 37oC
: 98%
: 15

Pemeriksaan Fisik

Kepala: Normocephale
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Mata : CA -/-, SI +/+
Cor : I : pulsasi ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis ics V
P : batas jantung kanan ics III
pinggang jantung ics III
batas jantung kiri ics V
A : BJ I-II reguler, murmur (-) ,gallop (-), JVP 5+2 cm H2O
Pulmonal : I : Simetris, retraksi (-)
P : Stem Fremitus sama kuat kanan dan kiri
P : Sonor
A : SD Vesikuler +/+ , WH -/-, RH -/-

Pemeriksaan Fisik
Abdomen : I : Flat
A : BU (+) N
P : Soepel, hepatomegali (-)
splenomegali (-)
nyeri tekan (+) perut kanan atas dan
pinggang kanan
P : Timpani, Shifting dullnes (-)
Ekstremitas : Oedema
,akral
hangat
-

Diagnosis Kerja
Suspect Hepatitis A

Pemeriksaan Penunjang
Lab darah : darah rutin, elektrolit,
SGOT, SGPT, penanda hepatitis (IgM
anti HAV, HbSAg)

Penatalaksanaan
Tirah baring
Diet seimbang
Pegobatan simtomatik :
Rehidrasi cairan RL
Pamol 3x500mg
Ondansetron 3x8mg
Ranitidin 2x150mg
Curcuma 1x200mg

Terima Kasih