Bipolaridad en atencion primaria: una revision general y apoyo diagnostico para el clinico Verénica Larach'’, Isidora Suarez’, Alvaro Catalan’, Carlos Cruz Resumen Nuestro pais ha avanzado con la incorporacién del tra- tamiento de la depresién unipolar a todo paciente, con acceso universal y garantias de tratamiento con oportu- nidad y calidad. Como resultado de esto el manejo de la depresién en la atencién primaria ha mejorado en la dltima década. Di vversos estudios han demostrado que alrededor de un 25% de los pacientes corresponderia a las depresiones en tras- tornos en el espectro bipolar, cifra que aumenta al 404 en depresion recurrent. Se hace necesario disefar un enfrentamiento clinico rip: do para el reconocimiento de caracteristicas indicadoras de Un trastorno afectivo bipolar (TAB), considerando que estos pacientes no responden bien al tratamiento con an- tidepresivos, se deterioran més, o son més refractarios a tratamiento, con mayor riesgo de suicdio, incluso con el riesgo de gatillar episodios maniacos 0 hipomaniacos. Elestudio presenta una breve revisién sobre bipolaridad y desarrolla un método clinico, basado en un cuestionatio breve disefado a partir de pruebas de tamizaje esténda- res, para poder reconacer con mayor facilidad a pacien- tes que estén con mayor riego de presentar un trastorno afectivo bipolar. Palabras clave: tamizaje de bipolaridad, atencién pri- maria, deteccién clinica 1. Meco psiquatra. Profesor titular Universidad Andrés Bello 2. Médico resdente Psquiateia. Universidad Andrés Bello Bipolarity in primary care: a review and a diagnostic guidance for the clinician Summary In the last decade, Chile has improved its primary care service by providing timely and good quality assistance to all patients treated with mayor depression. Different studies show that 254 of patients treated with depression are within the spectrum of bipolar affective disorders (TAB), figure that rises up to 408% in recurrent depression. These patients did not respond to the treatment with an- tidepressant, or more refractory to treatment, and have a higher rate of suicide, even with the risk of triggering manic or hypomanic episodes. Therefore, itis necessary to design fast clinical clues to recognize features that may be indicative of TAB. Based on a standard screening tests, this study presents a brief review about bipolarity disorders and develops a clinical method to suspect patients that are at risk of presenting TAB in an easier way. Keywords: bipolarity screening, primary care, clinical detection ‘3. Médico psiquiatra Profesor Asstente Universidad Andrés Bello. Profesor ASociado Universidad Adolfo Inez 64 | PsiauiaTainv SALUD meNTAL 2012, xx, N+ 2, 64 = 72,Introduccién La Salud Mental es uno de los mayores retos que la hu- manidad tiene en la actualidad, hecho reconocido por la OMS y otros, y de diversas maneras por los gobiernos [7]. Las politicas piblicas que se implementardn en salud, pero también en todas las areas del desarrollo humano, deben considerar el bienestar pleno de las personas. Chile ha avanzado en el manejo las patologias de salud mental, la incorporacién del tratamiento de la depresién en a atencién primaria, con un mecanismo de garantias| uuniversales, explicitadas en una ley siendo ésta una expe- riencia Unica en el mundo. Dentro del grupo de los pacientes con cuadros depresivos, existe un subgrupo que corresponderia a. sintomas de- presivos en pacientes con trastornos del espectro bipolar (TAB). Considerando la evidencia de la ultima década, 4.de cada 10 pacientes depresivos son probablemente bipola- res Basten tratarnientes efectives que tienen beneficios directo para estos individuos ¢ indirectamente para el bienestar global de Chile. Por ello, en este trabajo de investigacién nos proponemos por un lado, lamar la atencién piblica de la importancia de la salud mental en general y de los trastornos de es- pectto bipolar en particular. Este estudio se enmarca en la linea de la educacién médica continua, por ejemplo, la capacitacién de los equipos de salud mental en el tamiza- je de los pacientes sospechosos de padecer una depresién bipolar, cuestién que se ha realizado con éxito en otros; paises [20]. Este enfoque hacia la integracién de la espe- cialidad de psiquiatria con los equipos de salud mental es tuna necesidad, como se ha demostrado en los estudios realizados por la OMS (22). En esta revisisn bibliografica expondremos los conceptos actuales de trastorno bipolar especialmente en su relacién con la depresién mayor, comparamos algunas de las. es- calas auto aplicadas para la deteccién temprana de tras- toro afectivo bipolar y propondremos siete preguntas relacionadas a los factores que con mayor frecuencia son predictores de riesgo de bipolaridad en pacientes deprim dos y que servirian a los médicos generales como orienta- cidn a la sospecha de TAB. 4-72, N»2,200%, 2012 PSIOUIATRIAY SALUD MENTAL | BB Perspectiva historica Evolucién del concepto del trastorno bipolar. Areteo de Capadocia (30-80 dc.) sugirié por prime- ra vez que la patologia mental puede ser una variacién cuantitativa de las normales oscilaciones a las que esté sometido el ser hurnano. En 1851, Falret un diseipulo de Esquirol, describe a “folie circulaire’, equivalente a la psicosis maniaco-depresiva, en tanto que en 1854 Baillarger, otro disefpulo de Esqui- rol, €S quien detalla la “folie a double forme” como una Linica enfermedad que incluye a la depresién y la mania, destacando el cardcter bipolar. Kahlbaum senté en 1863 las bases de la revision nosoldgica sistematica y promovid el uso conjunto de los criterios clinico, evolutivo y anatomoclinico. Deseribié como entidad nosolégica propia la "ve- sania typica circularis’ (hoy corresponderia a la psi- cosis maniaco-depresiva, y admite la existencia de formas leves de esta enfermedad a las que denomina “ciclotimia” Kraepelin (1856-1926) describe en la sexta edicién de su Tratado de Psiquiatria, la psicosis maniaco-de- presiva. Leonhard en 1957 propondria la existencia independiente de las formas unipolares depresivas, separando las depresiones del grupo de la psicosis ma- niaco-depresiva kraepeliniana. Eugen Bleuler (1857- 1938), introduce el término psicosis afectivas, similar al actual de trastornos afectivos. Luego, popularizé la denominacién "trastornos afectivos", Agrupé a diver- 0S trastornos, incluian la psicosis maniaco-depresiva de Kraepelin, la *teaccién depresiva psiconeurdtica’, 0 la “metancolia involutiva’ El concepto de trastorno afectivo nacié para evitar los términos psicosis, neurosis u otros similares que conllevan la aceptacién de una causalidad o naturaleza determina- da, Angst (1966) y Perris (1966) publicaban en 1966 unos, estudios que permitian separar en dos grupos diferentes, (bipolares y unipolares) el grupo de las psicosis maniaco- depresivas kraepelinianas.Concepto de bipolaridad A partir de 1905, Adolf Meyer admitia que el concepto de locura maniaco-depresiva de Kraepelin era demasia- do extenso, y que existian muchas formas depresivas que no presentaban las caracteristicas de la enfermedad. En 1957, Leonhard propone la existencia independiente de formas depresivas monopolares o unipolares. Se producta por primera vez el concepto disyuntivo unipolar-bipolar. El trastorno afectivo bipolar es una enfermedad crénica, episédica, caracterizada por episodios agudos de mania ¥ depresién, o episodios mixtos, con periodos de eutimia {animo normal). Espectro bipolar: la vision actual El concepto de espectro bipolar originalmente represen- taba una posicidn minoritaria, pero que hha ido ganando un lugar de relevancia entre los psiquiatras. Los estudios internacionales -que detallaremos mas adelante- conti nian dando un soporte robusto al concepto de un espec- {ro bipolar amplio. Este concepto incrementard el territo- rio de los subtipos bipotares, hasta llegar a ser un 50% de los trastornos del dnimo [1] Para entender el concepto de espectro bipolar se debe con- siderar que ene los dos polos clisamente definidos, ma~ nia y depresién unipolar, hay una continuidad de sintomas; sintomas de mayor o menor intensidad, cuadros depresivos| atipicos,episodios de menor duracién a los que exigen los criterios iagnésticos actuales (ejemplo, DSM-IV ysintomas, subumbrales tanto para la depresién como para la mania En esta discusién un aspecto en el que si hay consenso es que la depresion es el estado en el que los pacientes con trastornos bipolares pasan la mayor parte de su enferme- dad, También existe acuerdo en que si bien la depresién mayor recurrente es caracteristca del trastorno depresivo unipolar, ademas aparece en la casi totaldad de los pa- cientes con trastornos bipolares. Los episodios depresivos son mds frecuentes y generan mayor busqueda de tratamiento por parte de los pacien- tes. No asi los episodios hipomaniacos o subumbrales que ‘no Son referidos esponténeamente por la gran mayoria de los pacientes y que pasan desapercibidos 0 son mal diag- rnosticados como trastornos depresivos unipolares. El diagnéstico de estos pacientes suele ser tardio, prece- dido de un diagndstico errado y de un tratamiento que podria tener consecuencias negativas, como el viaje a un episodio maniaco, la precipitacion de episodios mixtos, episodios mas frecuentes y un prondstico en general me- nos favorable [17,10]. Existe una serie de razones para explicar el escaso recono- cimiento de los sintomas hipomaniacos, compardndolos, con el reconocimiento de los sintomas depresivos subum- bales Estos incluyen la ausencia de un sufrimiento sub- jetivo, un aumento de la productividad, la ego sintonia, una ritmicidad circadiana y estacional asociada con estos sintomas maniacos 0 hipomaniacos. Se suma la tenden- cia de los psiquiatras a incluir os sintomas persistentes y tambien los alternantes entre os trastornas de personali- dad [16] Epidemiologia La validacion de las nuevas propuestas nosol6gicas de los trastornos bipolares ha generado un importante nimero de estutlios empiricos que los sustentan, La prevalencia de tos trastarnos bipolares,incluyenda la definicion de un es pectro bipolar o sintomatologta sub umbral, fue descrita cen el "Prevalence and Correlates of Bipolar Spectrum Di- sorder in the World Mental Health Survey Initiative"[15] Este estudio multicéntrico internacional, entrevist6 a mas de 61392 adultos, de 11 palses. A través de la encuesta CIDI-1 del DSM IV, se estimé una prevalencia de 0,6% para TABI, 0.4% para TAB Il y 1,496 para el espectro polar. Esto es un 2,49 de prevalencia estimada para la poblacién mundial. Eluso de definiciones restrictivas para el tastome bipolar se asocia con una mayor severidad clinica, incluyendo la severidad de los sintomas, a discapacidad, la comorbil- dad, la suicidalidad y el tratamiento. Por ejemplo, la se- veridad de los episodios clinicos aumenta desde un 42,5% 66 | PsiQUiATaInv SALUD mewTAL 2012, xxK, N+ 2, 64 = 72,para los TAB subumbrales, a un 68,8% para el TAB lly @ un 74,5% en TAB I Los datos entregados por esta iniciativa mundial, a car- 40 de Ia Organizacién Mundial de Salud, confirma la alta comorbilidad de los TAB con otros trastornos mentales, las mds frecuentes con trastornos de ansiedad un 62,9%, sequido por los trastonnos de conducta (44,846) y abuso de sustancias (36,6%). En nuestro pais los datos epidemialagicos de los que dis- ponemos fueron obtenidos a través de la CIDI, con los eri- terios diagndsticos del DSM Ill-R. La prevalencia de vida para la depresin mayor fue de un 9,2% y de un 5,79 para los 12 meses. Para un episodio maniaco de 1,9% y 149 respectivamente, fa distimia 80% y 3,99, cualquier trastorno afectivo, 15% y 9,3% [6] El impacto de la depresién bipolar En los parrafos anteriores hemos descrito la evolucién histérica del concepto de bipolaridad, su concepcién ac- tual como un espectro de alteraciones animicas y la epi- demiologia Consideremos que se trata de un trastorno o de un grupo de trastornos que evolucionan a fa eronicidad y Io hacen desde una aparicién temprana, Perlis et al. encontraron que un 28% de adultes con el diagnstica definitiva de bipolaridad iniciaron sus sintomas antes de los 13 afos de vide. La aparicién de una enfermedad psiquidtrica severa en esta época crucial de la vida, puede tener consecuencias, trascedentes, retrasar o impedir los logros. académicos, econdmicos y sociales [18]. Distintos estudios han mos- trado que existe un sub diagndstico y un mal diagnostico de los pacientes con depresién bipolar: una encuesta rea- lizada en Argentina y Chile, @ pacientes en tratamiento por TAB, mostré que un 75% de los pacientes habia sido mal diagnosticado previamente, mayoritariamente como depresién unipolar (26). Los pacientes consultan en pro- 64-72, w» 2,008, 2012 PsIOUIATRIA Y SALUD MENTAL | 67. medio a cuatro especialistas antes de que se les diagnos- tique correctamente. La depresin bipolar esté asociada a una amplia gama de sintomas afectivos, cognitivos, fisos y anormalidades neurobiolégicas. Ademas de las comorbilidades psiqui tricas, como trastomas de ansiedad, deficit atencional ¥ abuso de alcohol y sustancias ilicitas, estos pacientes tienen un riesgo mayor de padecer una enfermedad car- diovascular (23) En seguimiento a pacientes con trastorno bipolar se ha encontrado un alto nimero de enfermos que pasan pe- riodos prolongados en los cuales no son funcionales. Post eb al, vefiewe que unl 26.4% de los pacientes se sentian enfermos mas de tres cuartas partes del aio; 664% sufrian de una depresién crénica y un 9,34% presentaron ciclaje précticamente continuos de depresion, incluyendo cam- bios abruptos del énimo [18] El riesgo de suicidio es 20 veces mayor en los pacientes bipolares que en la poblacién general, y un 70% de éstos, cocurre en la fase depresiva [14] Tamizaje para mania / hipomania por medio de escalas de autoevaluacioén La deteccién de sintomas hipomaniacos es fundamental para el diagnéstico de los trastornos bipolares tipo Il y los llamados trastornos "soft". Considerando que la mayoria de los pacientes depresivos son tratados por médicos no especialistas, se han creado y evaluado diversos instru- mentos que faciliten la sospecha temprana de trastornos bipolares. Existen distintas escalas o instrumentos que se pueden utilizar para el tamizaje del espectro bipolar. Una de éstas es el cuestionario de trastornos del animo (Mood Disorder Questionnarie (MDQ), el que busca sinto- mas de hipomanta o de mania en fa biografia del paciente. Fs la escala que ha sido més utiizada y validada en di tintos paises [12].£1 MDA es un instrumento de tamizaje para trastornos bipolares tipo | y Il, de una sola pagina que puede ser co- rregida por cualquier profesional de la salud entrenado. Incluye 13 preguntas cerradas del tipo si o no, retaciona- das con sintomas maniacos 0 hipomaniacos 0 comporta- mientos. Ademds hay preguntas sobre la implicancia de estos sintomas en la situacidn familar, eondmica o legal del individuo. No es un instrumento de diagndstico, nos permite saber quiénes podrian tener un TAB, no quienes lo padecen [12]. Esta escala fue validada originalmente en 1998 pacientes psiquiatricos en control ambulatorio, utilizando la Entre- vista estructurada basada en el DSM-IV (Structured inter- view (SCID), El punto de corte fue de 7 0 mas puntos en las prequntas de los sintomas, junto con una respuesta afirmativa en la concurrencia de sintomas y al menos un compromiso psicosocial moderado. Esto dio una sensibili dad de 0.75 y una especificidad de 0.90, En Chile el MDQ fue validado por Paul Volhringer etal. [24], en un estudio realizado con 202. pacientes psiquidtricos, ambulatorios en tratamiento en la clinica psiquiattica. A igual que en otros estudios de validacién se utilizé la SCID como comparacién. Los hallazgos de este estudio de validacion muestran que este cuestionario es un instiumento confiable en su ver sidn en castellano y puede contribuir a mejorar el tarizaje de pacientes con trastorno bipolar en la poblacién chilena consultante en nivel terciarioy a descartar a aquellos que no tienen la patologta, pero también sugiere que podria utilizarse en el nivel primario de salud, presentando pre- sumiblemente una sensibilidad menor, debido a la menor prevalencia de casos de bipolaridad, pero si una alta es- peoificidad, Kos parece que este punto hace necesaia la realizacién de nuevos estudios usando el MDQ en salud primaria [25]. Enlaatencién primaria de otros paises, el MDQ ha demos- trado ser titi en la identificacion de pacientes bipalares entre los pacientes depresivos [11,26] Algunas experiencias internacionales han utilizado el MDOQ en la APS, aplicéndolo a 1157 pacientes adultos que acudian a un centro de atencién primarta, en un area urbana y de bajos ingresos, en Nueva York [4]. Encon- traron una prevalencia de vida de un trastorno bipolar de 9,8% (n=112; 95% intervalo de confianza, 8.0%- 11.598). Ochenta y uno de los pacientes que dieron po- sitivo en el tamizaje para trastorno bipolar, refirieron haber solicitado ayuda profesional por estos sintomas, peto tan sélo 9 (8,446) reportaron haber sido diagnos- ticados como bipolares. De estos 112 pacientes solo 7 (6,596) refirié estar tomando un estabilizador del ani- mo en el ditimo mes. En cuanto a la capacidad diagndstica de los trastornos bipolares en la APS, en este estudio, la revisién de los re- gistros en fa ficha clinica de los 112 pacientes, un 66.7% tenia algin registro de sintomatologia o de un diagndsti- co psiquidtrico. Cincuenta y cinco (4996) tenian registrado sintomas depresivos 0 un trastorno depresivo, pero niin- uno inclu‘a el diagndstico o la posibilidad diagnéstica de un trastomo bipolar. Una de las limitaciones que se reconocen en esta publica ion es que la especificidad del MIDQ no ha sido claramen= te establecida er APS y que su especifieidad 10,97) com probada en estudlios de gran escala, en esta muestra fue baja ya que s6lo uno de cinco pacientes que habian sido diagnosticados previamente como TAB (trastorno afectivo bipolar), dieron positivo en el tamizaje [4 En otra experiencia similar realizada en Francia, se invité a participar a todos quienes consultaran a su médico gene- ral, por la raz6n que fuere. Participaron 10.265 personas, de éstos la mayoria eran hombres adultos. De los 9220 cuestionarios completados correctamente, utilizando 7 ‘0 mas como punto de corte, 8,346 dieron positivo en el MDA (IC95%:7,7% 2 8.9%). Destaca de este estudio que los pacientes MDO positive, eran significativamente mas jvenes, divoreiados y desempleados [19]. Por ultimo el mismo creador del instrumento MDQ, Ro- bert Hirschfeld, publica el tamizaje de pacientes bipota- res en pacientes tratados por depresién en una clinica de Medicina Familiar [11]. De 9000 pacientes que acudieron a este centro en un ao, 94% fueron diagnosticados con depresion. Se les aplicé la encuesta MDQ y posteriormente 68 | PSIQUIATAIAy SALUD meNTAL 2012, xxK, N+ 2, 64 = 72,una entrevista estructurada clinica, via telefénica (basada en la SCID del DSM IV). Esta aproximacién mostré una prevalencia estimada de 27.9%. Estos resultados apoyan la utilidad del tamizaje para el trastorno bipolar en los pacientes deprimidos en atencién primaria (11) Otras escalas incluyen: 2. Hypomanie Personality Scale (HPS) es una escala de 48 items, disefiada para evaluar sintomas maniacos sub- sindromales, Las preguntas son en formato verdadero 0 falso, Esta escala ha mostrado ser util en la detec- cién de episodios hipomaniacos [5]. 3. The Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Pais, and San Diego-Autoquestionnaire version (TEMPS-A) Consiste en 110 items que miden fos rasgos afectivos del temperamento, representadas en cinco dimensio- nes: depresiva, ciclotimico, hipertimico, irritable y an- sioso [21] 4, Bipolar Spectrum Diagnostic Seale (BSDS) [8]. 5. Hypomania Checklist (HCL) [3 Cada uno de estos instrumentos o escalas tiene sus for- talezas y debilidades, generalmente tienen una alta con- sistencia interna y marcan mayores puntajes en poblacién enferma en relacién a poblacidn general puede reflejar que cump) hipomanta [15]. En suma, el HCL-32 podria corresponder .un instrumento propiamente de tamizaje por su mayor sensbilidad que especificidad, pero es mas engortoso en su aplicacion [9] £1 BDSD es util en detectar aquellos casos que caen en la parte més soft” del spectro bipolar, por ejemplo aquellos pacientes con una historia de episodios depresivos recu- rtentes y uno o dos episodios de animo y energia elevados que duran entre uno y tres dias [8]. En el caso de la TEMPS ha sido utiizada y reformulada principalmente en la validacién conceptual y nosoligica del espectro bipolar, en el estudio francés EPIDED (French National EPIDEP Study) [2] En la siguiente tabla se resumen algunas de las caracte- risticas de 3 escalas: Cuestionario de estado de ai (wpa) Escala de diagndstico de espectro bipolar (BSDS) Lista de verficacin de hipomania de 32 items (HCL-32) 13 preguntas cerradas 19 preguntas narrativas 32 preguntas cerradas Punto de corte 7 preguntas Punto de corte de 11 preguntas Punto de corte es de 14 preguntas Sensibilidad 0,734 Sensibilidad 0,834 Sensibilidad 0,80% Especiticdad Especificiead 0,819 Detecta mayoritariamente TABI Detecta de igual forma TAB | y I Detecta mayoritariamente TABI 64-72, 02,2008, 20r2PsiOUNATRIAY sALUO MENTAL | 69)Herramientas clinicas para la sospecha de bipolaridad en pacientes deprimidos Debido a la importancia de un diagnostico certero entre TAB y depresién mayor y as diferencias en sus tratamien- tos, se han re-analizado los criterios diagnésticos. Angst et al_ desarrollaron y validaron los “eriterios espe- cificadores de bipolaridad” que consideran la historia fa- miliar y el curso de la enfermedad propiamente tal. Para TAB | se incluia episodio maniaco agregando la pregunta de sise tenia aumento de actividad o energia, y no apli- caban criterios de exclusién (como el tiempo en DSM IV) La historia familiar de mania y el curso de la enfermedad {ejemplo inicio temprano y recurrencia) daban més sen- sibilidad en la identificacion de los pacientes con carac- tersticas bipolares que los criterios diagnésticos DSM IV. En el estudio Bridge, el objetivo primario fue determi- nar la frecuencia de sintomas bipolares en paciente con- sultando a psiquiatra por episodio depresivo recurrente. Le bipolaridad se defin'a con los eriterios OSM WY y criterias especificadores de bipolaridad, Sus objetivo secundarios fueron deseribr la tasa_ de bipolaridad con estos 2 criterios en pacientes con episodios depresivos, recurrentes, asi como la comorbilidad més caracteristica Se reali26 un estudio multicéntrico, multinacional, en pa- cientes psiquidtricos hospitalizados 0 ambulatorios que estuvieran en un episodio depresivo mayor. Participaron 5635 adultos y para ver la cantidad de pacientes con TAB se usé criterios DSM IV y especificadares de bipola- ridad. Critetio especificador de bipolardad diagndistica a pacientes con TAB, a pacientes con episodios de animo elevado, animo irritable 0 aumento de actividad, con al menos 3 sintomnas bajo el criterio B de DSM IV asociado con al menos 1 de 3 consecuencias: '* Cambio en el comportamiento caracteristico de la persona, ' Alteracién en funcionamiento social u laboral observa~ do por ottos. © Requiriendo hospitalizacién o tratamiento ambu- latorio. No se requieren tiempos minimos de duracién ni se aplicaron criterios de exclusién. Los criterios especi- ficadores de bipotaridad incluyen TAB | y II indicados por DSM IV asi como casos excluidos por DSM IV (por ejemplo sintomas ocurridos con tratamiento antide- presivo}. En el estudio se detects un 16% de TAB con criterios DSM IV versus un 474% con el especificador de bipola- ridad. Todos los pacientes que cumplian los criterios DSM-IV también cumplian los del especificador de bi- polaridad Seguin este estudio las variables més fuertemente asociadas a que un paciente tenga un TAB son: histo- ria familiar de mania, al menos 2 episodios animicos previos, sintomas psiquiatricos antes de los 30 aos, mania o hipomania durante terapia antidepresiva, y episodio mixto. £1 OR era mayor con criterio de espe~ cificador de bipolaridad que con os criterios DSM IV. Los 3 primeros son factores de riesgo independientes para TAB. os especificadores de bipolaridad distinguen e! diag- néstico de bipolaridad del de unipolar con mayor cla- tidad que el DSM W. Salo tas criterios de especificador de bipolaridad estaban asociados con comorbilidad de abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. El resul- tado que 16% de los pacientes con episodio depresivo tenian criterios para ser TAB 1 0 TAB Il con la aplicacién de criterios DSM IV versus un 474% con fa aplicacién de bo especificadares de bipolaridad, F que caracteristicas bipolares en pacientes con depresién mayor es mas frecuente que lo que indica los criterios DSM IV. Casi el S04 de la cohorte presentaban sintomas centrales de bipolaridad (@nimo elevado, irritable o au- mento de energia) En consonancia con estos hallazgos hemos propuesto ue el clinico de APS puede usar las siguientes preguntas, para sospechar la presencia de bipolaridad en pacientes inicialmente considerados como unipolares, como se pa- recia en la tabla 70 | PSIQUIATAIAv SALUD meNTAL 2012, XxK, N+ 2, 64 = 72,Preguntas con mayor valor predictivo para riesgo de trastorno afectivo bipolar (TAB) 1. Historia de trastornos del énimo en parientes de primer grado. 2. Dos 0 mis episodias de trastornos del dnimo, 3. Ocurrencia de los primeros sintomas psiquidtricos antes los 30 afos de edad. 4.Sintomas maniacs! hipamaniacos:verbrra, dsminucién de la necesiad de dormiry aumento de la productividad y energia 5, Desarrollo de mania o hipomania durante el uso de antidepresivos. 6. Comorbilidad con abuso de sustancias,trastorno de personalidad limitrofe y trastornos de ansiedad Segin el estudio BRIDGE la historia familiar de mania, al menos 2 episodios animicos previos, sintomas psiquid- tricos antes de los 30 aos, fueron identificados coma factores de riesgo de trastorno bipolar independiente, te- niiendo un mayor valor predietivo, Por otto lado, mania o hipomanta durante terapia antidepresiva, y comorbilidad con abuso de sustancia, trastorno de personalidad limi- trofe y trastorno de anqustia, tienen una relacién un poco mas debil que las tres primeras variables. 1. AkistalllS. and Pinto O, “The evolving bipolar spectrum Pro- totypes | I Il, and IY Psychiatr. Clin. 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La presente revisién apunta a fami- liarzar acerca de las caracterisicas de la enfermedad, los métodos de sospecha diagnéstica y el uso de preguntas de facil aprendizaje y replicacién, La retroalimentacién de los equipos no dird cudn util ha sido este proyecto de apoyo elinico. 5. Eckblad M, Chapman Ll. Development and validation of a scale for hypomanic personality, J Abnorm Psychol. 1986 ‘Augy95(9):214-22. 6. Dilsaver §.C, "An estimate ofthe minimum economic burden ‘of bipolar | and Il disorders in the United States: 2008" Jour- nal of Affective Disorders vol. 129, na. 1, pp. 79-83, Mar. 201 7. Gallo C. and Tohen M, "Current status and future perspectives for psychiatry}mental health research in Latin America” Int Rey Psychiatry, vol. 22, no. 4, pp. 382-393, Aug. 2010. 8. Ghaemi NS, Miler C, Bery, Klugman J, Rasenguist K. and Pies R, "Sensitivity and specificity of a new bipolar spectrum diagnostic scale," Journal of Affective Disorders vol. 84, no.2, pp. 273-277, Feb. 2005, 9. 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Cincuenta profesionales Psiquiatras, psicdlogos, neurdlogos, psicoanalistas, enfermeras, asistentes sociales, socidlogos, terapeutas ocupacionales, quimicos farmacéuticos se encargan de la titénica tarea de responder a estas incégnitas actuales pero también, con honestidad intelectual, sefialar nuestras ignorancias ¢ insuficiencias, porque su furdamento ultima reposa en la voracién que nos trasmitié Hipécrates: ensefar a sanar aunque sobre todo a acompaftar a estos pacientes y sus familiares al interior de la comunidad. n producto de la Sociedad Chilena de Salud ulaTain UD MENTAL 2012, XX, N*2, 64 = 72