Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: ....................
RUMAH SAKIT: Family Medical Center, Sentul-Bogor
Nama

: Thesa Christi Foreverin

Nim

: 112014138

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Setiawan Aslim, SpOG

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny N

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 10 Januari 1983

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : Akademi
G2P1A0

Alamat

: Jl. Kali Murni Rt 2/1

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 17 Maret 2015, Jam: 12.10.
Keluhan utama: mual sejak 5 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
OS mengeluh mual dimulai 5 hari yang lalu. OS mengatakan bahwa mual dirasakan mulai
pagi hari dan meningkat bila mencium bau makanan. Keluhan membaik bila OS minum
air putih dan istirahat. Mual yang dirasakan OS ini disertai rasa pusing terus-terusan. OS
juga mengeluh 2 hari yang lalu muntah berisi makanan, sebanyak apa yang dimakan OS.
Sejak itu OS hanya bisa makan sedikit buah pir dan sedikit bubur polos dengan sayur
bening, karena hanya makanan ini yang tidak terlalu membuat OS eneg. OS tidak
mempunyai keluhan demam, tidak ada nyeri di perut, dan tidak ada keluhan keluarnya
darah dari kemaluan.

OS mengatakan masih mengkonsumsi pil KB sampai 4 hari yang lalu, oleh sebab itu OS
tidak berpikir bahwa dirinya hamil. Namun karena penasaran, satu hari yang lalu OS
mencoba untuk memeriksa kehamilan menggunakan test pack dan hasilnya positif.
Ini adalah kehamilan kedua OS, pada kehamilan pertama anak laki-laki lahir normal
dengan berat badan lahir 2500 gram. Saat ini usia anak pertama 4 tahun dan cukup gizi.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )


(-) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu Empedu

(-) Batu ginjal / Saluran kemih


(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Kakek
Nenek

Sudah meninggal
Sudah meninggal

Ayah

Sudah meninggal

Ibu

59 tahun

Perempuan

Sehat

Saudara

35 tahun

Perempuan

Sehat

Anak anak

4 tahun

Laki-laki

Sehat

Penyebab
Meninggal
Lupa
Lupa
Sakit
mendadak

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis

Ya

Tidak

Hubungan

Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam


(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir 9 Februari 2015

Jumlah normal dan lamanya 3 hari

Menarche saat usia 11 tahun

(*) Teratur

(*) Tidak nyeri

Taksiran partus 16 November 2015


Kehamilan
Kehamilan ke 2
Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada komplikasi
Abortus: tidak ada
Lain-lain: Persalinan
Persalinan ke-1: lahir normal dibantu dokter ahli kebidanan kandungan
Kontrasepsi
(+) Pil KB

(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

Lamanya: 3 tahun, tidak teratur


Saluran kemih/alat kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)


Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 60 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 72 kg, saat hamil pertama 3 bulan
Berat badan sekarang (Kg) : 56 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun ( )
Pendidikan
(-) SD
(+) Akademi

(-) SLTP
(-) Universitas

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

::::-

(-) SLTA

Naik ( )

(-) Sekolah Kejuruan

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)


Dilakukan tanggal 17 Maret 2015, jam 12.30
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
: 155 cm
Berat badan
: 56 kg
Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 85 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
: 20 kali/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi
: Baik
Kesadaran
: CM
Sianosis
:Edema umum
:Habitus
:Cara berjalan
: normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif)
: aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa
: 30 tahun
Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar


Alam perasaan : biasa
Proses pikir
: wajar
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat : Umum
Lapisan lemak

: sawo matang
: tidak ada
: merata
: merata

: sedang

Kelenjar getah bening


Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar

Effloresensi : tidak ada


Pigmentasi
: normal
Pembuluh darah : normal, kolateral (-)
Lembab / kering : Lembab
Turgor
: Baik
Ikterus
: tidak ada
Edema
: tidak ada

Leher : tidak teraba membesar


Ketiak : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk
: simetris
Pembuluh darah : tidak ada kolateral
Buah dada
: normal
Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Kiri
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan
Perkusi

Jantung
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor
Suara vesikuler
Suara vesikuler

Belakang
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor
Suara vesikuler
Suara vesikuler

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, linea mid-clavicularis kiri


Batas atas: sela iga 2 linea parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 linea sternalis kanan
Batas kiri: sela iga 4, 1 cm medial dari linea mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal saat membuka dan menutup

Perut
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: mendatar, ada striae tidak berwarna, tidak tampak pembuluh darah kolateral
: tinggi fundus belum dapat diukur
Pemeriksaan Leopold belum dapat dilakukan
: timpani-redup, shifting dullness (-)
: bising usus normal, denyut jantung janin belum dapat diperiksa

Genitalia
Inspeksi: tidak dilakukan pemeriksaan
Colok Vagina: tidak dilakukan pemeriksaan
Tungkai dan Kaki
Luka : Varises : Edema : Lain-lain: LABORATORIUM RUTIN tidak dilakukan
Urin lengkap: tidak diperiksa
Pemeriksaan penunjang lain:
Transvaginal USG: ditemukan kantung embrio pada uterus
RINGKASAN (RESUME)
OS datang dengan keluhan mual sejak 5 hari yang lalu. Ia juga merasa pusing,
muntah, dan sulit makan. OS memeriksa kehamilan menggunakan test pack dan hasilnya
positif. Pemeriksaan fisik: Tekanan darah: 120/70 mmHg, frekuensi nadi : 85 x/menit, suhu:
36,5 C, frekuensi pernapasan: 20 kali/menit. Dari pemeriksaan USG, OS sedang hamil usia
5 minggu.
DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS
G2P1A0 kehamilan 5 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade 1
Dasar: Mual, muntah mengganggu pada kehamilan usia muda (trimester 1)
DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Dispepsia
Dasar: adanya kumpulan gejala mual, muntah, tetapi pada OS tidak terdapat tidak
nyaman di epigastrium, rasa panas menjalar di dada dan regurgitasi.

PENATALAKSANAAN

Koreksi cairan yang mengandung elektrolit dan nutrisi untuk mencukupi


kebutuhan OS yang kurang asupan makanan selama mual muntah.
Ondansetron 4 mg untuk penanganan segera mualnya.
Vitamin B6 25 mg 3x1 tablet

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


Cek kadar elektrolit serum
RENCANA PENGELOLAAN
1. Non - Medika Mentosa
- Hindari bau, makanan, minuman yang merangsang mual
- Mengkonsumsi air jahe atau makanan yang mengandung mint untuk
menghilangkan mual
2. Medika Mentosa
- Ondansetron 4 mg
- Vitamin B6 25 mg 3x1 tablet
3. Edukasi
- Makan yang cukup agar tidak memicu pembentukan keton yang berbahaya bagi
janin.
PENCEGAHAN
1. Primer : Hindari bau, makanan, minuman yang merangsang mual
2. Sekunder : Cepat berobat jika keadaan memburuk, observasi tanda-tanda vital secara
ketat untuk mengantisipasi perburukan karena kekurangan cairan dan nutrisi, terapi
cairan untuk koreksi keadaannya.
3. Tersier : rawat intensif dan observasi ketat.
PROGNOSIS
Ad vitam: Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam