Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN No.

Pendaftaran
CALON PESERTA DIDIK BARU
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI UNGGULAN (SMANU) …………………………
MOHAMMAD HUSNI THAMRIN (MHT) JAKARTA (diisi oleh petugas)
TAHUN PELAJARAN 2010/2011
Jalan Bambu Wulung, Bambu Apus, Cipayung, Jakarta Timur
Telepon (62 21) 84596769, 84597845, Faksimile (62 21) 84597916 http://www.smanu-mht.sch.id
DATA PENDAFTAR

Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia dengan data yang benar.

Nama lengkap :

No. Ujian Nasional :

Tempat / tanggal lahir : / - - (tgl-bln-thn)

Jenis kelamin *) : Laki-laki Perempuan *) beri tanda X)

Alamat rumah :

Kota :

Sekolah Asal : Kota :

Nomor telepon : HP

DATA NILAI

Tulislah nilai mata pelajaran di bawah ini sesuai dengan dokumen Rapor SMP/MTs.

Kelas VII Kelas VIII Kelas IX


Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2
Bahasa Inggris : : : : X X X

Matematika : : : : X X X

IPA : : : : X X X

LAMPIRAN

Lampirkan dokumen pendukung yang diperlukan:

1. Surat keterangan dari Kepala SMP/MTs Asal bahwa calon peserta didik adalah peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2009/2010.
2. Fotokopi rapor SMP/MTs yang telah dilegalisasi, yaitu rapor kelas VII (smt 1 dan 2), rapor kelas VIII (smt 1 dan 2), dan rapor kelas IX (smt 1).
3. Pasfoto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 3 lembar.
4. Fotokopi sertifikat penghargaan Olimpiade Sains tingkat Asia/Internasional (jika ada).

Dokumen dimasukkan ke dalam map:


a) SMP/MTs DKI Jakarta : Laki-laki map berwarna biru, Perempuan map berwarna kuning.
b) SMP/MTs Luar DKI Jakarta : Laki-laki map berwarna hijau, Perempuan map berwarna merah.

Jakarta, ...............................................................
Petugas Pendaftar, Pendaftar/Calon Peserta Didik Baru,

…………………………. ……………………………………………………