Anda di halaman 1dari 45

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
II.1.Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-kupu
dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adams apple ), yaitu antara fasia koli
media dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. terdiri atas dua
lobus, terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis
pertama. Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2
dan 3. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm,
lebar 1,5 2 cm dan tebal 1 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat
badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25
30 gram (lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan
hamil.

Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan
saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari
trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.

Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar tiroid
memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat erat pada
kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan lobulus. Lobulus
terdiri dari folikel dengan epitel yang sederhana yang berisi koloid. Koloid
mengandung glikoprotein teriondinasi, iodotiroglobulin, dan precursor hormon
tiroid. Folikel bervariasi dalam ukuran tergantung derajat keaktifannya dan
mereka dikelilingi oleh pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh
limfe, dan saraf simpatis.
Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid)
yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (Ccell) yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung jawab terhadap
homeostasis kalsium).

Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah
dari fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada tulang laryngeal.
Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian superior-medial dari
kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid.
Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari kartilago
krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior
(ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju laring, nervus laringeal rekuren
2

biasanya melewati ligamentum Berry atau antara ligament utama dengan sisi
lateralnya.
Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan dari
kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada setiap
gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah
cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di
klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan
kelenjar tiroid atau tidak.
Sisi lateral tiroid ditutupi oleh m. sternotiroid dan ini melekat pada garis
oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior tiroid menonjol ke
superior dibawah muskulus tirohyoid. Lebih anterior terdapat sternohyoid dan
superior belly dari otot omohyoid. Saling tumpang tindih pada bagian bawah

dengan m.sternokleidomastoideus. m.sternohyoid dan m.sternotiroid bergabung


pada garis tengah oleh fasia avaskuler.
Kelenjar tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah yang
terletak dibagian bawah leher.
Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang utama,yaitu :

2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. karotis
eksterna)

2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia)
Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas:
3

v. tiroidea superior

v.tiroidea media

v. tiroidea inferior
Vaskularisasi kelenjar tiroid amat baik. Arteri karotis komunis, vena
jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di
laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring.
Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia
media dan prevertebralis. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber;
arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri
dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. A
tiroidea superior berasal dari A. karotis komunis atau A. karotis eksterna; A.
tiroidea inferior berasal dari A. subklavia. Ternyata setiap folikel tiroid
diselubungi oleh jala-jala kapiler (beranastomosis secara ipsilateral maupun
kolateral; dan jala-jala limfatik; Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang
dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikuler yang
menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior yang berjalan bersama
arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Aliran
darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/ menit.

Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari


Nervus Vagus yaitu N. laryngeus superior dan N. laryngeus inferior atau N.
laryngeus recurrens.Terdapat dua macam saraf yang mempersarafi laring dengan
pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus
superior.
Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan
terdapat pada kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk
mengabduksi pita suara dari garis tengah. Kerusakan nervus rekurens
menyebabkan kelumpuhan pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi
mengakibatkan hilangnya suara dan obstruksi dari saluran udara sehingga
memerlukan intubasi dan tracheostomy.
Nervus laryngeal superior mempersarafi lobus atas tiroid walaupun
kerusakan dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan yang terlalu besar seperti

yang dialami pada kerusakan nervus recurens pada orang-orang yang


membutuhkan kualitas suara yang bagus.
Kelenjar tiroid kaya akan sistem limfatik. Drainase sistem limfatik perlu

diketahui karena hubungannya dalam pembedahan karsinoma tiroid, karena


pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan plexus
trakealis, terdapat nodus paratrakea, nodus tracheoesophageal, nodus mediastinal
di posisi anterior dan superior. Nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah.
Nodus retropharyngeal dan esophageal pada posisi lateral. Nodus cervical pada
segitiga posterior dan nodus limfatik pada segitiga submaxillary berhubungan
dengan metastase kanker tiroid.
Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar
paratiroid menempel dibelakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus

medius, sedangkan nervus laringeus rekurens berjalan di sepanjang trakea


dibelakang tiroid. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara
bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus
pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening
brakiosefalik dan sebagian ada langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah
bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari
kelenjar tiroid.

II.2. Fisiologi Kelenjar Tiroid


Fungsi utama hormon tiroid adalah mempertahankan derajat yang lebih
tingggi. Kelenjar tiroid termasuk salah satu alat tubuh yang sensitif dan dapat
bereaksi terhadap berbagai rangsang..
Pada masa pubertas, kehamilan, dan stress, kelenjar dapat membesar dan
berfungsi lebih aktif. Fungsi tiroid juga dipengaruhi oleh hipofise. Yodium dari
makanan dan minunan diabsorpsi oleh usus halus bagian atas dan lambung dan
kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sisanya
dikeluarkan melalui urin. Tiroid mempunyai daya yang kuat untuk menarik
yodida secara selektif, kemudian dikonsentrasi.
Yodium yang ditangkap oleh sel tiroid akan diubah menjadi hormon
melalui 7 tahap yaitu: (1) tahap trapping, (2) tahap oksidasi, (3) tahap coupling,

(4) tahap penimbunan storage, (5) tahap deidonasi, (6) tahap proteolisis, (7) tahap
pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.
Dalam keadaan fisiologik, trapped iodine akan dioksidasi menjadi bentuk
dengan valensi yang lebih tinggi. Yodium dengan cepat terikat pada tirosin,
membentuk MIT (mono-yodo-tirosin ) dan DIT ( di-yodo-tirosin ). Dua DIT atau
satu MIT dan satu DIT digabung dalam reaksi oksidatif kedua sehingga terbentuk
tiroksin dan T3. Tetapi T3 juga dapat dibuat dengan jalan deiodinasi thyroxin
dalam jaringan non tiroid. Tiroksin dan T3 disimpan dalam folikel tiroid sebagai
tiroglobulin yang pada keadaan fisiologik tidak termasuk dalam sirkulasi darah.
Enzim proteolitik akan menghidrolisis tiroglobulin menjadi MIT, DIT, T3, dan T4.
T4 yang beredar, diproduksi dan diseksresikan secara primer oleh kelenjar
tiroid, dan T3 , yang kebanyakan berasal dari perubahan T4 menjadi T3 di hati,
diikat oleh protein plasma, sebagian besar ikatan tersebut adalah tiroksin yang
berikatan dengan globulin (throxine binding-globulin, TBG) dan sebagian kecil
menjadi tiroksin yang berikatan dengan prealbumin (thyroxine binding prealbumin TBPA), dan sebagian kecil lagi hormon yang dalam keadaan bebas inilah
yang secara fisiologis berperan penting, termasuk yang berfungsi dalam proses
umpan balik.
Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan
kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolism
kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap
tulang.
T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung
(tiga untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang

dilepaskan ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna.
Baik T3 maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.
II.3. Definisi
Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar
tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensi
baik, yaitu bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler
yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin(APUD-oma),
dan karsinoma berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada
kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi
kasinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.
II.4. Epidemiologi
Karsinoma tiroid termasuk jenis kanker kelenjar endokrin terbanyak
jumlahnya, hampir 10 kali lebih banyak dibandingkan kanker kelenjar endokrin
lainnya. Angka kejadian karsinoma tiroid tidak dapat ditentukan secara pasti.
Temuan karsinoma tiroid pada autopsi berkisar 2,3 - 2,8 %. Bila diambil dari
kasus nodul tiroid, angka ini mencapai 4 % dari kasus nodul tiroid.
Walaupun suatu data registrasi berdasarkan populasi yang menggambarkan
insidens karsinoma tiroid ini ataupun kanker lain belum ada di Indonesia, namun
berdasarkan registrasi patologi (pathological base registration) dapat dikemukakan
bahwa karsinoma tiroid menempati urutan ke 9 dari sepuluh keganasan tersering
yang dijumpai yaitu 4,3 % dengan angka kematian (mortality rate) yang belum
ada catatannya.
Berikut ini urutan penyakit kanker di Indonesia.
Lokasi
Leher rahim

Jumlah kasus
3.110

Frekuensi (%)
25,57

Payudara wanita
Limfoid sekunder
Kulit
Nasofaring
Ovarium
Rektum
Jaringan ikat
Tiroid
Kolon

1.925
1.523
1.394
950
803
735
708
539
476

15,83
12,52
11,46
7,80
6,60
6,04
5,82
4,43
3,91

The American cancer society memperkirakan terdapat 17.000 kasus baru


dari karsinoma tiroid yang terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat dan
1.300 kasus karsinoma tiroid berhubungan dengan kematian setiap tahunnya.
Walaupun begitu, dengan pengobatan yang tepat, angka harapan hidup sangat
tinggi. Di Amerika Serikat diperkirakan ada 190.000 pasien dengan karsinoma
tiroid yang tetap bertahan hidup.
Dari berbagai laporan di Indonesia distribusi penyakit ini berdasarkan
perbandingan jenis kelamin. Perempuan : laki-laki adalah berkisar antara 2-3:1.
Walaupun demikian angka kematian lebih tinggi pada pria, diduga karena
ditemukan pada usia yang lebih tua saat terdiagnostik.
Bila dilihat pula distribusi berdasarkan usia maka didapat kecenderungan
bahwa pada usia dekade ke-3 keganasan ini cukup tinggi dan semakin meningkat
sampai dekade 5 dan menurun kembali setelah dekade ke-6, dan distribusi umur
ini terkait pula dengan distribusi jenis histopatologi karsinoma tiroid.
Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai
resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Pada usia 1524 tahun karsinoma tiroid merupakan 7,5-10% dari semua keganasan.

10

Berdasarkan jenis histopatologi dan urutan angka kejadian (menurut


National Cancer Data Base [NCDB]) terbanyak adalah: karsinoma tiroid jenis
papilar (80%), kemudian berturut-turut karsinoma tiroid jenis folikuler (11%),
jenis sel hurthel (3%), jenis anaplastik (4%), dan jenis meduler (2%).
II.5. Etiologi
Seperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik
timbulnya karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian besar
pasien. Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain adanya
riwayat terkena radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat masih anakanak, adanya faktor genetic (terutama karsinoma jenis medular).
Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma
anaplastk dan meduler. Diperkirakan jenis anaplastik berasal dari perubahan
karsinoma tiroid berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan
jenis folikuler dua kali lebih besar. Ada dua hal yang sering dibicarakan yang
berperan dalam timbulnya karsinoma tiroid khususnya untuk well differentiated
carcinoma ( papiler dan folikuler) yaitu radiasi dan endemic goiter. Sedangkan
limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas
dari tiroiditis Hashimoto.
Radiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di Amerika
Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-anak diterapi dengan
radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari penelitian diperoleh data adenoma dan
karsinoma tiroid pada anak-anak yang diberi radiasi demikian tinggi dan ini
diobservasi dan terjadi antara 3-17 tahun kemudian.

11

Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan


percobaan pada binatang percobaan dengan membuat defisiensi yodium melalui
pemberian makanan yang kurang yodium atau dilakukan reseksi kelenjar tiroid,
maka dalam observasi, karsinoma terjadi pada hipoplasia yang tidak diobati. Dan
itu terjadi karena pengaruh hiperstimulasi dari TSH. Pada manusia dengan
keadaan yang terus menerus distimulasi oleh TSH pada beberapa penderita
ditemukan karsinoma tiroid folikuler yang bermetastasis.
II.6. Faktor Resiko
Faktor resiko karsinoma tiroid antara lain :
Usia

Jenis kelamin, perempuan : laki-laki adalah 2-3 : 1

Ras

Faktor genetik

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga

Diet

Riwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya

Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau

Kecepatan tumbuh tumor

Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

II.7. Manifestasi Klinis

12

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :


1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali
( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.
2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan menelan
yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan sesak yang
menunjukkan adanya desakan ke trakea.
3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)
4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke
tengkorak)
5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di
paru-paru bagi jenis folikular)
II.8. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai berikut :
A. Anamnesa dan pemeriksaan fisik
B. Pemeriksaan laboratorium
C. Pemeriksaan USG
D. Pemeriksaan scanning tiroid / sidik tiroid
E. Pemeriksaan needle biopsy
F. Pemeriksaan potong beku.
G. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe
Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan FNAB
belum dapat menggantikan pemeriksaan ini.

13

o Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi:

Adanya benjolan di leher depan atau lateral

Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea

Palpasi:

Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu


menelan akan ikut ke atas.

14

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau


multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan
keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya
massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm
dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari
dasarnya.

Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak


napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada
trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka
akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea.

Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.

Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum


serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.

A. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu
diagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. Pada
karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan penting untuk
diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Langkah pertama adalah
menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH
(sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya
fungsi tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid
tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil.

15

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup


sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga
ditemukan

pada

tiroiditis,

penyakit

Graves,

dan

adenoma

tiroid.

Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan


karsinoma tiroid pascaterapi. Tetapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma
tiroid medulare dan anaplastik, karena sel anaplastik tidak mensekresi
tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid
medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan.
Apabila meningkat

kadar tiroglobulin

setelah

total tiroidektomi,

kecurigaan pada rekurensi / metstasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut.


Kadar Tg serum normal 1,5 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323
ng/ml dan apada keganasan rata-rata 424 ng/ml.
Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal.
Perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid
tidak menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil.
B. Pemeriksaan USG
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair
(nodul solid atau kistik). Selain itu

dengan berbagai penyempurnaan,

sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum


dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak.
Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar
dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun
dalam tindakan radiologi.
C. Pemeriksaan Scanning Tiroid

16

Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium


radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini
adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga
dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum
dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan
iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.
Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:
1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan
dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.
2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.
3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini
berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
D. Pemeriksaan Needle Biopsy
Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNAB ( biopsi
jarum halus). FNAB mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman
dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama
(jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir
tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan
secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga
terapeutik.
FNAB merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul
jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang
tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak
mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau
ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak

17

adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan
dari operasi.
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare,
medulare

atau

anaplastik.

Sedangkan

untuk

jenis

folikulare,

untuk

membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus


dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi
kapsul tumor atau invasi vaskuler.

E. Pemeriksaan Potong Beku


Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau ganas
waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi
definitif. Pemeriksaan potong beku sulit membedakan adenoma folikuler dan
encapsulated folliculer carcinoma Apabila pada potong beku didiagnosa sebagai
sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika
secara makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka
dilakukan isthmolobektomi.
F. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan
definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan
biopsi insisi.
Ada 4 tipe histologi mayor :

18

1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary


carcinoma)
2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)
3. Medullary carcinoma
4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
II.9. Diagnosa Banding
1. Struma difus toksik (basedow = graves disease)
2. Struma nodosa non toksik
3. Tiroiditis sub akut
4. Tiroiditis riedel
5. Struma hashimoto
6. Adenoma paratiroid
7. Karsinoma paratiroid
8. Metastasis tumor
9. Teratoma
10. Limfoma malignum

II.10. Klasifikasi
Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi menurut
Brennan dan Bloomer (1982):
A. Well differentiated carcinoma (75%)
o Adenokarsinoma papiler
o Adenokarsinoma folikuler
o Hurthle cell carcinoma
19

B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)


o Small cell carcinoma
o Giant cell carcinoma
C. Karsinoma meduler (4%)
D. Tumor ganas lainnya (1%)
o Sarkoma
o Limfoma
o Karsinoma epidermoid
o Metastasis tumor
o Teratoma malignan

A. Well Differentiated Carcinoma


1. Adenokarsinoma papiler

20

Merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 8 dari 10


kanker tiroid. Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-tahun, termasuk
golongan yang berdiferensiasi baik.
Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun ( dengan puncak onset
30 50 tahun) berbeda dengan tipe folikuler yang banyak pada usia di atas 40
tahun, walaupun dapat terjadi pada segala usia. Wanita lebih sering terkena
dengan perbandingan 3:1. Prognosisnya berhubungan dengan ukuran tumor
( kurang dari 1,5 cm, prognosisnya baik). Hampir pada setiap kasus, kanker ini
dapat diterapi dengan baik dan jarang bersifat fatal. Penyebaran ke kelenjar getah
bening leher lebih dari 50% kasus. Kurang lebih 85% kasus berhubungan dengan
riwayat terekspose radiasi. Metastasis ke tempat yang jauh ( paru-paru atau
tulang) sangat jarang ditemukan.
2. Adenokarsinoma folikuler
Karsinoma ini merupakan golongan kedua terbanyak. Karsinoma folikuler
lebih ganas dibandingkan dengan adenokarsinoma papiler, tetapi lebih jarang
yaitu sekitar 1 dari 10 kanker tiroid. Bisa ditemukan pada semua umur, tapi
lebih banyak terdapat pada orang dengan usia diatas 40 tahun (puncak onset
40-60 tahun). Lebih sering unilateral daripada bilateral. Wanita lebih sering
terkena dengan perbandingan 3:1. Pada ukuran tumor kurang dari 1 cm
prognosisnya cukup baik. Prognosis dari karsinoma folikuler tidak sebaik
karsinoma papiliferum, walaupun masih cukup baik pada beberapa kasus.
Jarang berhubungan dengan riwayat terekspose radiasi.
2.1 Hurthle Cell Carcinoma

21

Dikenal sebagai karsinoma sel oxyfil, yang sebenarnya merupakan jenis


dari karsinoma folikuler. Karsinoma ini merupakan 4% dari kanker tiroid.
Prognosisnya tidak sebaik karsinoma folikuler karena subtipe ini lebih sulit
ditemukan dan diterapi (karsinoma ini tidak menyerap radioaktif iodin dengan
baik).
3. Undifferentiated Carcinoma (Anaplastic)
Merupakan kanker tiroid yang sangat ganas. Disebut juga karsinoma tidak
terdiferensiasi. Perjalanannya sangat cepat dan fatal. Dalam beberapa minggu atau
bulan sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan invasi
karsinoma berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus. Keadaan
umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh.
Biasa mengenai orang tua dengan onset puncak lebih dari 65 tahun. Sangat
jarang pada umur muda. Pria lebih sering terkena dengan perbandingan 2:1. Pada
beberapa keadaan jenis ini berasal dari karsinoma jenis papiler yang tidak diobati
atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan radiasi.
4. Karsinoma Meduler
Berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yagn banyak
mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini
mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sehingga setelah
operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur
kadar kalsitonin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor up take and
decarboxyation cell) sehingga tipe ini disebut juga APUDOMA. Disebut juga

22

karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. Tipe ini bersifat familiar
dan herediter walaupun 80% tidak terdiagnosis sebagai familial group. Karsinoma
tiroid meduler merupakan 5% dari kasus kanker tiroid.
Tumor ini menarik karena berhubungan dengan sindrom Sipple (MEN
IIa). Bila dicurigai tumor ini dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah
sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium.
Kalsitonin juga merupakan hormon dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada
keluarga dengan karsinoma medular. Penanganan dengan tiroidektomi. Pemberian
iodium radioaktif tidak berguna karena tumor ini bukan berasal dari sel folikel.
Penyebaran melalui kelenjar getah bening pada awal penyakit, pada
penyakit yang lanjut dapat bermetastasis ke hati, tulang, otak dan kelenjar adrenal.
Biasanya ditemukan di atas lobus sentral kelenjar tiroid. Faktor usia diatas 50
tahun dan adanya metastasis membuat prognosis buruk.

Tipe

(% dari

Asal sel

Diferensiasi

Penyebaran

Epitel
Epitel

Baik
Baik

Limfatik
Hematogen
Langsung, limfatik,

Papiler
Folikuler

total)
60
25

Anaplastik

10

Epitel

Buruk

Meduler

Parafolikuler

Sedang

dan hematogen
Limfatik dan
hematogen

II.11. Staging
Stadium pada keganasan tiroid ini sedikit unik dibandingkan dengan yang
lainnya, oleh karena dia tidak saja berdasarkan pada histology, ekstensi local,
regional dan metastasis jauh, tetapi juga berdasarkan umur.

23

American Joint Committee on Cancer (AJCC)


TNM Staging For Thyroid Cancer

Primary Tumor (T)


Note: All categories may be subdivided: (A) solitary tumor, (b) multifocal
tumor (the largest determines the classification).
TX

Primary tumor cannot be assessed

T0

No evidence of primary tumor

T1

Tumor 2 cm or less in greatest dimension limited to the thyroid

T2

Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest


dimension limited to the thyroid

T3

Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid


or any tumor with minimal extrathyroid extension (eg, extension to
sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)

T4a

Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade


subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent
laryngeal nerve

T4b

Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or


mediastinal vessels

All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors.


T4a

Intrathyroidal anaplastic carcinoma surgically resectable

T4b

Extrathyroidal anaplastic carcinoma surgically unresectable

Regional Lymph Nodes (N)

24

Regional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and
upper mediastinal lymph nodes.
NX

Regional lymph nodes cannot be assessed

N0

No regional lymph node metastasis

N1

Regional lymph node metastasis

N1a

Metastasis

to

Level

VI

(pretracheal,

paratracheal,

and

prelaryngeal/Delphian lymph nodes)


N1b

Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical or


superior mediastinal lymph nodes

Distant Metastasis (M)


MX

Distant metastasis cannot be assessed

M0

No distant metastasis

M1

Distant metastasis

II.12. Penatalaksanaan

25

26

27

Penatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari:


1.

Operatif (pembedahan)

2.

Non operatif, yaitu dengan:


a. Radioterapi
b. Kemoterapi
c. Hormonal terapi

1. Operatif (pembedahan)
Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik.
Bedah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik
bersifat ablatif berupa :
o Tiroidektomi totalis
Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnya
o Tiroidektomi subtotal
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus
kiri ( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing

28

disisakan kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di


bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus
rekurens dan glandula paratiroid.
o Near total tiroidektomi
Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan
meninggalkan sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat
dilakukan untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren
atau glandula paratiroid.
o Lobektomi totalis
Pengangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan
o Subtotal lobektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan
kapsul posterior lalu disisakan 3 gram
o Ismolobektomi
Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan ismus
o Radical Neck Dissection (RND)
Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 5
serta jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan
batas-batas:

Batas atas : margo inferior mandibula

Batas belakang : M. Trapezius

Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum

Batas Medial : garis tengah leher

29

Dasar : M. Scalenus

Yang juga menyertakan N. Acessorius, V. Jugullaris Interna et Externa,


M. Sternocleidomastoideus, dam M. Omohyoideus, kelenjar ludah
submandibularis, dan parotis.
Batasan level :
o Level 1

Submandibularis dan Submentalis

o Level 2

Upper Jugularis

o Level 3

Mid Jugularis

o Level 4

Lower Jugularis

o Level 5

Post triangle

Macam-macam RND :
1. RND modiifikasi 1
RND dengan mempertahankan N. Accessorius
2. RND modiifikasi 2
RND dengan mempertahankan N. Accessorius dan V. Jugularis Interna
3. RND modiifikasi 3
RND dengan mempertahankan N. Accessorius, V. Jugularis Interna,
dan M. Sternocleidomastoideus
Radical Neck Dissection adalah suatu tehnik operasi pembedahan yang
digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Operasi
pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah
kepala dan leher.

30

Operasi ini tergantung dari besarnya perkembangan kanker itu sendiri.


Tujuan dari operasi ini adalah untuk mengangkat kanker sebanyak banyaknya.
Dalam mengeluarkan kanker dalam operasi ini, banyak limfatik sistem, arteries,
vena yang juga ikut diangkat.
Dalam regular radical neck dissection beberapa organ leher dan
strukturnya diangkat, termasuk otot sternocleidomastoid (salah satu otot untuk
kelenturan leher), internal jugular vein (leher), submandibular gland dan spinal
accesory nerve (bagian yang membantu berbicara, menelan dan gerakan tertentu
dari kepala dan leher.).
Radical Neck Dissection yang fungsional mengangkat cervicalis fascia dan
nodul limfoid, tetapi tidak mengangkat banyak otot otot seperti pada regular
Radical Neck Dissection. Karena sistem limfoid termasuk salah satu metode
penyebaran kanker, limfoid mungkin lebih banyak diangkat pada waktu operasi.
Saat operasi, dokter bedah bisa melakukan palpasi untuk mendeteksi nodul
limfoid. Jika kanker sudah ganas, limfoid tersebut dapat diangkat.
Dalam Primary Radical Neck Dissection, hanya tumor dan limfoid yang
terkena sebaran tumor yang diangkat.

31

o Selective Neck Disection (SND) : sebanyak 3 level nodus yang


direseksi
Supra-omohyoid type (SOHND)
Lateral type
Posterolateral type
Anterior compartment type
o Limited Neck Disection : level nodus yang direseksi tidak lebih dari 2
Adapun prinsip pembedahan pada karsinoma tiroid yaitu :
o Tiroidektomi

total/near

total

pada

keadaan

karsinoma

tiroid

berdiferensiasi baik dan karsinoma tiroid jenis meduler.


o Tiroidektomi total dengan diseksi leher radikal dilakukan pada keadaan
di atas, dimana kelenjar getah bening leher mengandung metastasis
o Tiroidektomi total pada karsinoma tiroid jenis di atas dengan disertai
metastasis jauh, apabila teknis masih memungkinkan, ini berguna
untuk mencegah tekanan mekanis yang kemudian dapat terjadi dan
untuk memudahkan terapi radiasi interna kearah metastasis.
Pilihan operasi total tiroidektomi total adalah :
o Karsinoma tiroid jenis papiliferum yang mempunyai sifat multifokal
o Vaskularisasi kelenjar tiroid yang sangat kaya, dan invasi pembuluh
darah adalah kriteria keganasan untuk jenis folikuler. Kemungkinan
penyebaran ke bagian lain kelenjar tiroid ini besar.

32

o Ukuran tumor melebihi satu lobus bahkan hampir semua kelenjar


tiroid terkena.
o Pemberian I131akan lebih efektif jika sudah dilakukan total tiroidektomi
o Tiroglobulin sebagai marker untuk adanya rekurensi hanya dapat
dipakai apabila jaringan tiroid normal sudah diangkat.
Tiroidektomi total hasilnya terbukti lebih baik dibandingkan tiroidektomi
parsial/nodulektomi/lobektomi. Beberapa peneliti masih berbeda pendapat
mengenai

karsinoma

tiroid

dengan

focus

unilateral

soliter.

Sebagian

menganjurkan lobektomi+ismektomi dengan atau tanpa modified neck dissection


ipsilateral, sebagian tiroidektomi near total dan sebagian lainnya tiroidektomi total
dengan pertimbangannya masing-masing. Kontroversi lain muncul pada
kelompok karsinoma tiroid papilar, karena pada kelompok ini 80% akan tetap baik
tanpa melihat bentuk pengobatan yang diberikan, di samping kemungkinan
timbulnya komplikasi operasi. Tetapi bila ukuran tumor lebih dari 1 cm, semuanya
sepakat untuk dilakukan tiroidektomi total. Meskipun tumor ganasnya hanya
mengenai 1 lobus, jenis tiroidektomi yang direkomendasikan adalah jenis
total/near total dengan maksud untuk meniadakan kemungkinan timbulnya
keganasan pada lobus lainnya (multisentrisitas) dengan tetap mempertahankan
kapsul posterior kelenjar tiroid agar kelenjar paratiroid dan nervus laringeus
rekurens terhindar dari kerusakan.
Tiroidektomi total direkomendasikan pada karsinoma Hurthle karena
terapi lain tidak ada yang efektif. Sedangkan pertimbangan tiroidektomi total pada

33

karsinoma medular karena biasanya jenis ini multifokal dan tidak menangkap
iodium.
Komplikasi dari operasi tiroidektomi total antara lain terputusnya nervus
laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior,
hipotiroidisme dan ruptur esophagus. Setelah pembedahan, hormon tiroid
diberikan dengan dosis supresif untuk menurunkan kadar TSH hingga tercapai
keadaan eutiroid.

Minimally- invasive endoscopic thyroidectomy


Beberapa tahun belakangan ini, penggunaan endoskopik pada tehnik
tiroidektomi mulai berkembang. Pada dasarnya tehnik ini sama dengan open
procedur thyroidectomy, namun menggunakan insisi yang kecil. Selain itu,
kelebihannya adalah dari segi kosmetik lebih baik karena luka operasi yang kecil,
nyeri paska operasi minimal, dan perawatan di rumah sakit yang lebih singkat
Adapun kasus-kasus yang dapat menggunakan tehnik ini adalah:

Pasien dengan adenoma folikular

Karsinoma Papiler low risk dengan pembesaran <10mm

Karsinoma Thyroid yang berdiferensiasi baik

34

Tehnik ini mempunyai komplikasi yang sama dengan open prosedur


thyroidectomy yaitu dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus laringeal rekuren
dan hipotiroid.
2. Non operatif, yaitu dengan:
a. Radioterapi
Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai
satu bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan
cara menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat
bermultiplikasi lagi. Radioterapi digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat
adjuvan. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh
darah yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Walaupun radiasi ini
akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap
radiasi dibandingkan dengan sel kanker.
Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus
kontralateral,dilakukan:
a. Radiasi interna dengan I131
b.Radiasi externa, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor
inoperabel atau anaplastik yang tidak berafinitas terhadap I131
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut:
Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik
dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan
dan kemoterapi.
Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi
berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker

35

menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar


Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat
mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan
juga membuat hidup penderita lebih nyaman.
Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang
sering disebut sebagai adjuvant therapy atau terapi tambahan dengan tujuan
agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.
Radioterapi untuk karsinoma tiroid terdiri atas radiasi interna dan
radiasi eksterna.

Radiasi Interna
Teknik radiasi pasca operasi tiroid telah digunakan sejak tahun 1938
oleh Hamilton dan Soley dari fakultas kedokteran universitas California
pertama kali menggunakan I131 untuk karsinoma tiroid.
Terapi radiasi bukan merupakan pilihan utama pengobatan karsinoma
tiroid. Untuk karsinoma sel Hurthle dan yang tidak berdiferensiasi tidak
dapat dilakukan terapi ini karena bersifat radioresistan. Terapi ablasi
radioaktif dapat berhasil bila sudah mencapai 30.000 cGy.
Setelah diberikan peroral, isotop ini diserap di usus halus dan masuk
ke sirkulasi darah dalam waktu 60 menit terserap 90%. Sebagian isotop
diikat dan disimpan dalam folikel tiroid, sebagian diekskresikan melalui
urin dan sebagian kecil melalui kelenjar saliva di kelenjar tiroid isotop
memancarkan sinar beta dan gama. Melalui radiasi beta yang
dipancarkanya I131 mampu mengablasi sel kelenjar tiroid. Teknik ini
disebut juga radio ablasi.

36

Yodium radioaktif umumnya digunakan untuk mendeteksi keganasan


yang tidak dapat di identifikasi pada saat dilakukan pembedahan. Yodium
radioaktif hanya efektif pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, karena
karsinoma jenis ini mempunyai afinitas terhadap yodium radioaktif.
Jaringan yang tidak mampu menangkap I131 merupakan salah satu
penyebab kegagalan terapi radiasi interna.
Pada karsinoma yang berdiferensiasi baik dapat diberikan radiasi
interna dengan I131 pada keadaan :

Post total tiroidektomi dengan adanya metastase jauh

Pada operasi total tiroidektomi yang kurang bersih dan


terbukti pada pemeriksaan scanning setelah operasi
Pada post operasi yang secara makroskopik masih ada

sisa-sisa tumor (operasi debulking)

Radiasi Eksterna
Radiasi eksterna diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu
cukup besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksterna
menggunakan Cobalt-60 sebagai terapi paliatif, khususnya pada metastasis
tulang.
Digunakan 30.000 cGy untuk lesi tumor primer dan 8000 cGy untuk
tumor yang telah bermetastase.
Indikasi pemakaian radiasi eksterna (Co60):

Diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar


dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi (inoperable)

37

Operasi yang masih tersisa jaringan tumor (debulking) atau

pada karsinoma jenis anaplastik atau daerah metastasis di tulang.

Respon karsinoma meduler untuk radiasi eksterna cukup baik

Diberikan pada karsinoma anaplastik dengan respon yang


baik

Tumor dengan derajat yang tinggi yang tidak mengangkap


Yodium radioaktif

Dianjurkan setelah pemakaian Yodium radioaktif termasuk


pada pasien resiko tinggi seperti orangtua (usia > 45 tahun), post
reseksi ekstratiroid, nodul limfatik multipel

Untuk pasien dengan riwayat sering tuimbul benjolan pada


daerah leher yang tidak dapat di terapi dengan yodium radioaktif
ataupun terdapat kontraindikasi pembedahan.

Sebagai tindakan paliatif terhadap penyakit yang sering timbul rekurensi


atau adanya metastase ke tulang, otak, dll
b. Kemoterapi
Tidak banyak berperan. Diberikan pada karsinoma anaplastik karena
radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah
adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum
c. Hormonal Terapi
Sifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total
tiroidektomi, di samping untuk suplementasi kebutuhan, terapi hormonal
bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi
pertumbuhan sel-sel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau

38

triyodo tiroksin. Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka
panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang
(meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.
III.11. Follow Up
A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik
Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.
Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131
kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai
kadar TSHs 0,1
Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.
Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik
seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4
minggu sebelum pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi
interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi.
Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan
sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun
berturut turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5
tahun sekali.
Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin
dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya
residif tumor.

39

B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare


Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi
leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.
Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,
Bila kadar kalsitonin 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk
mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition )
pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.
Ada 3 rangkaian yang diteruskan :

Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3


bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin

Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi

Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel.


Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan
hanya paliatif

40

III.12. Prognosis
Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan
mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,
sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus
mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar
dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostic tersebut
adalah sebagai berikut :
AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size.)
Ages
: pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th.
Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh
Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal

41

Size

atau dengan invasi mayor.


: 5 cm / > 5 cm.

Risiko rendah :
1. Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis
2. Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi dan ukuran tumor risiko
rendah.
Risiko tinggi :
1. Setiap pasien dengan metastasis, atau
2. Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko
tinggi.
DAMES ( AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry)
AMES risiko rendah + DNA euploid : risiko rendah
AMES risiko rendah + DNA aneuploid

: risiko sedang

AMES risiko tinggi + DNA aneuploid

: risiko tinggi

Keadaan aneuploid biasanya ditemukan pada pria dan usia tua.


AGES ( Age, tumor Grade, tumor Extenx, tumor Size)
Skor prognostik = 0,05 x usia* (th) + 0,2 x ukuran tumor dalam cm ( diameter
maksimum).
*Untuk usia < 40 th = 0. +1 (grade 2) atau +3 (grade 3 atau 4), +1 (jika
ekstratiroidal) atau +3 ( jika metastasis jauh),
Skala prognostik : 0 - 11,65.
Kategori risiko : 0 - 3,99 ; 4 - 4,99 ; 5 - 5,99 ; > 6.
MACIS ( Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)
Skor prognostic = 3,1 (usia < 39th) atau 0,08 ( bila usia >40 tahun) x usia, + 0,3 x
ukuran tumor (dalam cm), +1 (jika diangkat tidak komplit), + 1 (jika invasi local),
+3 (jika metastasis jauh).

42

Kategori risiko prognostic : 0 - 5,99 ; 6 - 6,99; 7 - 7,99 ; >8.


Dapat diketahui faktor prognosa pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik
bergantung pada :
1. Umur : Semakin tua prognosa semakin buruk
2. Eksistensi tumor ekstra tiroid : adanya eksistensi ekstra tiroid akan
menurunkan survival rate 20 tahun dari 91 % menjadi 45 %
3. Adanya lesi metastase : adanya lesi metastasis pada penelitian Shah et all
melaporkan penurunan survival rate 20 tahun hingga 46 % dibandingkan
90 % pada tanpa metastase
4. Diameter tumor : Tumor ukuran > 4 cm prognosis 20 tahunn survival rate
70 % dan 95 % untuk yang < 4 cm
5. Histologi dan grading : Jenis papiliferum 20 years survival rate 93 %, jenis
folikuler 20 years survival rate 83 %
Berdasarkan

faktor

prognostik

ini

penderita

karsinoma

tiroid

berdiferensiasi baik dibedakan pada :


1. Low risk :
- usia < 45 tahun
- T 4 cm
- Intratiroidal
- Tidak ada tumor di kontralateral
- Metastase negatif
2. High risk
- usia > 45 tahun
- T > 4 cm
- Jenis folikuler
- Metastase positif
43

Pada Low risk grup, tindakan tiroidektomi total tidak memberikan


keuntungan survival dibandingkan dengan lobektomi total. Oleh karena itu
dianjurkan untuk melakukan total tiroidektomi secara selektif pada karsinoma
tiroid yang berdiferensiasi baik yaitu pada high risk. Untuk jenis medulare, tidak
ada perbedaan pendapat yaitu dilakukan total tiroidektomi.
III.13. Survival Rate Karsinoma Tiroid
Survival rate karsinoma tiroid bergantung pada:

Tipe histopatologi

Stadium klinik patologi

Lamanya penyakit terdiagnosa dan diberikan pengobatan

Usia penderita

DAFTAR PUSTAKA
American Thyroid Association Updates Guidelines for Thyroid Nodules and
Cancer. From : http://www.medscape.com
Ganong, W.F. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
44

Grace Pierce A, Borley Niel R. 2006. Benjolan Leher dan Keganasan Tiroid. At a
Glance, Ilmu Bedah, Erlangga. Hal: 10 & 134
Hassan, Irmawati.1997. Kelainan pada Kelanjar Tiroid/Gondok. Jakarta:
Universitas Tarumanagara UPT Penerbitan.
Hurthel Cell Cancer. From : http://www.emedicine.com
Moeljanto, Djoko R. 2006. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme
dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi Keempat. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 1933 1943
Ramli, Muchlis. 2000. Kanker Tiroid Penatalaksanaan Diagnosis dan Terapi
dalam Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 9 31
Sjamsuhidajat R. Jong WD. 1997. Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 926-940.
Thyroid, Medullary Carcinoma. From : http://www.emedicine.com
Thyroid, Papillary Carcinoma, Early. From : http://www.emedicine.com
Treatment of Thyroid Cancer by Stage. From : http://www.acs.com

45

Anda mungkin juga menyukai