PASIEN JATUH (PAITIENT FALL)

Skor Skala Mores Fall

No
1
2
3

Item
Riwayat Jatuh ( Barubaru ini atau dalam 3
bulan terakhir
Penyakit penyerta
(diagnosois sekunder)
Alat bantu jalan

Pemakaian infus
intravena/heparin
Cara Berjalan

Stasus Mental

Skor

Status/ keadaan
a. Tidak Pernah
b. Pernah
a. Ada
b. Tidak Ada
a. Tanpa Alat Bantu,
Tidak Dapat Jalan,
Kursi Roda
b. Tongkat Penyangah
(Cruttch), Walker
c. Kursi
a. Iya
b. Tidak
a. Normal
b. Lemah
c. Terganggu
a. Menyadari
kelemahannya
b. Tidak Menyadari
Kelemahannya
Total

Scale
0
25
0
15
0
15
30
20
0
0
10
20
0
15

Score

PENILAIAN RISIKO DIKUBITUS

Penilaian Risiko Dikubitus Skala Norton

Indikator
Kondisi Fisik

Kondisi Mental

Kegiatan

Mobilitas

Inkontinensia

Temuan
Baik
Cukup Baik
Buruk
Sangat Buruk
Waspada
Apatis
Bingung
Stupor/pingsan/tidak sadar
Dapat Berpindah
Berjalan dengan Bantuan
Terbatas di Kursi
Terbatas di Tempat Tidur
Penuh
Agak Terbatas
Sangat Terbatas
Tidak/Sulit Bergerak
Tidak Ngompol
Kadang-kadang
Biasanya Urin
Kencing dan Kotoran

Nilai
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1

Total

Keterangan :
Interpretasi :
Nilai Maksimum

: 20

Nilai Minimum

: 5

Pasien Berisiko decubitus jika nilai : <14

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

Skor

MANAJEMEN KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INSAN CENDEKIA HUSADA
BOJONEGORO
DI RUANG ICU Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
FORMULIR CAIRAN INTRAVENA

PENERIMAAN CAIRAN INTRAVENA

No.

Jenis Cairan

No

Jenis
Cairan

Jumlah

Tgl

Jam

DITERIMA
Tanggal

Pemberi

Jam

Pengirim

Para
f

PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA

No

Jenis

Tgl

Jam

Pembe

Para

Penerima

Cairan

ri

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

MANAJEMEN KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INSAN CENDEKIA HUSADA

BOJONEGORO
DI RUANG ICU Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
LEMBAR SERAH TERIMA OBAT
Nama Pasien :

No. Kamar

Umur

No. Reg

TTD /
No
.

Tanggal

Nama Obat

Jumlah

nama
terang
petugas
farmasi

TTD/
nama terang
perawat

Keterangan

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

MANAJEMEN KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INSAN CENDEKIA HUSADA

BOJONEGORO
DI RUANG ICU Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
TANDA BUKTI SERAH TERIMA OBAT

Pada hari ini ........., Tanggal :... Bulan :. Tahun

....
Telah diterima obat-obatan untuk :

Nama Pasien :

Ruangan

Umur

No. Reg

Adapun obat-obatan yang diserahkan adalah sebagai berikut :

No.

Nama Obat

Dosis

Jumlah Sediaan

Cepu2015

Yang menyerahkan,

Yang menerima,

(............................................)

(............................................)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

MANAJEMEN KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INSAN CENDEKIA HUSADA BOJONEGORO
DI RUANG ICU Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

FORMAT PEMBERIAN OBAT

Nama
Obat
Injeksi

Dosis

Nama Obat
Oral

Dosis

Cara
Pemberian

Terima
(Jumlah)

Terima
(Jumlah)

Penerima

Pemberian obat oral:

1X1
: 06.00
2X1
: 06.00-18.00
3X1
: 06.00-14.00-22.00
4X1
: 06.00-12.00-18.00-24.00

Penerima

Tgl

Sisa

Sisa

Sisa

Sisa

Sisa

Jadwal

Tgl

Sisa

Sisa

Sisa

Sisa

Jadwal

Pemberian obat injeksi :

1X1
: 09.00
2X1
: 09.00-21.00
3X1
: 09.00-17.00-21.00
4X1
: 09.00-15.00-21.00-03.00

Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Tidak ada persediaan

Obat dihentikan
Ganti dosis
Pasien tidak mau minum obat
Ganti rute pemberian

Sisa