Surat Pernyataan Debitur

Implementasi SEBI No. 15/40/DKMP

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

Alamat

Nomor KTP

yang dalam melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian (pilih salah satu) :
( )
tidak memerlukan persetujuan dari pasangan kawinnya, karena belum/tidak terikat dalam
pernikahan yang tercatat secara sah sesuai hukum yang berlaku, sebagaimana tercantum
dalam Surat Pernyataan tanggal __________________
( )
telah mendapat persetujuan dari pasangan kawinnya dengan turut menandatangani
Perjanjian;
( )
telah mendapat persetujuan dari pasangan kawinnya berdasarkan Surat Persetujuan terpisah
tanggal ____________
( )
tidak memerlukan persetujuan dari pasangan kawinnya, berdasarkan Perjanjian
Kawin/Perjanjian Pisah Harta sebagaimana dinyatakan dalam Akta __________ Nomor
__________
tanggal
_____________
dibuat
dihadapan
____________notaris
di___________ yang didaftarkan di Kantor Catatan Sipil setempat dibawah Nomor
__________ tanggal _________________;
(selanjutnya disebut Pemberi Pernyataan)
dengan ini menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut:

Bahwa Pemberi Pernyataan sedang mengajukan fasilitas kredit atau fasilitas pembiayaan
pemilikan properti (KPP atau KPP iB) dan/atau fasilitas kredit atau fasilitas pembiayaan konsumsi
beragun properti (KKB atau KKBP iB) pada PT Bank CIMB Niaga Tbk, berkedudukan di Jakarta
Selatan (selanjutnya disebut Bank)
Bahwa Pemberi Pernyataan diwajibkan oleh Bank untuk memberikan informasi mengenai fasilitas
kredit dan/atau fasilitas pembiayaan pemilikan properti (KPP atau KPP iB) dan/atau fasilitas kredit
atau fasilitas pembiayaan konsumsi beragun properti (KKB atau KKBP iB) yang telah diterima
maupun yang sedang dalam proses pengajuan permohonan dari di Bank maupun di bank lainnya
oleh Pemberi Pernyataan dan pasangan kawin Pemberi Pernyataan.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan, mengikatkan
diri, dan menjamin kepada Bank hal-hal sebagai berikut:
1. Fasilitas Pinjaman / Pembiayaan Pemilikan Rumah ini merupakan fasilitas Kredit atau fasilitas
Pembiayaan Pemilikan Properti (KPP atau KPP iB) dan/atau fasilitas Kredit atau fasilitas
Pembiayaan Konsumsi Beragun Properti (KKBP atau KKBP iB) ke _______________ yang
sudah diterima maupun yang sedang dalam proses pengajuan permohonan baik di Bank maupun
di bank lainnya oleh Pemberi Pernyataan dan pasangan kawin Pemberi Pernyataan,
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat Pernyataan yang merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dengan Surat Pernyataan ini.
2. Dalam hal Pemberi Pernyataan menyampaikan pernyataan yang tidak benar maka Pemberi
Pernyataan bersedia melaksanakan langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank dalam rangka
pemenuhan ketentuan Bank Indonesia mengenai Loan to Value (LTV) atau Financing to Value
(FTV).
3. Apabila Pemberi Pernyataan tidak melaksanakan langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank
sebagaimana dimaksud dalam ketentuan angka 2 di atas, maka Bank berhak menetapkan
Pemberi Pernyataan dalam keadaan lalai sesuai dengan ketentuan dalam Syarat Umum Kredit
Bank CIMB Niaga (SUK) dan atau Syarat Umum Pembiayaan Bank CIMB Niaga (SUP).
Surat Pernyataan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari (i) Aplikasi
Pembukaan Rekening, Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening (KPUPR),
Formulir Kepemilikan Rumah, Perjanjian Kredit dan SUK dan ketentuan-ketentuan lain yang terkait

Surat Pernyataan Debitur

Implementasi SEBI No. 15/40/DKMP

dengan Fasilitas Kredit atau (ii) Aplikasi Pembukaan Rekening CIMB Niaga Syariah, Ketentuan dan
Persyaratan Umum Pembukaan Rekening CIMB Niaga Syariah (KPUPRS), Formulir Kepemilikan
Rumah, Perjanjian Pembiayaan dan SUP dan ketentuan-ketentuan lain yang terkait dengan Fasilitas
Pembiayaan dan karenanya setiap pernyataan yang tidak benar dan/atau kelalaian pelaksanaan
janji-janji sebagaimana dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini dapat memberikan hak kepada Bank
untuk menyatakan terjadinya kelalaian Pemberi Pernyataan atas Perjanjian Kredit dan/atau Perjanjian
Pembiayaan.
Apabila terdapat perbedaan ketentuan yang terdapat diantara dokumen tersebut di atas, maka yang
berlaku adalah ketentuan yang khusus mengatur mengenai hal tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari
pihak manapun juga.
Bogor,
Oktober 2013
Pemberi Pernyataan

Menyetujui,

Materai Rp 6.000,-

Surat Pernyataan Debitur

Implementasi SEBI No. 15/40/DKMP

Lampiran Surat Pernyataan

Perincian KKP atau KKP iB dan/atau KKBP atau KKBP iB
Yang Sudah Diterima Maupun Yang Sedang Dalam Proses Pengajuan Permohonan
No.

Fasilitas

1.

KPR Xtra Manfaat

Bank Pemberi Kredit /

Pembiayaan
PT.Bank CIMB Niaga tbk

Deskripsi Agunan

Dalam Proses /
Disetujui *)
Disetujui dengan
Plafon pinjaman
Rp.

*) pilih salah satu

Lampiran Surat Pernyataan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Surat
Pernyataan tanggal ______________
Bogor,
Pemberi Pernyataan,

2013
Menyetujui,

Surat Pernyataan Debitur

Implementasi SEBI No. 15/40/DKMP

JUKLAK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN DAN LAMPIRANNYA
Umum:
1. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai satu kesatuan dengan Perjanjian Kredit khusus Fasilitas KPR
untuk memenuhi ketentuan SEBI No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013
2. Ditandatangani oleh calon DEBITUR / Nasabah KPP atau KPP iB dan/atau KKBP atau KKBP iB
dan disetujui oleh pasangan kawinnya
Pengisian:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[ 6a ]
[ 6b ]
[ 6c ]
[ 6d ]
[ 6e ]
[ 6f ]
[ 6g ]
[7]

[ 8a ]
[ 8b ]
[9]
[ 10 ]

[ 11 ]

Diisi dengan nama Pemberi Pernyataan

Diisi dengan alamat Pemberi Pernyataan sesuai KTP
Diisi dengan nomor KTP Pemberi Pernyataan
Diisi dengan tanggal surat pernyataan belum melakukan/tidak terikat dalam pernikahan
Diisi dengan tanggal surat persetujuan pasangan kawin Pemberi Pernyataan
Diisi dengan judul Akta Perjanjian Perkawinan Pemberi Pernyataan dengan pasangan
kawinnya
Diisi dengan nomor Akta Perjanjian Perkawinan tentang Pisah Harta
Diisi dengan tanggal Akta Perjanjian Perkawinan tentang Pisah Harta
Diisi dengan nama notaris yang membuat Akta Perjanjian Perkawinan tentang Pisah Harta
Diisi dengan tempat kedudukan notaris yang membuat Akta Perjanjian Perkawinan tentang
Pisah Harta
Diisi dengan nomor pendaftaran Akta Perjanjian Perkawinan tentang Pisah Harta di Kantor
Catatan Sipil setempat (sesuai dengan tempat pembuatan Akta Perjanjian Perkawinan ).
Diisi dengan tanggal Akta Perjanjian Perkawinan dilakukan pendaftaran di Kantor Catatan
Sipil setempat.
Diisi dengan jumlah fasilitas KPP atau KPP iB dan/atau KKBP atau KKBP iB yang sudah
diterima maupun sedang dalam proses pengajuan permohonan baik di Bank maupun di
bank lain oleh Pemberi Pernyataan dan pasangan kawin Pemberi Pernyataan.
Dalam hal Pemberi Pernyataan belum menikah atau sudah menikah dan memiliki Perjanjian
Pisah Harta maka cukup diisi dengan jumlah fasilitas sedang dimiliki atau sedang diajukan
oleh Pemberi Pernyataan.
Diisi dengan kota tempat ditandatanganinya Surat Pernyataan ini
Diisi dengan tanggal ditandatanganinya Surat Pernyataan ini
Diisi dengan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,- dan nama Pemberi Pernyataan sesuai
KTP
Diisi dengan tandatangan dan nama Pasangan Kawin Pemberi Pernyataan sesuai KTP
sebagai tanda persetujuannya
# Apabila DEBITUR / Nasabah:
- belum/tidak terikat dalam pernikahan yang tercatat secara sah sesuai hukum yang
berlaku; atau
- telah mendapat persetujuan dari pasangan kawinnya berdasarkan Surat
Persetujuan terpisah; atau
- terdapat Perjanjian Kawin/Perjanjian Pisah Harta;
maka kolom ini tidak diperlukan atau dapat dihapus
Diisi dengan nama fasilitas kredit / pembiayaan yang telah diterima atau dalam proses
pengajuan oleh Pemberi Pernyataan dan pasangan kawinnya

[ 12 ]

Contoh : KPR X-Tra Manfaat

Diisi dengan nama bank yang telah memberikan atau sedang memproses pengajuan
fasilitas kredit / pembiayaan kepada Pemberi Pernyataan dan pasangan kawinnya

[ 13 ]

Contoh : PT Bank CIMB Niaga Tbk

Diisi dengan deskripsi agunan yang digunakan untuk menjamin fasilitas kredit / pembiayaan
sebagaimana tersebut pada angka [ 11 ]

Surat Pernyataan Debitur

Implementasi SEBI No. 15/40/DKMP

[ 14 ]

[ 15 ]
[ 16 ]
[ 17 ]
[ 18 ]
[ 19 ]

Contoh : tanah SHM No. xxx, atas nama xxx, seluas xxx m, yang terletak di xxx
Diisi dengan:
- Dalam Proses jika fasilitas kredit / pembiayaan sebagaimana tersebut pada
angka [ 11 ] sedang dalam proses pengajuan; atau
- Disetujui jika fasilitas kredit / pembiayaan sebagaimana tersebut pada angka [
11 ] telah diterima
Diisi dengan tanggal ditandatanganinya Surat Pernyataan
Diisi dengan kota tempat ditandatanganinya Lampiran Surat Pernyataan
Diisi dengan tanggal ditandatanganinya Lampiran Surat Pernyataan
Diisi dengan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,- dan nama Pemberi Pernyataan sesuai
KTP
Diisi dengan tandatangan dan nama Pasangan Kawin Pemberi Pernyataan sesuai KTP
sebagai tanda persetujuannya
# Apabila DEBITUR / Nasabah:
- belum/tidak terikat dalam pernikahan yang tercatat secara sah sesuai hukum yang
berlaku; atau
- telah mendapat persetujuan dari pasangan kawinnya berdasarkan Surat
Persetujuan terpisah; atau
- terdapat Perjanjian Kawin/Perjanjian Pisah Harta;
maka kolom ini tidak diperlukan atau dapat dihapus