ERUPSI OBAT

Bambang Suhariyanto
LAB / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK U.J / RSU Dr Soebandi

JEMBER

Toxic Epidermal Necrolysis

disebabkan oleh antikonvulsan Hidantoin

Obat

(Dx, Px, Tx)

Adverse Drug Reaction

(ADR)

kulit
drug eruption
(erupsi obat)
- ringan
- berat

organ

IDENTIFIKASI ERUPSI
OBAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Riwayat penggunaan obat-obat

yang dicurigai / reaksi silang
Penyebab lain selain obat-obatan
Waktu kejadian
Kadar obat / dosis
Reaksi terhadap penghentian obat
Reaksi terhadap pemberian ulang

ERUPSI OBAT

Metabolisme obat
Status imunologi penderita
Penyakit lain
Obat lain yang diberikan
bersamaan

OBAT
OBAT

Phase
Phase II
(CyP450)
(CyP450)

Detoksikasi
Detoksikasi

Exkreasi
Exkreasi

Toxic
Toxic // Reactive
Reactive
metabolite
metabolite

Immunogenic
Immunogenic
hapten
hapten

Phase
Phase IIII
Asetilasi
Asetilasi
Conjungasi
Conjungasi
dsb
dsb

Non
Non Toxic
Toxic //
Non
Non Reactive
Reactive

PATOGENESIS ERUPSI OBAT

Tidak diketahui
Non imunologis
Imunologis
Respon imun (immune response) terhadap
obat
metabolit
kontaminan
Human Leukocyte Antigen (HLA)
Kondisi klinis
Abnormalitas metabolisme obat
Respon imun reaksi hipersensitivitas
sensitisasi o.k. paparan obat sebelumnya
reaksi silang

REAKSI TIPE I
(IgE dependent))
Mast
Mast cell
cell
Basophil
Basophil

Histamine
Eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis
Leukotriene C4
Prostaglandin D2
Cytokines

Kulit

Respiratory Tract

Cardiovascular

Pruritus
Urticaria

Kontraksi
- Smooth muscle
- Sekresi mocous
- Laryngeal edema

Dilatasi / permeabilitas

- Edema
- Hypotension

REAKSI TIPE II
(Ab mediated)

obat
obat
sel

Ig

Complement
(IgG, IgM)

Cell damage
(cytolysis)

Contoh: thrombocytopenic purpura

REAKSI TIPE III

(Immune complex)
Immune complex

aktivasi complement
anaphylatoxin
(C3a, C5a)
mast cell
basophil

Contoh :
- Serum sickness
- Vasculitis
- Arthus Reaction

mediators
release

REAKSI TIPE IV
(cell mediated)

T lymphocytes / CMI

Contoh:
Erythema Multiforme

Bentuk Klinis Erupsi Obat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Exanthems
Hypersensitivity Syndrome
Urticaria / Angioedema
Red man syndrome
Reaksi fotosensitivitas
Pustular Reaction
Drug Induced Pigmentation
Vasculitis & serum sickness like reactions
Fixed drug reaction
Lichenoid reactions
Bullous drug reactions

1. EXANTHEMS (morbiliform / Scarlatiniform)

Paling sering dijumpai
Etiologi

- Penisillin
- Sulfa methoxazole / Trimetoprim
Masa awitan: - 1 mg 2 mg sesudah Tx
- sesudah stop Tx
Pathogenesis: T cell Dermatitis Kontak Alergi ?

Klinis:

- maculopapular (erithema + papula)

pada inguinal / aksila
menyebar dalam 1 2 hari
- pruritus: ++ DD viral infections

Berat Complex exanthems (Hypersensitivity Syndromes)

- demam + rash
- hepatitis
- nephritis - dsb

ERUPSI EKSANTEM

Erupsi Makulopapular

Histopatologi anatomi erupsi obat eksantem Infiltrat inflamasi

perivaskular superfisial dengan sejumlah eosinofil

Erupsi Morbiliformis

2. HYPERSENSITIVITY SYNDROME
Insidens
: 1 : 5000 Px
Masa awitan : 2 mg 6 mg febris
Klinis:
- morbiliformis - eczema
(fase awal)
- bullae
- purpura
- mengelupas
- tanda lain :
- mukosa
- pharingitis
- lymphadenopathy
- hepatosplenomegali
- Lab: - eosinophilia
- lymphocytosis
- LFT
- nephritis

 Contoh :
Anti convulsant Hypersensitivity Syndrome
- Dilantin Hypersensitivity Syndrome
- Phenobarbital Hypersensitivity Syndrome
- Carbamazepine Hypersensitivity Syndrome
Sulfonamide Hypersensitivity Syndrome
Allopurinol Hypersensitivity Syndrome

Sindroma Hipersensitivitas Obat

Disebabkan Karbamazepin

Sindroma Hipersensitivitas Obat

disebabkan Karbamazepin

Histopatologi anatomi SHO

Kulit menunjukkan dermatitis limfositik superfisial
dan dermal perivaskular dengan skuama, krusta dan
sejumlah eosinofil

3. URTICARIA / ANGIOEDEMA
Etiologi : Penisilin / lactam
Aspirin / NSAID
Angiotensin Converting Enzym (ACE) inhibitor
Patogenesis: - Non imunologi
- Imunologi
Penisilin / lactam reaksi tipe I
Aspirin / NSAID urtikaria non imunologi
merubah metabolisme prostaglandin

degranulasi mast cell

ACE inhibitor Angioedema (Quinckes edema)

URTIKARIA

Lesi kulit Urtikaria setelah pemberian

Vaksin Influenza
Histopatologi anatomi urtikaria
Campuran infiltrat inflamatori perivaskular dengan eosinofil,
khas ditemukan pada urtikaria yang diinduksi oleh obat.

ANGIOEDEMA

4. RED MAN SYNDROME

Etiologi : Vancomycin iv

histamin

Klinis:
- makula pada umumnya pada leher belakang
menyebar ke badan, muka dan lengan
- angioedema
- pruritus
- hipotensi

RED MAN
SYNDROME

Eritema difus dan skuama pada tungkai setelah

mendapat terapi Vancomycin

5. REAKSI FOTOSENSITIVITAS
(Photosensitive Drug Reaction)
Fotosensitivitas - Reaksi Foto toksik

- ReaksiFoto alergik

Etiologi :
Mekanisme

- Reaksi Likenoid
- Pseudoporfiria

- Tetrasiklin
Obat photosensitizer
- Amiodaron
- NSAID
- absorbsi obat terhadap UV
- penetrasi UV pada kulit

Reaksi Foto toksik : - dose related obat / UV

- beberapa jam hari sesudah paparan
- menetap sesudah stop Tx

Reaksi Foto alergik: - tidak dipengaruhi dosis

- terjadi sesudah beberapa kali paparan
- hipersensitivitas pruritus / eksematosa
- menetap sesudah stop Tx

REAKSI FOTOTOKSIK & FOTOALERGIK

Eritema dorsum manus

setelah mengkonsumsi demetilklortetrasiklin untuk terapi acne
Dermatitis ekzematus dengan hiperpigmentasi
area terpapar matahari. Penderita mengkonsumsi
trimetoprim-sulfame.toksazol sebagai profilaksis
primer Pneumocystis carinii pneumonia

Reaksi Likenoid

(Lichenoid photo eruption)

Etiologi

: Thiazide (diuretic)
Quinidine
NSAID

Lokasi sun exposed / photo distribution

Effloresensi papula eritematus
plakat

Erupsi Likenoid akibat Quinidin

Erupsi Likenoid akibat Garam Emas

Reaksi pseudoforpiria
(Pseudophorphyria reaction)

Etiologi

: Naproxene
Furosemide
Tetracycline
Dapsone

Effloresensi : bulla (~ Porfiria cutanea tarda)

Pseudoporfiria disebabkan Tetrasiklin

Histopatologi Anatomi Pseudoporfiria

Bula dengan sedikit inflamasi

6. ERUPSI PUSTULAR
(1) Acute Generalized Exanthematous Pustulosis
(AGEP PEGA)
Sin
: Pustular Drug Eruption, Toxic Pustuloderma
Etiologi : - merkuri
- beta lactam
- macrolide
Insidens : Ax Psoriasis vulgaris (+) pada 17% kasus
Masa awitan : + 5 hari sesudah Tx
Klinis : - Scarlatiniform erythema
menyebar pustulasi < 5 mm
(Nikolsky sign: dapat + )
desquamasi
- febris (+)
Lab
: Neutrofilia; Eosinofilia

PUSTULAR EKSANTEMATOUS GENERALISATA

AKUT (PEGA)
Pustul spongioform pada dasar epidermis
dengan oedem dan neutrofil pada papillary

Pustul dengan dasar eritem setelah penggunaan Azitromicin

(2) Acneiform Eruption

Etiologi :
glucocorticoid, isoniazid,
androgen, phenitoin
dsb
Klinis

:
lokasi pada area yang atipikal
- monomorfisme (Comedone -)

7. DRUG INDUCED PIGMENTATION

Etiologi : -

minosiklin
chloroquine / hydroxy chloroquine
quinacrine
quinidine
clofazimine
zidovudine
chlorpromazine

Pathogenesis:
- Post Inflammatory Hyperpigmentation
( Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi)
- timbunan obat pada kulit

Drug Induced Pigmentation

Pigmentasi Minosiklin

Pigmentasi Amiodaron

HPA : Makrofag terisi granul pigmen

8. VASCULITIS & SERUM SICKNESS

LIKE REACTIONS
klinis menyerupai, immune complex (-)
Etiologi
: Cefaclor
Masa awitan : + 7 hari
Klinis :
urtikaria dengan warna lebih gelap pada sentral
pruritus
edema / bengkak pada akral
nyeri sendi kaki / tangan

VASCULITIS

SERUM SICKNESS LIKE

REACTION

Reaksi serupa serum sickness

disebabkan oleh Amoksisilin

9. FIXED DRUG REACTION

(Fixed Eruption)

Obat /
erupsi di tempat yang sama
Reaksi silang +
(50% sekitar mulut / genitalia)
Etiologi

: - NSAID
- mefenamic acid
- sulfonamide
- trimethoprim
- barbiturate
- tetracyclin
- dsb
Pathogenesis : ( HLA ) ?
Klinis
:
bercak merah iris / target lesion blister
erosi prolonged / permanent Post
Inflammatory Hyperpigmentation

Fixed Drug Eruption

Fixed Drug Eruption

Non Pigmented Fixed Drup Eruption

Histopatologi Anatomi
Non Pigmented Fixed Drug Eruption

Bullous Fixed Drug Eruption

Fixed Drug Eruption Bullosa disebabkan Pseudoefedrin.

patch eritematous oval. Beberapa plak yang lebih besar
dengan bula yang flaccid (mudah pecah).

10. LICHENOID REACTION

Etiologi : Hydrochlorothiazide
NSAIDs
d-penicillamine
Captopril
Quinidine
Klinis : Lichenoid photo eruption UV
generalized
Klinis : - papula
- plakat
- exfoliative erythema

Erupsi Likenoid akibat Quinidin

Erupsi Likenoid akibat Garam Emas

11. BULLOUS DRUG REACTION

- Erythema multiforme
- Stevens Johnson Syndrome
- Toxic Epidermal Necrolysis

ERYTHEMA MULTIFORME
Sifat

: - self limited
- Gx ringan / exanthems
- berulang
Etiologi : HSV 1 & HSV 2
Herpes Simplex Associated Erythema Multiforme (HAEM)
(Erythema multiforme minor)
Pathogenesis T lymphocyt HLA
Klinis : prodrome : minimal s/d ringan
lesi kulit : makula eritema batas jelas meninggi
papula edematus dlm 24-48 jam
ring erythematous
central flat purpuric
3 zones target (iris) lesion:
- central purpura
- elevated / edematous pale ring
- macular erythema

ERITEMA MULTIFORME

 EM

HSV EM minor ( HAEM )

SJS
Drugs EM major
TEN
True EM :
EM minor
EM with mucosa involvement

Body Surface Area (BSA)

<10%
(SJS)

>30%
TEN

STEVENS JOHNSON
SYNDROME

Lesi pada tungkai dan proksimal ekstremitas

Daerah gelap merupakan tempat nekrosis
Epidermis

Makula purpura tipikal dari SJS

Makula bergabung membentuk Bula

SJS / TEN
SJS

TEN

Insidens per tahun

1,2 1,6 / 1 juta

0,4 1,2 / 1 juta

Area tubuh

< 10%

> 30%

Lesi awal

Atypical targetoid
lesion

Erythema + nyeri
epidermolysis

Ethiology

Obat-obatan
(50%)

Obat-obatan
(80%)

Obat-obatan

Pathogenesis

Type III / IV

trimethoprim / sulfamethoxazole
sulfadexine
anti biotika penisillin
carbamazepine
NSAID
Type III / IV

PENATALAKSANAAN SJS / TEN

1.

Identifikasi penyebab / eliminasi obat penyebab

2.

Pengobatan aktif
- supressi proses penyakit
a) Steroid
methyl prednisolon p.o.1-2 mg/kg BB/hari tap. off
b) mempertahankan hemodinamika, elektrolit dan protein
c) Antibiotika

3.

Supportive therapy
- kulit perawatan luka
- mata
- pernafasan
- nutrisi

DERMATITIS
(ECZEMA EKSIM)

Definisi : Klasifikasi
1.

keradangan
bukan karena infeksi
gatal

Dermatitis Endogen
- Dermatitis atopik
- Dermatitis numularis
- Dermatitis seboroika
2. Dermatitis Eksogen (Dermatitis kontak)
- Dermatitis kontak iritan
- Dermatitis kontak alergik
- Dermatitis kontak sinar
(Photo contact dermatitis)

Dermatitis Kontak
Me paparan

Sehari-hari
Pekerjaan

Insiden DK
Pengenalan DK
sangat perlu

DKI
DKI

DKS
DKS

DKA
DKA

S.M.

Iritan

BAHAN
KONTAK

Kosmetik

Pekerjaan

Alergen

DAK
DAK

SINGKATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

DKI
DKA
DKS
DAK
APC
TEWL

:
:
:
:
:
:

Dermatitis Kontak Iritan

Dermatitis Kontak Alergik
Dermatitis Kontak Sinar
Dermatitis Akibat Kerja
Antigen Presenting cell
Trans Epidermal Water Loss

Alergen

IRITAN

TEWL

APC

TEWL : Trans Epidermal Water Losses

APC : Antigen Presenting Cell

T Lymfosit

DERMATITIS KONTAK IRITAN

- karena sifat kimiawi kerusakan sel
- dapat terjadi pada paparan pertama
Pembagian :
- Dermatitis kontak iritan akut
- Dermatitis kontak iritan kronis
ditentukan oleh : - konsentrasi
- pH

DERMATITIS KONTAK ALERGIK

- karena reaksi hypersensitivitas tipe lambat
- fase sensitisasi fase elisitasi
Etiologi

Klinis

- Nikel
- pewarna
- Chrom
- pewangi
- Cobalt
- dsb

: - gatal
- eritema, eksudasi, likenifikasi

ANAMNESIS
Riwayat Alergi
Riwayat kontak
Sehari-hari
Pekerjaan
Jenis Bahan
Predisposisi
Dx. Atopik

PATCH TEST
(UJI TEMPEL)

Prinsip:
Kontak Alergen

baca 48 jam
72 jam

- Standard Patch Test

- Bahan yang dicurigai

KESIMPULAN
Dx

Dx. Banding

Efloresensi
Distribusi lesi
Riwayat kontak

ERUPSI OBAT_ Bambang Suhariyanto