RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

No. RM
: 17 66 12
Ruang
: Lontara 1 bawah depan
No
1.

Nama Mahasiswa
NIM

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Penurunan Cardiac Output

berhubungan dengan kegagalan
ventrikel kiri dalam memompa darah
ke sirkulasi sistemik yang ditandai
dengan :
Subjektif :

Dalam waktu 3 x 24 jam

penurunan CO dapat diatasi dan
menunjukkan tanda-tanda vital
dalam batas yang dapat diterima
(disritmia terkontrol atau
hilang) dan bebas gejala gagal
jantung serta haluaran urine 1-2
cc/KgBB/jam. Dengan kriteria
hasil :
1. Pasien melaporkan
penurunan episode dyspnea
2. Pasien berperan dalam
aktivitas mengurangi beban
kerja jantung
3. TD 110-120/ 70-90 mmHg
4. Nadi 80-100 x/ menit
5. Pada EKG tidak ditemukan
aritmia
6. CRT < 3 detik
7. Produksi urine 1-2
cc/KgBB/jam

1.

Klien mengatakan merasa lelah

atau lemas jika selesai
beraktivitas atau mobilisasi
sedang ( berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi 8 meter)
2. Klien mengeluh sesak napas
Objektif :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diaphoresis banyak
Mukosa bibir pucat, akral pucat
dan dingin
Auskultasi : terdengar S3 gallop
pada apeks
TD : 90/60 Nadi : 110 x/menit
Resp. 28 x/menit
Palpasi nadi : kecil, dalam, cepat
Echo Report (2 Mei 2014) : EF
47%

: Julianti Mamangkey, S.Kep

: C12113722

Intervensi

Rasional

1.

Kaji dan laporkan tanda penurunan

curah jantung

Mortalitas dan morbiditas sehubungan

Mitral Insufisiensi > 24 jam pertama

2.

Periksa keadaan klien dengan

auskultasi nadi apical. Kaji frekuensi,
irama jantung (dokumentasikan
disritmia)

Takikardi bisa terjadi pada saat istirahat

untuk mengkompensasi penurunan
kontraktilitas ventrikel

3.

Catat bunyi jantung

S1 dan S2 lemah karena menurunnya

kerja pompa jantung, irama gallop S3 atau
S4 dihasilkan sebagai kompensasi aliran
darah kedalam serambi jantung.

4.

Palpasi nadi perifer

Penurunan curah jantung menunjukkan

penurunan nadi yang bersifat cepat hilang,
tidak teratur bahkan terkadang dapat
menimbulkan pulsus alteren

5.

Pantau haluaran urine dan

karakteristiknya

6.

Istirahatkan pasien pada posisi

semifowler

7.

Kaji perubahan sensori (letargi, cemas

dan depresi)

Respon ginjal untuk menurunkan curah

jantung dengan menahan cairan dan
natrium, haluaran urine biasanya menurun
selama tiga hari karena perpindahan
cairan ke jaringan
Menurunkan kebutuhan kerja jantung
dengan cara mengurangi kerja jantung
dan melapangkan rongga thorak untuk
ekspansi paru yang optimal
Menunjukkan ketidakadekuatan perfusi

serebral sekunder terhadap penurunan CO

8.

Ciptakan lingkungan tenang

9.

Berikan support O2 dengan nasal

kanul sesuai instruksi

10. Hindarkan maneuver dinamik

(mengejan pada saat BAB)

Stress emosi menghasilkan vasokontriksi

dan meningkatkan tekanan darah serta
kerja jantung
Antisipasi terjadinya hipoksia pada
miokardium

11. Kolaborasi pemberian diet jantung

Meningkatkan aliran balik vena dan

resistensi aliran sistemik secara simultan
dan mengakibatkan stroke volume yang
tinggi sehingga beban kerja jantung
meningkat.

12. Kolaborasi pemberian terapi digitalis

Pengaturan diet yang baik dapat

menurunkan kerja dan ketegangan otot
jantung

13. Kolaborasi pemberian diuretic

Meningkatkan kekuatan kontraktilitas

miokardium dan memperlambat frekuensi
kerja jantung
Merangsang curah jantung yang normal
dan menurunkan gejala kongesti diuretic
blok reabsorbsi diuretic dan menurunkan
reabsorbsi natrium serta air.

2.

Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan disfungsi ginjal,
gagal jantung, retensi natrium,
imobilitas dan aktivitas lainnya yang
ditandai dengan :
Subjektif :
1.

Klein mengatakan minum air

putih sehari 600-700 cc

Dalam waktu 3 x 24 jan tidak

terjadi kelebihan volume cairan
sistemik
Kriteria hasil :
1. Pasien tidak sesak
2. Jika ada oedema dapat
berkurang
3. Pitting edema negative

1.

Kaji adanya edema ekstermitas

Edema menandakan gagal kongestif/

kelebihan volume cairan

2.

Kaji TD secara periodic

Peningkatan TD akibat peningkatan beban

kerja jantung sebagai dampak
peningkatan jumlah cairan

3.

Kaji distensi vena jugularis

Cairan berlebih meningkatkan beban

ventrikel kanan yang dapat dipantau pada

Objektif :
1.
2.
3.
4.

4.

Produksi urin > 600 cc/hari

Terpasang chateter urine

Urine via chateter 100 150 cc
Status Medical Record : pro
Hemodialisa 3 x / minggu
Physician Medical Report :
pembatasan cairan 800 1000 cc/
hari

pemeriksaan vena jugularis

4.

5.

Ukur intake dan output cairan

Kolaborasi :
a. Pemberian diet tanpa garam

Penurunan CO dapat diakibatkan karena

gangguan perfusi ginjal, retensi
natrium/air dan penurunan haluaran urine
Natrium dapat meningkatkan retensi
cairan dan meningkatkan volume plasma
yang berdampak pada peningkatan beban
kerja jantung
Menurunkan volume plasma dan retensi
cairan

3.

Gangguan pola tidur berhubungan

dengan kondisi terjaga yang mal
adaptif, yang ditandai dengan :
Subjektif :
1.
2.

Klien mengeluh sulit untuk tidur

Klien mengeluh semalam tidak
beristirahat dengan baik.
3. Klien mengatakan sebelum sakit
klien tidur 7-8 jam pada malam
hari dan 1 jam pada siang hari.
Objektif :
1. Klien tampak gelisah.
2. Klien lebih sering tidur di siang
hari
3. Pola tidur saat sakit 3 jam pada
malam hari dan siang hari 1-2
jam.

Dalam waktu 3 x 24 jam

kualitas tidur pasien optimal.
Kriteria hasil :
1. Klien tidak mengeluh
mengantuk
pada
saat
bangun tidur
2. Klien menyatakan rasa
segar saat bangun tidur
3. Kuantitas tidur pasien 6-7
jam/ 24 jam

b.

Beri diuretic

c.

Pantau nilai elektrolit

Hipokalemia dapat membatasi keefektifan

terapi

1.

Catat pola istirahat dan tidur pasien

pada siang dan malam hari

Teridentfikasinya kebiasaan tidur pasien

2.

Atur posisi fisiologis

Meningkatkan asupan O2 dan rasa

nyaman

3.

Beri O2 support sesuai indikasi

Meningkatkan kebutuhan O2 miokardium

dan menghindarkan iskemia

4.

Ciptakan lingkungan yang nyaman

5.

Lakukan managemen sentuhan

6.

Kolaborasi pemberian sedative

Menurunkan stimulus nyeri eksternal

Membantu menurunkan stimulus
eksternal dan sugesti psikologis non
verbal
membantu pemenuhan tidur pasien

4.

Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen ke jaringan dengan
kebutuhan sekunder penurunan curah
jantung yang ditandai dengan :
Subjektif :
1.

Klien mengatakan merasa terlalu

lelah atau lemas jika selesai
beraktivitas atau mobilisasi
sedang ( berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi 8 meter)
Objektif :

1.
2.
3.

5..

TD : 90/60 Nadi : 110 x/menit

Resp. 28 x/menit
Aktivitas klien di tempat tidur.
Aktifitas dibantu keluarga.

Kecemasan berhubungan dengan

perubahan status kesehatan dan krisis
situasi, yang ditandai dengan:
Subjektif :
1.

Klien mengatakan cemas akan

kondisi kesehatannya
Objektif :
1.
2.

Dalam 4 x 24 jam aktivitas

pasien sehari-hari terpenuhi.
Kriteria hasil :
1. Pasien beraktivitas tanpa
ada tanda-tanda terjadinya
hipoksia atau menunjukkan
adaptasi yang adekuat.

Klien selalu bertanya tentang

kondisi penyakitnya
Ketika berbicara : kontak mata

Dalam waktu 3 x 24 jam

kecemasan pasien berkurang
Kriteria hasil
1. Pasien menyatakan
kecemasannya berkurang
2. Pasien mampu
mengidentifikasi penyebab
cemas
3. Pasien kooperatif terhadap
tindakan
4. Wajah terlihat rileks

1.

Catat frekuensi dan irama jantung

atau perubahan TD sebelum dan
sesudah aktivitas

Perubahan yang signifikan menunjukkan

penurunan oksigen di miokard.

2.

Tingkatkan istirahat, beri aktivitas

ringan

Menurunkan kerja miokard

3.

Anjurkan pasien untuk menghindari

peningkatan tekanan abdomen
(mengejan)

Dapat meningkatkan beban kerja jantung

4.

Jelaskan pola peningkatan aktivitas,

seperti : bangun dari kursi, bila kuat
lakukan ambulasi lalu istirahat

5.

Evaluasi TTV saat ada kemajuan

aktivitas

6.

Beri waktu istirahat diantara aktivitas

7.

Observasi frekuensi nafas, dyspnea,

sianosis serta diaphoresis

1.

Bantu pasien mengekspresikan

perasaan cemasnya

Cemas berkepanjangan memberikan

dampak serangan jantung

2.

Kaji tanda verbal dan non verbal

kecemasan serta damping pasien

Reaksi verbal/non verbal dapat

menunjukkan rasa agitasi, marah dan
gelisah

3.

Hindari konfrontasi

Membangkitkan rasa marah dan

menghilangkan BHSP

4.

Tingkatkan control sensasi pasien

Beri informasi tentang kondisi pasien,

hargai beri pujian yang wajar.

Adaptasi jantung terhadap peningkatan

beban aktivitas
Antisipasi fungsi jantung menurun
Tidak memaksakan jantung bekerja terus
menerus
Antisipasi dampak penurunnan fungsi
jantung

terputus, intonasi suara pelan.

5.

Beri kesempatan pasien untuk

mengungkapkan kecemasannya.

Menghilangkan ketegangan terhadap rasa

khawatir

6.

Berikan privasi untuk pasien dan

orang terdekatnya

Keterlibatan orang terdekat memotivasi

pasien untuk tetap yakin dan bersemangat
mengikuti proses pengobatannya