Anda di halaman 1dari 8

Nama

FEFI OKTAVIA

NIM

03010103

Laporan Kasus

Masuk pada tanggal : 21 Juli 2015


Asuarasi

: BPJS-2

No. RM

: 03.51.49.95

IDENTITAS
Nama

: Ny Sri Rahayu

Umur

: 57 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Bintara 17 RT 003/013 kota Bekasi

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Sunda

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada suami pasien


pada hari senin, 27 juli 2015 pukul 08.00 wib di ruang Tulip kamar A.6 RSUD kota
Bekasi.
Keluhan Utama : Nyeri pada pinggul kiri sejak 1 jam SMRS
Keluhan tambahan : Pasien tidak dapat berdiri dan berjalan.

Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggul kiri
sejak 1 hari SMRS dan tidak dapat berdiri serta tidak dapat berjalan . keluhan nyeri
hebat tidak menjalar, keluhan baal atau kesemutan disangkal pasien, tidak ada keluhan
pada BAK maupun BAB. Sebelumnya pasien sempat terjatuh dikamar mandi karna
tubuh pasien yang lemas secara tiba-tiba pada siang hari. Posisi jatuh terduduk ,
kepala tidak membentur, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada keluhan mual dan
muntah . ketika terjatuh pasien tidak mampu beridiri dan tidak dapat berjalan. Pasien
mengeluh nyeri hebat pada pinggul kiri dan langsung dibawa oleh keluarga ke RS
Islam dan dilakukan foto Rontgen dengan diagnosa fr. pada caput femur kiri karna
alasan tidak ada dokter spesialis orthopedi pasien di rujuk ke RSUD kota bekasi.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat terjatuh sebelumnya , riwayat penyakit
Hipertensi (-), DM (+) dan rutin konsumsi obat DM , riwayat stroke disangkal.
Riwayat penyakit keluarga : Riwayat Hipertensi dan DM pada keluarga tidak
diketahui.
Riwayat Kebiasaan : pasien adalah Ibu rumah tangga dengan keseharian
membersihkan rumah dan menggendong cucu. Konsumsi alkohol dan merokok
disangkal.
Riwayat Pengobatan : Riwayat konsumsi obat penghilang rasa sakit disangkal pasien ,
pasien hanya meminum obat untuk kontrol gula darah.
Riwayat Hormonal : Pasien sudah tidak menstruasi sejak 1 tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
Kesadaran

: GCS E4M6V5 ( compos mentis)

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesan gizi

: Cukup

TANDA VITAL
TD

: 150/90 mmHg

Nadi

: 88x/menit

RR

: 19x/menit

Suhu

: 36,8oc

Status Generalisata
Kepala

: Normocephali, rambut tidak mudah dicabut, distribusi merata, warna

hitam dan putih (uban)


Mata

: Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor,

reflek cahaya (+/+)


Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum nasi (-), sekret (-)

Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, Serumen (-/-), sekret (-/-)

Mulut

: bibir sianosis (-), Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-)

Leher :
Inspeksi

: Trakea di tengah, JVP 5+2

Palpasi

:Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe (-)

Thorax
Inspeksi
Bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan
yang tertinggal, pernapasan abdominotorakal
Tidak tampak retraksi sela iga
Tidak ditemukan eflouresensi pada kulit dinding dada
Tidak terdapat kelainan tulang iga dan sternum
Palpasi
Pada palpasi secara umum tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba

benjolan pada dinding dada


Gerak nafas simetris
Vocal fremitus simetris pada seluruh lapangan paru, friction fremitus (-),

thrill (-)
Teraba ictus cordis pada sela iga V, 2 jari medial dari linea

midclavicularis kiri
Perkusi
Kedua hemithoraks secara umum terdengar sonor
3

Batas kanan paru-jantung pada sela iga IV, garis parasternalis kanan
Batas kiri paru-jantung pada sela iga V, 2 jari medial dari garis

midcavicularis kiri
Batas atas kiri paru-jantung pada sela iga III, garis parasternalis kiri
Auskultasi
Suara nafas vesikuler +/+, reguler, ronkhi -/-, wheezing-/ BJ I, BJ II regular, murmur (-), gallop (-), splitting (-)
Abdomen
Inspeksi
Bentuk perut datar
Tidak tampak kelainan kulit
Umbilikus terletak di garis tengah
Auskultasi
Bising usus (+)
Palpasi
Supel , defans muskular (-), turgor kulit baik
Nyerti tekan epigastrium (-)
Hepar tidak teraba, lien tidak teraba membesar
Ballotement -/ Undulasi (-)
Perkusi
Timpani diseluruh abdomen
Ekstremitas
Lengan
Otot

Tonus

Sendi

Kanan

Kiri

Normotonus
Tidak

bengkak

Normotonus
,nyeri Tidak bengkak ,nyeri gerak

gerak (-)

(-)

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+4

+4

Tungkai Bawah
Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Normotonus

Normotonus

Otot
Sendi

Tonus

Tidak

bengkak

gerak (-)

,Nyeri

Tidak bengkak , Nyeri


gerak (+)

Gerakan

Aktif

Pasif

Kekuatan

+4

+2

Edema

Tidak ada

Ada

Status Lokalis
EKSREMITAS TUNGKAI KIRI
LOOK

: Luka (-), perdarahan (-),deformitas (-),tampak bengkak (+), merah (-)

FEEL

: Nyeri (+), teraba hangat

MOVE

: Pergerakan aktif, Gerakan pasif dan krepitasi tidak dapat dinilai

karena nyeri
Pulsasi pada arteri dorsalis pedis (+)
Panjang tungkai bawai kiri :
Panjang tungkai bawah kanan :

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit

22/07/2015
Hematologi
7,3
36,0
6.0
302
4.20
85.7
29.3
34,2
Hitung jenis
0
4
1
32

Nilai Rujukan
11.7- 15.5 g/dl
33-45 %
5-10 ribu/UL
150-440 ribu/UL
3.8-5.2 juta/UL
82-92 fl
26-34 pg
32-36 g/dl
0- 1
1-3
50-70
20-40
5

Monosit

7
Pemeriksaan Diabetes

2-8

GDS

265

70 140 mg/dl

Protein total
Protein total

6.40

6.6-8.0

Albumin

2.65

3.5-4.5

Globulin

3.75

1.5-3.0

Alkali Phospat

95

40-190

Hemostatis
APTT
Kontrol APTT
PT
Kontrol PT
Cholinesterase (CHE)
Ureum
Kreatinin

30.4
31.3
14.5
15.8
3,599
Fungsi ginjal
35
0.82

26,3-40,3
11.5-14.5
4,900-11,900
20 40 mg/dl
0.5 1.5 mg/dl

Foto Rontgen

kesan : tampak fraktur pada caput femur sinistra, berdasarkan klasifikasi garden
termasuk grade IV yaitu fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian
segmen yang bersinggungan.
RESUME
Pasien wanita, usia 57 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggul kiri sejak satu
jam SMRS dan tidak dapat berdiri serta tidak dapat berjalan . keluhan nyeri tidak
menjalar, keluhan baal disangkal, tidak ada keluhan pada BAK maupun BAB.
Sebelumnya pasien sempat terjatuh dikamar mandi karna tubuh pasien yang lemas
secara tiba-tiba . Posisi jatuh terduduk , kepala tidak membentur. Tidak ada penurunan
kesadaran, tidak ada keluhan mual dan muntah . ketika terjatuh pasien tidak mampu
beridiri dan tidak dapat berjalan. Pasien mengeluh nyeri hebat pada pinggul kiri dan
langsung dibawa ke RS .Tidak ada riwayat terjatuh sebelumnya , riwayat penyakit
Hipertensi (-), DM (+) dan rutin konsumsi obat DM , riwayat stroke disangkal. pasien
adalah Ibu rumah tangga dengan keseharian membersihkan rumah dan menggendong
cucu. Konsumsi alcohol dan merokok disangkal. Riwayat konsumsi obat penghilang
rasa sakit disangkal pasien , pasien hanya meminum obat untuk kontrol gula darah.

Status lokalis pada ekstresmitas bawah kiri: Tampak adanya bengkak pada bagian
pinggul kiri, nyeri gerak (+), gerakan pasif dan tidak dapat dilakukan uji krepitasi
karna pasien mengeluh sakit.
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan kesan adanya fraktur pada collum femur kiri
dan berdasarkan klasifikasi garden termasuk grade IV yaitu adanya fraktur dengan
pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang bersinggungan.
Diagnosa kerja : Fraktur Tertutup Collum Femur Sinistra
Tatalaksana :
Medika Mentosa
1. Infus RL
2. NSAID
3. Antagonis H2
Operatif
THR ( Total Hip Replacement) atau total hip arthoplasty dengan menggunakan Austin
Moore Prosthesis atau bipolar prostesis.
Prognosis
Ad vitam : ad Bonam
Ad fungtionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

Anda mungkin juga menyukai