I.

MUNICIPALIDAD DE IQUN
DEPARTAMENTO DE EDUCACIN MUNICIPAL
ESCUELA PUERTAS DE VIRGUN
DECRETO COOPERADOR N6700-81 / FONO 1970574
EMAIL: escuelapuertasdevirguin@daemniquen.cl

INFORME DE DERIVACIN
Cuestionario para el Profesor/a
(CONFIDENCIAL)
Dada la relacin que el/la profesor/a tiene con el/la estudiante, se considera muy valiosa
la informacin y opinin previa que pueda aportar.
Con el fin de facilitar y estructurar esta informacin, se agradece completar brevemente
lo siguiente:

APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO

CURSO

PROFESOR/A JEFE
NOMBRE APODERADO/A
FECHA derivacin
MOTIVO FUNDAMENTAL POR EL QUE SE REMITE A ESTE PROFESIONAL

ANOTE, CUAL CONSIDERA UD. QUE ES LA CAUSA PRINCIPAL DE LOS PROBLEMAS

DEL ESTUDIANTE (disfuncin familiar, antecedentes de violencia, abandono, rechazo
parental, roles parentales difusos, problemas de salud, situacin socioeconmica, adaptacin al
curso, antecedentes de consumo de alcohol, o drogas en la familia, etc.)

I.MUNICIPALIDAD DE IQUN
DEPARTAMENTO DE EDUCACIN MUNICIPAL
ESCUELA PUERTAS DE VIRGUN
DECRETO COOPERADOR N6700-81 / FONO 1970574
EMAIL: escuelapuertasdevirguin@daemniquen.cl

DESCRIBA QUE MEDIDAS REMEDIALES HA UTILIZADO USTED COMO PROFESOR

PARA APOYAR AL ESTUDIANTE Y CUALES HAN SIDO LOS RESULTADOS

ASPECTOS POSITIVOS Y DESTACABLES DEL ESTUDIANTE (HABILIDADES PROPIAS Y/O EN

RELACIN CON LOS DEMS)

RESULTADOS QUE ESPERA DE LA INTERVENCIN

En ____________________, a _______ de __________________________ de 2015

_________________________________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL QUE REMITE
SR/A:__________________________________________________