Anda di halaman 1dari 2

Kuesioner

Nama anak

BB anak

Alamat

: Jl.

No. HP

1. Apakah
a. Ya
2. Apakah
a. Ya
3. Apakah
a. Ya
4. Apakah
a. Ya
5. Apakah
a. Ya

Gg.

RT.

dalam satu rumah ada yang batuk lebih dari 2 minggu ?


b. Tidak
dalam satu rumah ada yang menjalani pengobatan 6 bulan?
b. Tidak
anak anda batuk lebih dari 3 minggu ?
b. Tidak
anak anda demam lebih dari 2 minggu ?
b. Tidak
anda merasa anak anda sangat kurus ?
b. Tidak

Kuesioner

Nama anak

BB anak

Alamat

: Jl.

No. HP

Gg.

RT.

6. Apakah dalam satu rumah ada yang batuk lebih dari 2 minggu ?
b. Ya
b. Tidak
7. Apakah dalam satu rumah ada yang menjalani pengobatan 6 bulan?
b. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak anda batuk lebih dari 3 minggu ?
b. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak anda demam lebih dari 2 minggu ?
b. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda merasa anak anda sangat kurus ?
b. Ya
b. Tidak

Anda mungkin juga menyukai