:

:
:

Lampiran
Nomor
Tanggal

USULAN KEBUTUHAN OBAT

PUSKESMAS BENJENG - DINAS

NO.

NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN

SATUAN KEMASAN

KEMASAN

DAFTAR KATALOG OBAT JKN PUSKESMAS TAHAP I ( JANUARI - MARET 2015 )

1

Alopurinol tablet 100 mg

100 tablet

Kotak

Aminofilina injeksi 24 mg / ml - 10 ml

30 amp @ 10 ml

Kotak

Amlodipin tablet 5 mg

30 tab

Kotak

Asam Mefenamat kaplet 500 mg

100 kaplet

Kotak

Asiklovir tablet 400 mg

100 tablet

Kotak

Bisoprolol Tab ( 5 mg )

30 tablet

Kotak

Bedak salisil serbuk 2 %

50 gr

Kotak

Desoksimetason 0,25 % krim

Tube @ 15 gr

Tube

Deksametason tablet 0,5 mg

100 tablet

Kotak

10

Diazepam larutan rectal 5 mg/ 2,5 ml

5 tube @ 2,5 ml

Kotak

11

Dimenhidrinat tablet 50 mg

100 tablet

Botol

12

Domperidone Suspensi 5 mg/5ml

60 ml

Botol

13

Domperidone tablet 10 mg

100 tablet

Kotak

14

Epinefrina HCl (Adrenalin) injeksi 0,1 %

30 amp. @ 1 ml

Kotak

15

Furosemid tablet 40 mg

100 tablet

Kotak

16

Glukosa 5 % 1/2 NS ( Wida D5-1/2 NS )

500 ml

Botol

17

Glukosa 5% 1/4 NS ( Wida D5-1/4 NS )

500 ml

Botol

18

Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized

100 tablet

Kotak

19

Ibuprofen tablet 400 mg

100 tablet

Kotak

100 tablet

botol

20

Isoniasid tablet100 mg

21

Kalsium laktat 500 mg tab

100 tablet

Kotak

22

Karbamazepin tablet 200 mg

100 tablet

Kotak

23

Ketokonazol tablet 200 mg

50 tablet

Kotak

24

Kloramfenikol salep mata 1 %

Tube @ 5 g

Tube

25

Lanzoprazol kapsul 30 mg

20 kapsul

Kotak

26

Loperamida - HCl tablet 2 mg

100 tablet

Kotak

NO.

NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN

SATUAN KEMASAN

KEMASAN

botol @ 15 ml

Botol

29

Parasetamol drops 100 mg / ml ( 60 mg / 0,6 ml )

30

Propiltiourasil tablet 100 mg

100 tablet

Botol

31

Polikresulen cairan ( Aptil )

10 ml

Botol

32

Salep 2-4 , Kombinasi : Asam Salisilat 2 % + Belerang endap 4

%

Pot @ 30 gram

Pot

33

Seftriakson injeksi 1 g

2 vial

Kotak

34

Setirisin sirup 5mg / 5 ml

botol @ 60 ml

Botol

35

Tetrakain HCl tetes mata 0,5%

24 btl @ 5 ml

Kotak

36

Vitamin B Kompleks tablet

100 tablet

Kotak

37

Zinc sirup 20 mg/5 ml

60 ml

Botol

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik

Dr. SOEGENG WIDODO

Pembina Utama Muda
NIP. 19560315 198511 1 001

TUHAN OBAT JKN JANUARI - MARET 2015

ENG - DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

PABRIKAN

HARGA SATUAN
HARGA SATUAN
TERKECIL
( PER KEMASAN
SATUAN PER
Rp. )
( Rp. )
KEMASAN
E-CATALOGUE
E-CATALOGUE
TAHUN 2015
TAHUN 2015

KWANTUM
USULAN

PT. Pertiwi Agung

100

86.00

8,600.00

100

PT. Lucas

30

3,822.00

114,660.00

PT. Pertiwi Agung

30

187.00

5,610.00

200

PT. Bernofarm

100

112.00

11,200.00

500

PT. Shamparindo Perdana

100

336.00

33,600.00

50

PT. Pratapa Nirmala

30

645.00

19,350.00

20

PT. Rama Emerald Multi Sukses

1,250.00

1,250.00

1,000

PT. Dexa Medica

9,983.00

9,983.00

60

PT. Promedraharjo Farmasi Industri

100

62.00

6,200.00

200

PT. Actavis Indonesia

11,525.00

57,625.00

10

PT. Kimia Farma

100

104.00

10,400.00

17

PT. Novapharin

3,333.00

3,333.00

100

PT. Novapharin

100

167.00

16,700.00

10

PT. Phapros Tbk

30

8,100.00

243,000.00

10

PT. Indofarma

100

85.00

8,500.00

20

PT. Widatra Bhakti

7,700.00

7,700.00

200

PT. Widatra Bhakti

7,700.00

7,700.00

200

PT. Phapros Tbk

100

209.00

20,900.00

10

PT. Novapharin

100

150.00

15,000.00

200

PT. Phyto Kemo Agung Farma

100

65.00

6,500.00

PT. Afifarma

100

70.00

7,000.00

110

PT. Indofarma

100

245.00

24,500.00

10

PT. Dexa Medica

50

300.00

15,000.00

30

PT. Kimia Farma

1,600.00

1,600.00

300

PT. Indofarma

20

473.00

9,460.00

100

PT. Ifars Farma

100

89.00

8,900.00

PABRIKAN

HARGA SATUAN
HARGA SATUAN
TERKECIL
( PER KEMASAN
SATUAN PER
Rp. )
( Rp. )
KEMASAN
E-CATALOGUE
E-CATALOGUE
TAHUN 2015
TAHUN 2015

PT. Indofarma

PT. Indofarma

100

PT. Pratapa Nirmala

KWANTUM
USULAN

5,200.00

5,200.00

400

319.00

31,900.00

17,393.00

17,393.00

300

PT. Marin Liza Farmasi

2,000.00

2,000.00

500

PT. Natura

3,300.00

6,600.00

40

PT. Indofarma

7,999.00

7,999.00

200

PT. Cendo Industri Farmasi

24

11,500.00

276,000.00

PT. Kimia Farma

100

107.00

10,700.00

120

PT. Meprofarm

7,400.00

7,400.00

600

Kepala Puskesmas Benjeng

Dinas Kesehatan Kabupaten Gres

dr. SOELISTYORINI
NIP.19700405 200701 2023

JUMLAH HARGA
(Rp.)

10

860,688
343,980
1,122,000
5,600,000
1,680,000
387,000
1,250,000
598,980
1,240,000
576,250
176,800
333,300
167,000
2,430,000
170,000
1,540,000
1,540,000
209,000
3,000,000
19,500
770,000
245,000
450,000
480,000
946,000
71,200

JUMLAH HARGA
(Rp.)

10
2,080,000
95,700
5,217,900
1,000,000
264,000
1,599,800
828,000
1,284,000
4,440,000
43,016,098

Kepala Puskesmas Benjeng

Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik

dr. SOELISTYORINI
NIP.19700405 200701 2023