PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT

I.

II.

III.

TANGGAL DIRAWAT

IDENTITAS KLIEN
Initial
:
Umur
:
Informasi
:

Tanggal Pengkajian
No. RM

:
:

ALASAN MASUK

FAKTOR PREDISPOSIS
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No 1,2, 3

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya
Tidak
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan/perawatan

Jelaskan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :
IV.

FISIK
1. Tnada Vital :
TD :
2. Antropometri : TB :
3. Keluhan Fisik :
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

N:
BB :
Ya

S:
IMT :
Tidak

P:

V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan :

2. Konsep diri
a. Gambaran diri

b. Identitas

c. Peran

d. Ideal diri

e. Harga diri

Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Masalah Keperawatan :
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :
Masalah Keperawatan :

VI.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Cara berpakaian
tidak seperti biasanya

Jelaskan :
2. Pembicaraan
Cepat
Apatis

Keras
Lambat

Gagap
Membisu

Inkoheren
Tidak mampu
memulai pembicaraan

3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
TIK
Grimasen
Jelaskan :

Gelisah
Tremor

Agitasi
Kompulsif

4. Alam Perasaan
Sedih
Jelaskan :

Ketakutan

Putus Asa

Khawatir

5. Afek
Datar
Jelaskan :

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan :

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Kontak mata kurang
Jelaskan :

Tidak Kooperatif
Defensif

Gembira berlebih

Mudah tersinggung
Curiga

Masalah Keperawatan (1-6) :

7. Persepsi
Pendengaran
Pengecapan
Jelaskan :

Penglihatan
Penghidu

Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Fligh of ideas
Blocking
Jelaskan :

Perabaan

Kehilangan asosiasi
Pengulangan pembicaraan/perseverasi

9. Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Waham:
Agama
Somatik
Kebesaran
Nihilistik
Sisip Pikir
Siar Pikir
Jelaskan :

Hipokondria
Pikiran magis
Curiga
Kontrol Pikir

Masalah Keperawatan (8-9) :

10. Tingkat Kesadaran
Bingung
Sedasi
Waktu
Tempat
Jelaskan :

Stupor
Orang

Disorientasi

Masalah Keperawatan :
11. Memori
Gg daya ingat jangka panjang
Gg daya ingat saat ini
Jelaskan :
12. Tingkat Konsentrasi Behitung
Mudah beralih
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Jelaskan :
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan :

Gg daya ingat jangka pendek

Konfabulasi

Tidak mampu berkonsentrasi

Gangguan bermakna

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Masalah Keperawatan (10-14) :

VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :
Ya
Tidak
Makanan
Pakaian
Keamanan
Transportasi
Tempat Tinggal
Uang
Perawatan Kesehatan
Jelaskan :

Ya

Tidak

2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan Diri
Bantuan Minimal

Bantuan Total

Mandi
BAB / BAK
Kebersihan
Ganti Pakaian
Makan
Jelaskan :
b. Nutrisi
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Apakah anda puas dengan pola makan anda

Apakah anda memisahkan diri
Jika ya, jelaskan alasannya
Frekwensi makan perhari :
kali
Frekwensi udapan perhari :
kali
Nafsu makan
BB
Diit khusus
Jelaskan :
c. Tidur

VIII.

IX.

Apakah ada masalah ?

Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?
Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
Apa yang menolong anda untuk tidur
Waktu tidur malam, jam
Waktu bangun, jam
Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien
Sulit untuk tidur
Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi
Gelisah saat tidur
Somnabulisme
Berbicara dalam tidur
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit Jiwa
Sistem Pendukung
Faktor predisposis
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan :
ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik
:
Terapi Medik
:

X.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

(Tulis semua masalah keperawatan yang muncul)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Surabaya,

2015
Mahasiswa,

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ANALISA DATA
DATA

MASALAH

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

POHON MASALAH
Effect

Core Problem (CP)

Causa

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
INTERVENSI KEPERAWATAN JIWA
INISIAL KLIEN :
DIAGNOSA

RUANGAN :
NO. RM
:
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN JANGKA
TUJUAN JANGKA
INTERVENSI
PANJANG
PENDEK

RASIONAL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

INISIAL KLIEN
HARI/TANGGAL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

RUANGAN :
NO. RM
:

:
:

DIAGNOSA/ TUK

JAM

IMPELENTASI

TTD

JAM

EVALUASI (SOAP)

TTD

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ANALISA PROSES INTERAKSI KEPERAWATAN JIWA
Inisial Klien
:
Status Interaksi :
Lingkungan
:
Deskripsi Klien :
Tujuan Interaksi :

Komunikasi Verbal

Nama Mahasiswa
Tanggal
Waktu
Tempat

Komunikasi Nonverbal

Analisa Berpusat Pada

Perawat

:
:
:
:

Analisa Berpusat Pada

Klien

Rasional

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAPORAN PENDAHULUAN
STARTEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
SETIAP HARI
Hari/Tanggal :
Waktu
:
Pertemuan ke :
(TUK
)
I.

PROSES KEPERAWATAN
(Narasi sesuai dengan teori dan rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat)
a. Kondisi Klien : (Penampilan, pakaian, apa yang dialkukan klien)

b. Diagnosa Keperawatan :
c. Tujuan Khusus :

II.

d. Tindakan Keperawatan :
1.
2.
3.
4.
TINDAKAN KEPERAWATAN
A. ORIENTASI
1. Salam Terapeutik :
2. Evaluasi (Pertemuan Sebelumnya) :
3. Kontrak :
a. Topik :
b. Waktu :
c. Tempat :
B. KERJA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
C. TERMINASI
1. Evaluasi (Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan)
Subjektif
:

Objektif

2. Tindak lanjut (PR untuk klien)

3. Kontrak yang akan dating

Topik
:
Waktu
:
Tempat :