Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN

A.

PENGERTIAN FRAKTUR
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang
umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer et al, 2000). Sedangkan
menurut Linda Juall C. dalam buku Nursing Care Plans and
Dokumentation menyebutkan bahwa Fraktur adalah rusaknya kontinuitas
tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari
yang dapat diserap oleh tulang. Patah Tulang Tertutup adalah patah tulang
dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar
(Soedarman, 2000).
Pendapat lain menyatakan bahwa patah tulang tertutup adalah
suatu fraktur yang bersih (karena kulit masih utuh atau tidak robek) tanpa
komplikasi (Handerson, M. A, 1992) . Fraktur adalah patah tulang,
biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. (Price & Wilson,
2006 : 1365). Ada juga yang berpendapat

bahwa

fraktur

adalah

terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.


(Smeltzer & Bare, 2002 : 2357).
Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang ( doengoes E.
Maryllyn, 1999). Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh
trauma atau tenaga fisik (Sylvia A. Price dan Looraine M.Wilson, 1995 :
1183).
B.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI


1. ETIOLOGI
Fraktur dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
a. Fraktur traumatik

: terjadi karena trauma yang tiba-

tiba.
b. Fraktur patologis

: terjadi karena kelemahan tulang

sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang.


c. Fraktur stress

terjadi karena adanya trauma yang

terus menerus pada suatu tempat tertentu.

Sedangkan menurut Soeharto Reksoprojo dan Barbara C. Long


penyebab fraktur dibagi menjadi empat, yaitu :
a. Benturan atau cidera ( jatuh pada kecelakaan).
b. Fraktur patologik yaitu kelemahan tulang akibat penyakit
kanker atau osteoporosis.
c. Patah karena keletihan.
d. Patah tulang karena otot tidak dapat mengobservasi energi,
seperti karena berjalan kaki terlalu jauh.
(Barbara C. Long 1996 : 375)
Faktor yang mempengaruhi fraktur :
a. Faktor Ekstrinsik Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada
tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan
yang dapat menyebabkan fraktur.
b. Faktor Intrinsik Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang
menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti
kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan
kepadatan atau kekerasan tulang.
2. PATOFISIOLOGI
Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh trauma
gangguan metabolic, patologik yang terjadi itu terbuka atau tertutup.
Baik fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang
dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat
mengenai tulang sehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan
menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu,
disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang
kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar.
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan
dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal
yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka
terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau

terputusnya kontinuitas tulang.


dan

Setelah terjadi fraktur, periosteum

pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan

jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.

Perdarahan

terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di


rongga medula tulang.
tulang

yang

Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian

patah. Jaringan

yang

mengalami

nekrosis

ini

menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan


vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan

infiltrasi sel

darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses


penyembuhan tulang nantinya.
3. GEJALA KLINIS
Gejala klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi,
deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan
local, dan perubahan warna.
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen
tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur
merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk
meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan
cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa)
bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen
pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas
(terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui
dengan

membandingkan

dengan

ekstremitas

normal.

Ekstremitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi


normal otot tergantung pada integritas tulang tempat
melengketnya otot.
c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang
sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan
bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu
sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci).

d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik


tulang yang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan
antara fragmen satu dengan lainnya. (uji krepitus dapat
mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat).
e. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit terjadi
sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.
Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari
setelah cedera.
Sedangkan menurut Barbara C. Long gejala klinis pada fraktur
adalah sebagai berikut :
a. Rasa nyeri yang langsung dan menjadi lebih hebat karena
berjalan dan tekanan pada daerah yang terkena.
b. Hilangnya fungsi pada daerah yang cidera.
c. Tampak deformitas bila dibandingkan dengan bagian yang
normal.
d. Daerah yang cidera kurang kuat pada daerah yang bergerak.
e. Gerakan menimbulkan detik (crepitasi).
f. Edema setempat.
g. Shock terutama bila terjadi perdarahan hebat dari daerah area
luka terbuka.
Serta dari beberapa sumber terdapat tambahan gejalan klinis, seperti :
a. Spasme otot.
b. Echimosis (memar).
c. Hilang sensasi.
d. Rontgen abnormal

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA FRAKTUR

1. PENGKAJIAN
Merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan
data dan perumusan diagnosa keperawatan.
A. Pengumpulan data
1. Identitas klien
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa
nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya
serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa
nyeri klien digunakan:
a. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang
menjadi faktor presipitasi nyeri.
b. Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
c. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah
rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit
terjadi.
d. Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien
menerangkan

seberapa

jauh

rasa

sakit

mempengaruhi

kemampuan fungsinya.
e. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan lalu
Pada pengkajian

ini

ditemukan

kemungkinan

penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama


tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-penyakit

tertentu seperti kanker tulang dan penyakit pagets yang


menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk
menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di
kaki sangat berisiko terjadinya osteomyelitis akut maupun
kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan
tulang
b. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit keluarga yang

berhubungan

dengan

penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi


terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang
sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang
yang cenderung diturunkan secara genetic (Ignatavicius,
Donna D, 1995).
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pengumpulan

data

yang

dilakukan

untuk

menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu


dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa
berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga
nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian
tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui
mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka
kecelakaan yang lain (Ignatavicius,Donna D, 1995).

4. Pola-pola fungsi kesehatan


a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada kasus fraktur akan timbul ketakutan akan
terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani
penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan
tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan
hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat

mengganggu

metabolisme

kalsium,

pengkonsumsian

alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan


apakah klien melakukan olahraga atau tidak.(Ignatavicius,
Donna D,1995).
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi
melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi,
protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses
penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien
bisa

membantu

menentukan

penyebab

masalah

muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi


yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan
terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor
predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia.
Selain itu, obesitas juga menghambat degenerasi dan
mobilitas klien.
c. Pola eliminasi
Perlu dikaji berapa kali BAB nya perhari bagaimana
konsistensi warna dan baunya juga berapa kali BAK berapa
jumlahnya baik sebelum atau pada saat MRS.
d. Pola istirahat dan tidur
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan
gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan
kebutuhan

tidur klien. Selain

itu juga, pengkajian

dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,


kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat
tidur (Doengos. Marilynn E, 2002).
e. Pola aktifitas dan latihan
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka
semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan
kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal
lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama

pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan


beresiko untuk terjadinya fraktur disbanding pekerjaan yang
lain (Ignatavicius,Donna D, 1995).
f. Pola persepsi dan konsep diri
Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul
ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas,
rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara
optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah
(gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D, 1995).
g. Pola sensori dan kognitif.
Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama
pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain
tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak
mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri
akibat fraktur (Ignatavicius, Donna D, 1995).
h. Pola reproduksi sexual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa
melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat
inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami
klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya
termasuk jumlah anak, lama perkawinannya (Ignatavicius,
Donna D, 1995).

i. Pola hubungan peran


Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan
dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
j. Pola penanggulangan setres
Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang
keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada
diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang
ditempuh klien bisa tidak efektif.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan
kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan

konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan


keterbatasan gerak klien
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu
dengan klien dilanjutkan mengukur tanda-tand vital. Kesadaran
klien juga diamati apakah kompos mentis, apatis, samnolen,
delirium, semi koma atau koma. Keadaan sakit juga diamati
apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak sakit.
b.

Sistem integument
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat,

bengkak, oedema, nyeri tekan.


c. Kepala dan leher
Pada kepala tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik,
simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala. Pada leher
tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek
menelan ada.
d. Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis
(karena tidak terjadi perdarahan)
e. Telinga , hidung , mulut dan tenggorokan
Pada telinga, tes bisik atau weber masih dalam keadaan
normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. Pada hidung, Tidak ada
deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung (pada fraktur
tertutup) . Pada mulut dan tenggorokan, Tak ada pembesaran
f.

tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.


Thoraks
Pada thoraks, Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan

dada Simetris (kecuali pada fraktur costae).


g. Paru
1) Inspeksi
Pernafasan

meningkat,

reguler

atau

tidaknya

tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan


dengan paru.

2) Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus rabasama.
3) Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara
tambahan lainnya.
4) Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara
tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.
h. Jantung
1) Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.
2) Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
3) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
i.

j.

Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
2) Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak
teraba.
3) Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
4) Auskultasi
Peristaltik usus normal 20 kali/menit.
Inguinal, genetalia, anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada
kesulitan BAB.

6. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan radiologi
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah
pencitraan

menggunakan

sinar

rontgen

(x-ray).

Untuk

mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang


yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan
lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan

(khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari


karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan xray
harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan
hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca
pada x-ray:
1) Bayangan jaringan lunak.
2) Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum
atau biomekanik atau juga rotasi.
3) Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.
4) Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi
Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik
khususnya seperti:
1) Tomografi
Menggambarkan tidak satu struktur saja tapi
struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada
kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks
dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain
juga mengalaminya.
2) Myelografi
Menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan
pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami
kerusakan akibat trauma.
3) Arthrografi
Menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak
karena ruda paksa.
4) Computed Tomografi-Scanning
Menggambarkan potongan secara transversal dari
tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.
b. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas
Didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi.
2) Biopsi tulang dan otot
Pada intinya pemeriksaan ini sama dengan
pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi
infeksi.
3) Elektromyografi
Terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan
fraktur.
4) Arthroscopy

Didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek


karena trauma yang berlebihan.
5) Indium Imaging
Pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi
pada tulang.
6) MRI
Menggambarkan semua kerusakan akibatfraktur.
(Ignatavicius, Donna D, 1995)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
b. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
c. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
d. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan
dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
e. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan
peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
f. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi

metabolisme

otot rangka, kongesti pulmonal

yang

menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama


sakit
g. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,
tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
h. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan
jantung atau sumbatan pada arteri koronaria.
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa
1

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan
Penurunan
curah NOC :

NIC :

jantung b/d respon

1. Cardiac Pump

Cardiac Care

fisiologis

effectiveness
2. Circulation Status
3. Vital Sign Status

1. Evaluasi

otot

jantung, peningkatan
frekuensi,

dilatasi,

hipertrofi

atau

peningkatan
sekuncup

isi

adanya

dada ( intensitas ,lokasi,


durasi)
2. Catat adanya

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan selama ....x24 jam


diharapkan

tidak

terjadi

penurunan cardiac output dengan


kriteria hasil :
1. Tanda Vital dalam rentang
normal

(Tekanan darah,

Nadi, respirasi)
2. Dapat
mentoleransi
aktivitas,

tidak

ada

kelelahan
3. Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites
4. Tidak

ada

kesadaran

nyeri

penurunan

disritmia

jantung
3. Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput
4. Monitor

status

kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen sebagai
indicator

penurunan

perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor
adanya
perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat

untuk

menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dyspneu,
fatigue,

tekipneu

ortopneu
13. Anjurkan
menurunkan stress

dan
untuk

Vital Sign Monitoring


1.

Monitor TD, nadi, suhu,

2.

dan RR
Catat adanya fluktuasi

3.

tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau

4.

berdiri
Auskultasi
kedua

5.

TD

pada

lengan

dan

bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum,

selama,

dan

6.

setelah aktivitas
Monitor kualitas

dari

7.

nadi
Monitor adanya pulsus

8.

paradoksus
Monitor adanya pulsus

9.

alterans
Monitor

jumlah

dan

irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)
17. Identifikasi
2

Perfusi

jaringan NOC :

penyebab

dari perubahan vital sign


NIC :

tidak

efektif

menurunnya

b/d

1. Circulation status
2. Prefusion cerebral

curah

Peripheral
Management

jantung, hipoksemia
jaringan,
dan

asidosis

kemungkinan

thrombus

atau

emboli

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan selama ....x24 jam


diharapkan

tidak

terjadi

penurunan

perfusi

jaringan

1.

dalam
memberi

Mendemonstrasikan status
sirkulasi

Penurunan
pemberian

(Manajemen

sensasi perifer)

kriteria hasil :
Definisi :

Sensation

yang

dengan :
a. Tekanan

oksigen
kegagalan

ditandai

systole

dan

diastole dalam rentang

makan

yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatik

jaringan pada tingkat


kapiler

hipertensi
c. Tidak ada tanda tanda
peningkatan

tekanan

intrakranial (tidak lebih


2.

dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
a. Berkomunikasi

kemampuan
b. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c. Memproses informasi
d. Membuat
keputusan
dengan benar
e.
Menunjukkan
yang

motori
utuh

fungsi
cranial
tingkat

kesadaran mambaik, tidak


ada

gerakan

gerakan

adanya

daerah

tertentu yang hanya peka


terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan
keluarga
untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
5. Batasi
gerakan
kepala,

leher

pada
dan

punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi
pemberian
analgetik
8. Monitor

adanya

tromboplebitis
9. Diskusikan

menganai

penyebab

perubahan

sensasi
dengan

jelas dan sesuai dengan

sensori

1. Monitor

involunter
3

Gangguan

NOC :

pertukaran gas b/d


kongesti

1.

Respiratory Status : Gas Airway Management

2.

exchange
Respiratory

3.

ventilation
Vital Sign Status

paru,

hipertensi pulmonal,
penurunan

perifer

NIC :
1. Buka
Status

penurunan

curah

jantung.

atau
dalam

perlunya

oksigenasi yang adekuat


2.Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda

oksigenasi

tanda distress pernafasan


3.Mendemonstrasikan batuk

atau

efektif dan suara nafas yang

pengeluaran
karbondioksida
dalam

1.Mendemonstrasikan

kekurangan

dan

di

membran

kapiler alveoli

bersih, tidak ada sianosis


dan

guanakan teknik chin lift

memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi
pasien

Kriteria Hasil :
peningkatan ventilasi dan

Definisi : Kelebihan

nafas,

atau jaw thrust bila perlu


2. Posisikan pasien untuk

yang mengakibatkan
asidosis laktat dan

jalan

dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum,

mampu

dengan

bernafas

mudah, tidak ada pursed


lips)
4.Tanda tanda vital dalam
rentang normal

pemasangan

alat jalan nafas buatan


4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat

adanya

suara

tambahan
8. Lakukan suction

pada

mayo
9. Berika bronkodilator bial
perlu
10. Berikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi

dan

status O2
Respiratory Monitoring
1. Monitor

rata

kedalaman,

irama

rata,
dan

usaha respirasi
2. Catat
pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan

otot

tambahan, retraksi otot

supraclavicular

dan

intercostal
3. Monitor suara

nafas,

seperti dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipena,

takipenia,

kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma
7.

gerakan

paradoksis )
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak

adanya

ventilasi

dan suara tambahan


8. Tentukan
kebutuhan
suction

dengan

mengauskultasi

crakles

dan ronkhi pada jalan


napas utama
9. Uskultasi suara

paru

setelah tindakan untuk


mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
1.
2.

Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas

3.

paten
Monitor AGD, tingkat

4.

elektrolit
Monitor

status

hemodinamik(CVP,
5.

MAP, PAP)
Monitor adanya tanda
tanda gagal nafas

6.
7.
8.

Kelebihan
cairan

berkurangnya curah
jantung,

neurologi
9. Tingkatkan oral hygiene
NIC :

volume NOC :
b/d
retensi

1. Electrolit and acid base Fluid management


balance
2. Fluid balance

1. Timbang
popok/pembalut

cairan dan natrium


oleh
hipoperfusi

ginjal,
ke

jaringan perifer dan


hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi
cairan
meningkat

isotomik

Monitor pola respirasi


Lakukan terapi oksigen
Monitor
status

diperlukan
2. Pertahankan

Kriteria Hasil:
1. Terbebas

catatan

edema,

intake dan output yang

efusi, anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak

akurat
3. Pasang urin kateter jika

ada dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi

diperlukan
4. Monitor hasil lAb yang

vena

dari

jika

jugularis,

reflek

sesuai dengan retensi

hepatojugular (+)
4. Memelihara tekanan vena

cairan (BUN , Hmt ,

sentral, tekanan kapiler

osmolalitas urin )
5. Monitor
status

paru, output jantung dan

hemodinamik termasuk

vital sign dalam batas

CVP, MAP, PAP, dan

normal
5. Terbebas dari kelelahan,

PCWP
6. Monitor vital sign
7. Monitor indikasi retensi

kecemasan
kebingungan
6. Menjelaskanindikator
kelebihan cairan

atau

kelebihan

cairan

(cracles, CVP , edema,


distensi

vena

leher,

asites)
8. Kaji lokasi dan luas
edema
9. Monitor

masukan

makanan / cairan dan


hitung

intake

kalori

harian
10. Monitor status nutrisi
11. Berikan diuretik sesuai

interuksi
12. Batasi masukan cairan
pada

keadaan

hiponatrermi

dilusi

dengan serum Na < 130


mEq/l
13. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan

kemungkinan

faktor resiko dari ketidak


seimbangan

cairan

(Hipertermia,

terapi

diuretik, kelainan renal,


gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor
serum
dan
elektrolit urine
5. Monitor
serum

dan

osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
8. Monitor
parameter
hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake
dan output
10. Monitor adanya distensi
leher,

rinchi,

eodem

perifer dan penambahan


BB
11. Monitor tanda dan gejala
5

dari odema
NIC :

Cemas b/d penyakit NOC :


kritis, takut kematian
atau

1.
2.
3.

kecacatan,

perubahan

peran

dalam

lingkungan

social

atau

Anxiety control
Coping
Impulse control

1.

yang permanen.
2.
Definisi :

Klien

1. Gunakan
mampu

mengidentifikasi

dan

mengungkapkan

gejala

cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan

dan

menunjukkan tehnik untuk

yang tak jelas dari


3.

mengontol cemas
Vital sign dalam batas

4.

normal
Postur tubuh, ekspresi

atau ketakutan yang


disertai

respon

autonom

(sumner

tidak spesifik atau


tidak diketahui oleh
individu);

perasaan

keprihatinan
disebabkan
antisipasi

dari
terhadap

bahaya. Sinyal ini


adanya

ancaman yang akan


datang

dan

memungkinkan
individu

yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
3. Jelaskan

semua

aktivitas

menunjukkan
berkurangnya kecemasan

dirasakan

selama

prosedur
4. Pahami

prespektif

pasien terhdap situasi


stres
5. Temani

pasien

untuk

untuk

memberikan keamanan
dan mengurangi takut
6. Berikan
informasi
faktual
diagnosis,

mengenai
tindakan

prognosis
7. Dorong keluarga untuk
menemani anak
8. Lakukan back / neck
rub
9. Dengarkan

merupakan
peringatan

wajah, bahasa tubuh dan


tingkat

pendekatan

prosedur dan apa yang

gelisah

ketidaknyamanan

Reduction

(penurunan kecemasan)

Kriteria Hasil :

ketidakmampuan

Perasaan

Anxiety

dengan

penuh perhatian
10. Identifikasi
tingkat
kecemasan
11. Bantu pasien mengenal
situasi

yang

mengambil langkah
untuk

menimbulkan

menyetujui

kecemasan
12. Dorong pasien untuk

terhadap tindakan

mengungkapkan
perasaan,

ketakutan,

persepsi
13. Instruksikan

pasien

menggunakan
14.
6

teknik

relaksasi
Barikan obat untuk

Intoleransi aktivitas NOC :

mengurangi kecemasan
NIC :

b/d curah jantung

Energy Management

yang

rendah,

otot

kongesti

pulmonal

yang

hipoksinia, dyspneu
dan

status

nutrisi

yang buruk selama


sakit

dalam
tanpa

melakukan aktivitas
2. Dorong
anal
untuk

peningkatan

mengungkapkan perasaan

tekanan darah, nadi dan

terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang

aktivitas
disertai
RR
2. Mampu

menimbulkan

aktivitas

fisik

melakukan
sehari

hari

(ADLs) secara mandiri

menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi
dan
sumber

fisiologis

secara
maupun

psikologis
meneruskan

untuk
atau

menyelesaikan
aktifitas

dan

kelelahan
emosi

berlebihan
6. Monitor

Ketidakcukupan
energu

energi

tangadekuat
5. Monitor pasien
adanya

Definisi

adanya

pembatasan klien dalam

1. Berpartisipasi

memenuhi
metabolisme

1. Observasi

Kriteria Hasil :

ketidakmampuan

rangka,

1. Energy conservation
2. Self Care : ADLs

fisik
secara
respon

kardivaskuler

terhadap

aktivitas
7. Monitor pola tidur dan
lamanya

tidur/istirahat

pasien
yang

diminta atau aktifitas

akan

Activity Therapy

sehari hari.

1. Kolaborasikan dengan
Tenaga

Rehabilitasi

Medik

dalam

merencanakan progran
terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih
aktivitas
yangsesuai

konsisten
dengan

kemampuan

fisik,

psikologi dan social


4. Bantu
untuk
mengidentifikasi
mendapatkan

dan

sumber

yang diperlukan untuk


aktivitas

yang

diinginkan
5. Bantu

untuk

mendapatkan
bantuan

alat
aktivitas

seperti kursi roda, krek


6. Bantu
untu
mengidentifikasi
7.

aktivitas yang disukai


Bantu klien untuk
membuat

jadwal

latihan diwaktu luang


8. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan

dalam

beraktivitas
9. Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif


beraktivitas
10. Bantu pasien

untuk

mengembangkan
motivasi

diri

dan

penguatan
11. Monitor respon fisik,
emoi,

social

dan

spiritual
7

Kurang pengetahuan NOC :


b/d

keterbatasan

pengetahuan
penyakitnya,
tindakan

yang

dilakukan,

obat

obatan

yang

1. Kowlwdge

process
2. Kowledge

komplikasi

yang
muncul

dan perubahan gaya


hidup

disease Teaching : disease Process


health

Behavior
Kriteria Hasil :
1. Pasien

dan

menyatakan

diberikan,
mungkin

NIC :

keluarga
pemahaman
program

pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu
prosedur

kurangnya informasi

yang dijelaskan perawat/tim

kognitif sehubungan

kesehatan lainnya.

pasien

tentang

proses

penyakit yang spesifik


2. Jelaskan patofisiologi
penyakit
hal

berhubungan

dan
ini

dengan

anatomi dan fisiologi,


dengan

cara

yang

tepat.
3. Gambarkan tanda dan
gejala

yang

biasa

muncul pada penyakit,


dengan cara yang tepat
4. Gambarkan
proses
penyakit, dengan cara

Batasan karakteristik
: memverbalisasikan
adanya

pengetahuan

bagaimana

dan

menjelaskan kembali apa

spesifik.

tingkat

prognosis

Tidak adanya atau

topic

tentang

dari

yang dijelaskan secara benar


3. Pasien dan keluarga mampu

dengan

penilaian

tentang penyakit, kondisi,

melaksanakan

Definisi :

1. Berikan

masalah,

ketidakakuratan

yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
6. Sediakan

informasi

mengikuti instruksi,

pada pasien tentang

perilaku tidak sesuai.

kondisi, dengan cara

Faktor

yang tepat
7. Sediakan

yang

berhubungan

keluarga

keterbatasan
kognitif, interpretasi
terhadap
yang

informasi,

atau

SO

informasi

tentang

kemajuan

pasien

dengan cara yang tepat


8. Diskusikan perubahan

informasi
salah,

gaya

kurangnya keinginan
untuk

bagi

mencari
tidak

hidup

yang

mungkin

diperlukan

untuk

mencegah

komplikasi di masa

mengetahui sumber-

yang akan datang dan

sumber informasi.

atau

proses

pengontrolan penyakit
9. Diskusikan
pilihan
terapi atau penanganan
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
mendapatkan

atau
second

opinion dengan cara


yang

tepat

atau

diindikasikan
11. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
12.

cara yang tepat


Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas

lokal,

dengan cara yang tepat


8

Gangguan
nyaman

rasa Setelah

dilakukan

tindakan

nyeri keperawatan selama ....x24 jam

berhubungan dengan klien

di

harapkan

mampu

NIC
Pain Management
1. Lakukan

pengkajian

iskemia

jaringan menunjukan adanya penurunan

jantung

atau rasa nyeri dada, menunjukan

sumbatan pada arteri adanya


koronaria.

penurunan

tekanan

dengan kriteria hasil :


1.

Mampu
nyeri

mengontrol
(tahu

penyebab
mampu

menggunakan

teknik

nonfarmakologi

untuk

mengurangi nyeri)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang

dengan

menggunakan
3.

managemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala,
frekuensi,

secara

komprehensif ( lokasi,
karakteristik,

durasi,

frekuensi,kualitas

nyeri,

2.

nyeri

intensitas,
dan

tanda

4.

nyeri
Menyatakan rasa nyaman

5.

setelah nyeri berkurang


Tanda vital dalam
rentang normal

dan

faktor pesipitasi)
2. Observasi reaksi non
verbal

dari

ketidaknyamanan
3. Ginakan
teknik
komunikasi
untuk

teraipetik
mengetahui

pengalaman nyeri klien


4. Evaluasi
pengalaman
nyeri masa lalu
5. Kontrol
lingkungan
yang

dapat

mempengaruhi

nyeri

seperti suhu ruangan,


pencahayaan,
kebisingan
6. Ajarkan tentang teknik
pernafasan / relaksasi
7. Berikan analgetik untuk
menguranggi nyeri
8. Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
9. Anjurkan klien untuk
beristirahat
10. Kolaborasi

dengan

dokter jika keluhan dan


tindakan

nyeri

tidak

berhasil
Analgetic Administration
1. Cek

instruksi

dokter

tentang jenis obat, dosis

dan frekuensi
2. Cek riwayat alegi
3. Monitor
vital

sign

sebelumdan

sesudah

pemberian

analgetik

pertama kali
4. Berikan analgetik tepat
waktu

terutama

nyeri hebat
5. Evaluasi
analgetik,

saat

efektifitas
tanda

dan

gejala (efak samping)

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang
telah ditetapkan dalam perencanaan keperawatan.
5. EVALUASI
Hasil yang diharapkan :
1. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan cardiac output , dapat
mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan, tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites serta tidak ada penurunan kesadaran dan
tanda vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
2. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan perfusi jaringan,
tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada
ortostatik hipertensi, tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg), berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan, menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi, memproses informasi, membuat keputusan dengan
benar , menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter.
3. Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat, memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda

tanda distress pernafasan, mendemonstrasikan batuk efektif dan suara


nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips), tanda tanda vital dalam rentang normal.
4. Pasien terbebas dari edema, efusi, anaskara, bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+), memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal, terbebas dari
kelelahan, kecemasan atau kebingungan, menjelaskan indikator
kelebihan cairan.
5. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas,
mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas, postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
6. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR, mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
7. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program pengobatan, pasien dan keluarga
mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. pasien
dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.
8. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri),
melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen
nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

Anda mungkin juga menyukai