Anda di halaman 1dari 3

Nama

:
Umur
:
DIAGNOSA, DATA FOKUS SUBYEKTIF
DAN OBYEKTIF

CATATAN PERKEMBANGAN
Ruang Rawat
:
No RM
:
INTERVENSI

[Type text]

[Type text]

NYERI AKUT

NIC : Manajemen Nyeri

S:

1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas yang


dapat ditoleransi oleh pasien
2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab lamanya
nyeri berlangsung, faktor yang dapat memperburuk atau
meredakan nyeri
3. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan
rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh pasien
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Ajarkan teknik non farmakologis seperti relaksasi nafas
dalam/distraksi
6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan pasien meliputi lokasi,
karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas, & intensitas/skala nyeri
7. Pemberian analgesik/sedasi jika diperlukan
8. Ajarkan tentang metode penggunaan analgesik untuk
mengurangi nyeri
9. ............................................................................................

O:

A:

A
P

Paraf

Tgl
P

Tgl

EVALUASI
S

IMPLEMENTASI

CATATAN PERKEMBANGAN
Ruang Rawat
:
No RM
:
INTERVENSI

Nama
:
Umur
:
DIAGNOSA, DATA FOKUS SUBYEKTIF
DAN OBYEKTIF
RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
S:

A:

A
P

Paraf

NIC :

IMPLEMENTASI

Tgl
P

Tgl

EVALUASI

[Type text]

1. Observasi status mental


2. Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna dan
konsentrasi urine.
3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.
4. Monitor adanya tanda dehidrasi.
5. Ukur CRT, kondisi, ukur TTV dan suhu kulit.
6. Timbang berat badan sesuai indikasi.
7. Kaji status mental
8. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer (infus) dan
berikan terapi cairan sesuai indikasi
9. Ajurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.
10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..

O:

[Type text]

CATATAN PERKEMBANGAN
Ruang Rawat
:
No RM
:
INTERVENSI

Nama
:
Umur
:
DIAGNOSA, DATA FOKUS SUBYEKTIF
DAN OBYEKTIF

[Type text]

[Type text]

KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

NIC : wound healing : primary and secondary intention

S:

1.
2.
3.
4.
5.

A:

Tgl

EVALUASI

A
P

Paraf

Tgl
P

Monitor kulit akan adanya kemerahan


Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Monitor status nutrisi pasien
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,
warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
6. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
7. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
8. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
9. ............................................................................................
10.............................................................................................

O:

IMPLEMENTASI