Kode/No : PL1.R3/Frm.

KM8

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG

Tanggal: 2011-04-15
Revisi : 0
Halaman: 1 dari 2

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

DATA MAHASISWA:
Nama
Jurusan
NIM
Tempat Lahir
Nama Bank
Alamat

:
:
:
:
:
:

Jender:
Program Studi:
Semester:
Tanggal Lahir :
No. Rekening:

No.HP:
No.

L/P *)

IPK:

Email:

Pengurus Organisasi Mahasiswa

Jabatan

Waktu/Periode

1.
2.
3.
No.

Kegiatan Kemahasiswaan

Waktu

Peran

Prestasi/Hasil

1.
2.
3.

DATA KELUARGA:
Nama
Tempat & Tgl. Lahir
Alamat

Pekerjaan
Penghasilan/bulan
Pekerjaan Sambilan
Penghasilan/bulan
No.

Ayah

Ibu

:
:
:

:
:
:
:

No.Telp.:

No.Telp.:

Rp

Rp

Rp

Rp

Nama

Usia

Kawin/ Tdk. Kawin

Kakak/Adik Sekolah/Bekerja

1.
2.
3.
4.
Selama Kuliah di Politeknik Negeri Bandung Pernah Mengajukan Beasiswa:
No.

Mengajukan

Menerima

2.

kali
kali

bulan
bulan

3.

kali

bulan

1.

Jenis Beasiswa

Semester

Tahun

Kode/No : PL1.R3/Frm.KM8

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

No.

Piagam/Sertifikat

Tingkat

Tanggal: 2011-04-15
Revisi : 0
Halaman: 2 dari 2

Jabatan

Waktu

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

LAMPIRAN:
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
2. Fotocopy Daftar Nilai s.d. Semester Terakhir;
3. Fotocopy Nomor rekening (pastikan masih aktif);
4. Fotocopy Kartu Keluarga (terbaru dan masih berlaku);
5. Keterangan Penghasilan Orang tua (Ayah dan Ibu);
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa;
7. Fotocopy Pelatihan Pengembangan Karakter;
Mahasiswa Angkatan 2008, 2009 dan 2010 harus melampirkan sertifikat yang relevan (misalnya
LDK).
Mahasiswa Angkatan 2011 harus melampirkan sertifikat yang relevan (misalnya ESQ).
8. Rekomendasi dari Jurusan.
Semua data dan lampiran tersebut saya buat dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan sebagai
kelengkapan pengajuan beasiswa ........................................................ Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa data dan lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian
beasiswa.

Mengetahui,
Ketua Program Studi ....................................

....................................................................
NIP.

Bandung, ...............................................
Pemohon,

...............................................................
NIM.

Catatan:
Bagi mahasiswa penerima Beasiswa PPA atau BBM diharuskan mengisi kuesioner secara online melalui
http://simb3pm.dikti.go.id/mahasiswa, tanda bukti telah melakukan pengisian kuesioner di cetak dan diserahkan
ke Sekretariat Pembantu Ditektur Bidang Kemahasiswaan.