LAPORAN KASUS

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Luthfi Akhyar
102011101013

Dokter Pembimbing:
dr. Rosmarini ESH, M.Sc, Sp. KK.

SMF/LAB KULIT DAN KELAMIN

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2015

BAB 1. PENDAHULUAN
Herpes zoster merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi
virus Varicella zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Virus ini
menginfeksi 98% dari populasi manusia dewasa. Infeksi pertama
virus ini dapat menyebabkan varisela. Setelah infeksi mereda, virus
akan berdiam dalam keadaan dorman pada ganglia dorsalis.
Aktivasi dari virus ini oleh stimulus tertentu dapat menyebabkan
timbulnya herpes zoster.
Penyakit ini biasanya menyerang satu dermatom dengan lokasi
paling sering adalah regio thoraks dan abdomen (Brown & Burns,
2002). Setelah masa gatal singkat atau rasa sakit di sepanjang
salah satu atau kadang-kadang pada beberapa dermatom di tubuh,
muncul bercak merah yang cepat sekali berubah menjadi papul dan
vesikel. Apabila mengenai cabang optalmik dari saraf trigeminal,
dapat menyebabkan radang kornea dan dapat berakibat kebutaan.
Setelah 1-2 minggu, krusta akan mulai lepas. Lebih dari 10% pasien
mengalami

neuralgia

pascaherpetik

(rasa

panas

terbakar

berkelanjutan atau sakit di area yang telah sembuh). Neuralgia ini

dapat berlangsung dari hanya beberapa bulan hingga beberapa
tahun (Daili et all, 2005).
Herpes zoster bisa menyerang orang yang sehat, terutama
lansia. Namun penyakit ini lebih sering menimpa orang yang
menderita penyakit parah dan infeksi HIV. Ini merupakan indikator
awal atas terjangkitnya infeksi HIV di kalangan orang-orang usia
muda (Daili et all, 2005).

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi
virus varisela zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini
merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer yaitu
berupa varisela (Djuanda, 2010).
2.2 Epidemiologi
Penyebaran dari peyakit ini sama seperti penyebaran varisela.
Penyakit ini, seperti yang diterangkan dalam definisi, merupakan
reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat varisela.
Kadang-kadang varisela ini berlangsung subklinis. Tetapi ada
pendapat yang menyatakan kemungkinan transmisi virus secara
aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela maupun
herpes zoster. Insiden herpes zoster ini meningkat pada lansia, dan
pada kondisi-kondisi seperti Hodgkins disease, AIDS, dan leukemia
yang melemahkan sistem imun tubuh (Weller et all, 2008).
2.3 Etiologi

Herpes zoster merupakan infeksi laten dari virus Varicella zoster

yang timbul lagi. Munculnya herpes zoster disebabkan oleh
reaktivasi dari virus yang bersembunyi dalam ganglion sensoris
pada infeksi varisela terdahulu. Struktur dari virus ini menyeupai
virus Herpes simpleks. Varicella zoster merupakan virus dengan
asam nukleat berupa DNA, memiliki bentuk capsid icosahedral dan
berdiameter 150-200 nm (Jawetz, 2006).

2.4 Patogenesis
Infeksi pertama kali virus Herpes zoster terjadi pada infeksi
varisela. Virus Varicella zoster masuk ke dalam tubuh melalui
mukosa sistem pernapasan atas dan melalui konjungtiva. Virus
yang masuk ke dalam tubuh kemudian mengalami replikasi pada
limfonoduli regional dan terjadilah viremia primer. Viremia primer ini
menyebabkan virus masuk ke dalam sistem retikuloendotelial dan
bereplikasi pada hepar dan lien. Viremia sekunder kemudian terjadi
dan menyebabkan penyebaran dari virus melalui sel mononuclear
yang telah terinfeksi oleh virus Herpes zoster menuju ke kulit dan
mukosa. Virus kemudian bereplikasi pada stratum basale epidermis.
Replikasi dari virus ini kemudian diikuti oleh degenerasi dari sel-sel
epitel dan akumulasi dari cairan jaringan sehingga terbentuk vesikel
(Jawetz, 2006).
Pada saat terjadi infeksi varisela, virus bermigrasi pada nervus
sensorik menuju ganglion sensorik. Virus pada ganglion ini bersifat
dorman dan menyebabkan infeksi laten dari Varicella zoster. Pada
keadaan tertentu seperti pada penurunan sistem imun atau

keadaan immunodefisiensi, virus ini akan bereplikasi pada ganglion

sensoris (Weller et all, 2008). Virus kemudian berjalan turun pada
saraf sensoris sehingga menyebabkan nyeri pada dermatom diikuti
dengan lesi pada kulit yang dipersarafi. Kelainan kulit yang timbul
memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan
ganglion

tersebut.

Kadang-kadang

virus

ini

juga

menyerang

ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan

gejala-gejala gangguan motorik (Djuanda, 2010).
2.5 Gambaran Klinis
Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal,
walaupun daerah-daerah yang lain tidak jarang. Frekuensi penyakit
ini pada pria dan wanita sama, penyakit ini lebih sering mengenai
orang dewasa (Djuanda, 2010).
Sebelum timbul gejala kulit, terdapat gejala prodromal baik
sistemik (demam, pusing, malaise) maupun gejala prodromal lokal
(nyeri otot dan tulang, gatal, pegal, dan sebagainya). Setelah itu
timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang
berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema.
Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh
(berwarna abu-abu), dapat menjadi pustul dan krusta. Kadangkadang vesikel mengandung darah dan disebut sebagai herpes
zoster hemoragik. Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga
menimbulkan

ulkus

dengan

penyembuhan

berupa

sikatriks

(Djuanda, 2010).

Gambar 2.1 Vesikel dan bula berkelompok di atas kulit yang eritematosa,
unilateral, dan tersusun dermatomal.

Masa inkubasi dari herpes ini adalah 7-12 hari. Masa aktif
penyakit ini berupa lesi-lesi baru yang tetap timbul berlangsung
kira-kira seminggu, sedangkan masa resolusi berlangsung kira-kira
1-2

minggu.

Di

samping

gejala

kulit,

dapat

juga

dijumpai

pembesaran kelenjar getah bening regional. Lokalisasi penyakit ini

adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan tempat
persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik,
tetapi pada susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena
struktur ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut. Hiperestesi
pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas. Kelainan
pada muka sering disebabkan oleh karena gangguan pada nervus
trigeminus (dengan ganglion gaseri) atau nervus fasialis dan otikus
(dari ganglion genikulatum).
Herpes

zoster

oftalmikus

disebabkan

oleh

infeksi

cabang

pertama nervus trigeminus sehingga menimbulkan kelainan pada

mata, disamping itu, juga cabang kedua dan ketiga menyebabkan
kelainan kulit pada daerah persarafannya. Sindrom Ramsay Hunt
diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan otikus, sehingga
memberikan gejala paralisis otot wajah, kelainan kulit yang sesuai

dengan

tingkat

persarafan,

tinnitus,

vertigo,

gangguan

pendengaran, nistagmus, dan nausea, dapat juga disertai dengan

gangguan pengecapan (Djuanda, 2010).
Dapat terjadi herpes zoster abortif, yaitu herpes zoster yang
berlangsung dalam waktu singkat dan kelainan kulitnya hanya
berupa

beberapa

vesikel

dan

eritema.

Pada

herpes

zoster

generalisata, terdapat kelainan kulit unilateral dan segmental

ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa
vesikel yang soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi
pada orang tua atau pada orang dengan kondisi fisik yag sangat
lemah seperti pada penderita limfoma maligna.
Lebih dari 10% penderita herpes zoster akan mengalami
neuralgia pasca herpetic, yaitu rasa nyeri yang timbul pada daerah
bekas penyembuhan infeksi herpes zoster yang terjadi lebih dari
satu bulan setelah penyembuhan herpes zoster. Nyeri ini dapat
berlangsung sampai beberapa bulan hingga bertahun-tahun dengan
gradasi

nyeri

yang

bervariasi

dalam

kehidupan

sehari-hari.

Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes

zoster di atas usia 40 tahun (Daili et all, 2005).
2.6 Diagnosis
Diagnosis herpes zoster berdasarkan gambaran klinis lesi yang
muncul. Lesi berpa vesikel yang muncul sesuai dengan dermatom.
Diagnosis klinis pada pasien dengan imunocompromise mungkin
tidak jelas dan mungkin menyerupai lesi lain seperti infeksi virus
herpes simpleks, drug reaction, dan dermatitis kontak. Tes awal
yang dapat digunakan adalah apusan sitologi (Tzanck smear). Pada

pemeriksaan ini akan didapatkan sel datia langhans berinti banyak

(Bader, 2013).
Pemeriksaan

lain

yang

dapat

digunakan

adalah

direct

fluorescent antigen assay, kultur virus, atau dengan menggunakan

polymerase chain reaction untuk mendeteksi adanya virus herpes
zoster pada lesi di kulit. Direct fluorescent antigen assay lebih
sensitif dibandingkan pemeriksaan penunjang lainnya, selain itu,
pemeriksaan ini juga dapat membedakan virus herpes zoster dan
virus herpes simpleks (Bader, 2013).
2.7 Diagnosis Banding
1. Herpes simpleks
2. Pada nyeri yang merupakan gejala prodromal lokal sering salah
diagnosis dengan penyakit rematik maupun dengan angina
pectoris terutama jika nyeri terdapat pada daerah setinggi
jantung.
3. Dermatitis kontak
5. Varisela
2.8 Komplikasi
Neuralgia pasca herpetic dapat timbul pada umur di atas 40
tahun dengan presentase 10-15%. Pada penderita tanpa defisiensi
imunitas, biasanya tanpa disertai komplikasi. Sebaliknya, pada
penderita dengan defisiensi sistem imun seperti infeksi HIV,
keganasan, atau berusia lanjut, penyakit ini dapat disertai dengan
komplikasi. Vesikel yang timbul sering menjadi ulkus dan terdapat
jaringan nekrotik. Infeksi juga dapat menjalar ke organ dalam,
seperti paru, hepar, dan otak.

Pada herpes zoster oftalmikus, dapat terjadi bebagai komplikasi,

diantaranya ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis,
dan neuritis optik. Paralisis motoric terdapat pada 1-5% kasus yang
terjaid

akibat

penjalaran

virus

secara

perkontinuitatum

dari

ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis

biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi.
Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya pada muka, diafragma,
batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria, dan anus. Umumnya
paralisis ini akan sembuh secara spontan.
2.9 Tatalaksana
Terapi sistemik umumnya bersifat simptomatik. Untuk nyerinya
diberikan analgetik, jika disertai dengan infeksi sekunder, dapat
diberikan antibiotik.
Indikasi pemberian obat antiviral ialah herpes zoster oftalmikus
dan pasien dengan defisiensi imunitas. Obat yang biasa digunakan
ialah asiklovir dan modifikasinya, seperti valasiklovir. Obat yang
lebih baru ialah famsiklovir dan pensiklovir yang mempunyai waktu
paruh eliminasi yang lebih lama sehingga cukup diberikan 3 x 250
mg per hari. Obat-obat tersebut diberikan dalam 3 hari pertama
sejak lesi muncul.
Dosis asiklovir yang dianjurkan adalah 5 x 800 mg perhari dan
biasanya diberikan hingga 7 hari, sedangkan valasiklovir cukup 3 x
1000 mg per hari karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Jika
lesi-lesi baru masih tetap muncul, obat-obat tersebut masih dapat
diteruskan dan dihentikan hingga 2 hari sejak lesi baru tidak muncul
lagi.

Untuk

mengatasi

neuralgia

posherpetik

dapat

diberikan

pregabalin. Obat tersebut dinilai lebih baik daripada analog gaba

seperti gabapentin karena memiliki efek samping yang lebih sedikit,
memiliki efek yang lebih poten (2-4 kali), kerjanya lebih cepat, serta
pengaturan dosisnya lebih sederhana. Dosis awal adalah 2 x 75 mg
per hari. Jika setelah 3-7 hari nyeri tidak berkurang, dosis dapat
dinaikkan menjadi 2 x 150 mg per hari dengan dosis maksimum
600 mg per hari. Efek samping dari obat golongan ini ringan,
berupa dizziness dan somnolen yang dapat menghilang sendiri,
sehingga pemberian obat tidak perlu dihentikan.
Obat lain yang dapat digunakan adalah antidepresi golongan
trisiklik

misalnya

nortriptilin

dan

amitriptilin

yang

dapat

menghilangkan rasa nyeri pada 44% - 67% kasus. Efek samping

dari obat ini berupa gangguan jantung, sedasi, dan hipotensi. Dosis
awal amitriptilin adalah 75 mg perhari, kemudian ditinggikan hingga
timbul efek terapetik, biasanya antara 150 300 mg perhari.
Sedangkan dosis nortriptilin ialah 50 150 mg perhari.
Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk sindrom Ramsay
Hunt. Pemberian harus sedini-dininya untuk mencegah terjadinya
paralisis. Kortikosteroid yang biasa diberikan adalah prednison
dengan dosis 3 x 20 mg sehari, setelah satu minggu dosis kemudian
diturunkan secara bertahap. Dengan pemberian kortikosteroid dosis
tinggi ini, imunitas akan mengalami penurunan sehingga perlu
diberikan obat antiviral.
Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih
dalam stadium vesikel, dapat diberikan bedak dengan tujuan
protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi
infeksi sekunder. Bila dalam stadium erosive dapat diberikan

10

kompres terbuka. Sedang jika terjadi ulserasi dapat diberikan salep

antibiotik (Djuanda, 2010)

11

BAB 3. LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Usia

: 55 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Pernikahan
Alamat

: Sudah menikah

: Jember

3.2 Anamnesis
3.2.1 Keluhan Utama
Gatal dan nyeri di daerah punggung kanan.
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh gatal dan nyeri pada punggung kanan sejak 1
hari yang lalu. Gatal dan nyeri dirasakan terus-menerus dan
bertambah parah terutama jika berkeringat. Gatal dan nyeri hanya
terdapat pada daerah luka dan tidak meluas. Luka yang berada di
punggung ada yang mengeluarkan cairan.
Keluhan pasien diawali dengan keluhan demam, keringat
dingin dan pegal pada seluruh tubuh sejak 1 hari yang lalu.
Kemaren sore, pasien mengatakan mulai muncul lenting-lenting
berisi air di daerah dada kiri dan ketiak kiri yang pada malam
harinya pecah ketika pasien tidur. Keesokan harinya pasien
merasakan gatal dan nyeri pada di tempat lenting-lenting tersebut
pecah. Kemudian pasien merasa nyerinya bertambah parah dan
pasien merasa nyeri jika luka tersebut tersentuh oleh baju yang

12

dipakainya, sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke rumah

sakit.
3.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung dan diabetes mellitus pada keluarga
disangkal. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan
seperti pasien.
3.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita cacar air sewaktu SD
3.2.5 Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat sebelumnya
3.3 Pemeriksaan Fisik
3.3.1 Status Generalis
Keadaan umum

: cukup

Kesadaran

: compos mentis

Nadi

: 79 x per menit

Respiration Rate

: 19 kali

T axila

: 36,7 C

3.3.2 Pemeriksaan Khusus

Kepala

: normocephal

Mata

: anemia (-/-) icterus (-/-)

THT

: Dalam batas normal

Thoraks

: cor: S1S2 tunggal

13

Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing

-/Abdomen

: dalam batas normal

3.3.3 Status Dermatologis

Pada regio thoraks posterior dextra terdapat vesikula dengan

ukuran terbesar 0,5 cm dan terkecil 0,2 cm, berbatas tegas, dengan
dasar eritematosa tanpa disertai krusta.

3.4 Resume
Pasien wanita usia 55 tahun datang dengan keluhan gatal dan
nyeri pada punggung kanan atas. 1 hari yang lalu pasien merasa
demam, keringat dingin, dan pegal pada seluruh tubuh. Pasien
mengatakan muncul lenting-lenting berisi air sejak kemarin sore,
pada dada dan punggung kiri bagian atas yang kemudian pecah.
Pasien merasa gatal dan nyeri pada tempat tersebut.
Pasien merasa nyeri bertambah parah serta pasien merasa nyeri
jika luka tersebut tersentuh baju yang dipakainya, sehingga pasien
memutuskan untuk berhenti menggunakan obat dan mencari

14

pengobatan

di

rumah

sakit.

Pada

waktu

kecil,

pasien

juga

mengatakan bahwa ia pernah menderita cacar air.

Dari pemeriksaan yang dilakukan ditemukan pada regio thoraks
posterior dextra terdapat vesikula dengan ukuran terbesar 0,5 cm
dan terkecil 0,2 cm, berbatas tegas, dengan dasar eritematosa
tanpa disertai krusta.

3.5 Diagnosis Banding

Herpes zoster
Herpes simpleks
Varicella
Dermatitis kontak
3.6 Diagnosis Kerja
Herpes zoster regio thorax posterior dextra
3.7 Penatalaksanaan
Acyclovir 5 x 800 mg sehari selama 7 hari
Asam mefenamat 3 x 500 mg sehari
Neurobion 3 x 1
Bedak salisil 2% untuk menjaga agar vesikel tidak pecah
Edukasi
1. Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit
yang dideritanya.

15

2. Hindari menggaruk lesi karena dapat menyebabkan infeksi

sekunder.
3. Boleh mandi, karena mandi dapat mengurangi gatal.
4. Menghindari kontak dengan orang yang belum pernah
terinfeksi varisela karena dapat menularkan virus ke orang
yang belum pernah terinfeksi varisela
5. Menggunakan obat secara teratur dan sesuai dengan
anjuran
3.8 Prognosis
Dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
Bader, Mazen S. 2013. Herpes Zoster: Diagnostic, Theurapeutic, and
Preventive Approaches. Post Graduate Medicine; Vol. 125 (5):
1-14.
Brown, Robin., Burns, Tonny. 2002. Lecture Notes on Dermatology
Eight Edition. UK: Blackwell Publishing Company.
Daili, Emmy,. Menaldi, Sri., Wisnu, I Made. 2005. Penyakit Kulit yang
Umum di Indonesia: Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta: PT
Medical Multimedia Indonesia.
Djuanda, Adhi. 2010. Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Edisi Keenam.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Weller, Richard. 2008. Clinical Dermatology Fourth Edition. UK:
Blackwell Publishing Company.
Wollf, Klause., Jhonson, Richard. 2009. Flitzpatricks Color Atlas and
Synopsis of Clinical Dermatology Sixth Edition. New York:
McGraw-Hill Medical.

16

17