Lampiran 1

INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat

No. Hp

Dalam rangka penelitian Karya Tulis Ilmiah yang berjudul HUBUNGAN

ANTARA STATUS GIZI DENGAN KADAR KOLESTEROL TOTAL PADA
WANITA MENOPAUSE DI DESA GEDANGAN, KECAMATAN GROGOL,
KABUPATEN SUKOHARJO yang akan dilakukan pada bulan Oktober 2014
sampai Februari 2015 perihal manfaat yang didapat yaitu hasil pengukuran tinggi
badan, berat badan, Indeks Masa Tubuh (IMT), dan kadar kolesterol total. Saya
menyatakan bersedia secara sukarela dan tanpa paksaan untuk mengikuti tahapan dari
peneliti, sebagai berikut :
1. Pengisian kuesioner.
2. Pengukuran indeks masa tubuh (IMT) meliputi : tinggi badan dan tinggi
badan.
3. Berpuasa selama 10-12 jam sebelum pengambilan darah vena (tidak makan,
tidak merokok, tidak mengonsumsi minuman beralkohol, hanya boleh minum
air putih).
4. Pengambilan darah vena dengan vacum tube (risiko mengalami
hematoma/memar berwarna biru keunguan, tetapi dapat diatasi dengan
mengompres menggunakan air hangat).
Sukoharjo,................................2014
Mengetahui,
Peneliti

(Ditya Garin Maharani)

Yang bersangkutan