Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN


ETHMOIDITIS
DI RUANG BETA RUMAH SAKIT PANTIWILASA DR. CIPTO
SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas individu


Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II
Disusun oleh :
RINDU YULIAN PUTRA
P.17420113027

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SEMARANG

2014
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN
ETHMOIDITIS
DI RUANG BETA RUMAH SAKIT PANTIWILASA DR. CIPTO
SEMARANG
NAMA MAHASISWA

: RINDU YULIAN PUTRA

NIM

: P17420113013

NAMA PEMBIMBING DAN TANDA TANGAN :

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN
ETHMOIDITIS
DI RUANG BETA RUMAH SAKIT PANTIWILASA DR. CIPTO
SEMARANG
RUANG

: Beta Rumah Sakit Pantiwilasa Dr.

Cipto
No.RM

: 499566

Pasien masuk RS pada hari

: Sabtu, 22 November 2014 pada


pukul 21.00 WIB

Pengkajian dilakukan pada hari

: Senin, 24 November 2014

pada pukul 12.30


I.

IDENTITAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama pasien
: Tn. A
Pekerjaan
: Pegawai swasta
Umur
: 39 tahun
Pendidikan
: Tamat SLTA
Alamat
: Semarang
No. Telepon
:Status perkawinan
: kawin/janda/duda/belum kawin *)
*) coret yang tidak diperlukan
8. Agama
: Islam
9. Cara masuk
: Diterima dari IGD
II.
PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Penanggung pasien
:
sendiri/keluarga/perusahaan/asuransi
Nama penanggung pasien
: Ny. A
Alamat penanggung pasien
: Semarang
Nomor telepon yang bisa dihubungi
:-

III.

RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari
2. Keluhan utama

: pasien orang lain


: Kepala pusing

3. Riwayat keperawatan sekarang

: Pasien merasa pusing

dan nyeri
pada bagian kepala
Alat bantu yang digunakan
:Diagnosis medis
: Pensinusitis
4. Riwayat keperawatan dahulu
:
Pernah dirawat di RS
: ya

tidak
Operasi
: pernah tidak
Jika pernah operasi sebutkan
:Dimana
:Kapan
:5. Riwayat keperawatan keluarga
:
Lain-lain
:

PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL


IV.
KESADARAN , AFEKTIF, KOGNITIF
1. Skala Koma Glasgow
Motorik
:123456
Verbal
:12345
Reaksi membuka mata
:1234
2. Tingkat kesadaran
:
komposmentis apatis
somnolen
spoor

soporokoma
Koma
3. Perilaku
:
amukgelisah diam menarik diri gaduh gelisah
4. Gangguan orientasi
:
tidak ya personwaktu
tempat
4

5. Amnesti
:
tidak ya jangka pendekmenengah panjang
6. Pandangan terhadap diri sendiri
:
7. Lain-lain
:
V.
TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI
1. Tanda-tanda vital
:
Nadi
: reguler irreguler
Pernafasan : x/menit
TD
: mmHg
2. Batuk
:
ya tidak perokok perhari .batang
3. Jenis pernafasan
:
dada perut teratur kusmaull biot Cheyne Stokes
ataksik retraksi otot bantu napas cuping hidung
4. Suara napas
:
vesikuler ronkhi wheezing
kreptiasi
5. Hipersekresi pada
:
hidung rongga mulut tenggorokan
6. Perkusi
:
sonor pekak timpani subtimpani
7. Palpasi
:
fremitus vocal benjolan di .
ukuran diameter cm
discharge luka ukuran .. cm , kedalaman .. cm .
8. Nyeri dada
: ya tidak menjalar ke ..
palpitasi
9. Sakit kepala
: ya tidak
10.
Suara jantung tambahan
: bising
gallop
11.
Inspeksi denyut jantung
abnormal
12.
Lain-lain
VI. POLA NUTRISI DAN CAIRAN
1. Sebelum masuk RS
:
Tinggi badan
: cm
..kg
2. Keadaan Sekarang
:
3. Tinggi badan
: cm
a.

..kg
Keluhan
mualmuntah

b.

Nafsu makan

murmur

: melebar

denyut

:
Barat badan

Barat badan

:
:
5

baik cukup kurang anoreksia sukar menelan


haus sakit menelan

sakit gigi

gangguan

rasa lidah sakit rongga mulut sakit bibir dan


c.
d.
e.

mukosa
Kuantitas konsumsi makanan
:
.x sehari
lauk sayur buah susu makanan selingan
Jenis lauk hewani
:
tiap hari kadang-kadang tidak pernah
Kuantitas minum perhari
:
ml
air putih teh kopi soft drink susu

f.

Kebiasaan yang kurang baik untuk kesehatan :


merokok kopi alcohol narkoba
g.
Makanan pantang
:
h.
Alergi makanan / bahan makan / obat / zat kimia
:
4. Lain-lain
:
VII.
ELIMINASI
Keluhan
:
Buang Air Besar selama sakit :
1. Frekuensi : x/hari
2. Bau
: .
3. Konsistensi
: cair lunak keras seperti .
4. Warna
: kuning coklat merah segar hitam
Buang Air Besar sebelum sakit :
1. Frekuensi
: .. x/hari
2. Bau
:
3. Konsistensi
: cair lunak keras
seperti .
4. Warna
:
kuning coklat merah segar hitam
5. Kebiasaan menggunakan pencahar
:
nama pencaharnya :
Buang Air Kecil selama sakit
1. Keluhan
:
tidak ada dysuria oliguria

tidak

ya,

:
menetes

waktu kencing menetes/inkontinensia retensi

panas

nockturia
2. Kateter uretra
:
ya menetap jika perlu/intermitent
3. Frekuensi
: .. x/hari
6

4. Warna
:
bening kuning coklat merah warna lain seperti
5. Jumlah kencing selama 24 jam
:.. ml
Atau selama . Jam = ml
Buang Air Kecil sebelum sakit :
1. Keluhan
:
tidak ada dysuria oliguria menetes panas waktu
kencing menetes/inkontinensia retensi

nockturia

2. Kateter uretra
:
ya menetap jika perlu/intermitent
3. Frekuensi
:.. x/hari
4. Warna
:
bening kuning coklat merah warna lain seperti
5. Jumlah kencing selama 24 jam
:.ml
Atau selama . Jam = ml
6. Pernah operasi saluran kencing
: tidakya
Waktu operasi
: . hari/bulan/tahun yang

VIII.

lalu .
Macam operasi / jenis tindakan
:
Lain lain
:
INTEGRITAS KULIT
1. Penampilan
: bersih kotor
2. Kondisi kulit
: utuh elastis lembab kering
3. Perubahan
:
nodul macula hiperpigmentasi eritema sianosis
pucat
4. Luka
:
ekskoreasi laserasi skisum luka operasi balutan
kotor
balutan warna merah balutan berdarah mengering
5. Lokasi luka pada:
6. Ukuran luka
:
7. Eksudat
: ada nanah tidak ada nanah cairan
bening
8. Granulasi
9. Turgor kulit
10.
Rambut
alopesia
11.
Lain-lain

: ya tidak nekrosis bau busuk


: cukup kurang jelek
: mudah rontok normal

IX.

KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKULO-SKELETAL


1. Keluhan
:
2. Keadaan tulang
:
tidak ada kerusakan tulang
ada kontinyuitas , lokasi diskontinyuitas :
3. Tangan dominan
: kanan kiri
4. Gaya berjalan
:
5. Duduk
: stabil
goyang
harus
ditopang
6. Bahu
7. Bentuk tulang belakang

X.

: simetris tidak simetris


: normal lordosis kifosis

skoliosis
8. Ekstremitas atas
:
normal dan mandiri keterbatasan cacat
9. Lain-lain
:
AKTIVITAS,ISTIRAHAT DAN TIDUR
1. Jenis aktivitas dengan fisik ketika belum sakit :
ringan sedang
berat
2. Kemampuan aktivitas selama sakit
:
napas dibantu ventilator napas spontan dengan terapi
oksigen

napas spontan mandiri

gerakan dengan

dibantu gerakan tangan mandiri

miring dibantu

duduk dibantu bergerak mandiri


duduk mandiri berdiri dibantu

jalan dibantu

menggunakan alat bantu


3. Keluhan
sukar tidur sering terjaga

:
mimpi buruk

tidak

merasa segar ketika bangun tidur tidur amat lelap

XI.

tidak ada keluhan


4. Lama tidur sebelum sakit
tidur , malam . Jam ; siang . Jam
tidak tidur siang
5. Lama tidur selama sakit
tidur , malam . Jam ; siang . Jam
tidak tidur siang
6. Pengantar tidur
baca musik televisi obat
7. Istirahat
siang sore malam
8. Lain-lain
KEBERSIHAN DIRI

:
:
:
:
:

1. Penampilan fisik secara umum

XII.

XIII.

: bersih kotor pada

2. Kondisi kuku
:
bersih pendek bersih pendek kotor panjang kotor
3. Kemampuan merawat diri
:
Gosok gigi
:
mandiri dibantu sebagian sepenuhnya dibantu
Mandi
:
mandiri dibantu sebagian sepenuhnya dibantu
Berpakaian
:
mandiri dibantu sebagian sepenuhnya dibantu
Bersolek
:
mandiri dibantu sebagian sepenuhnya dibantu
SENSORI DAN MOTOR
1. Keluhan Utama
:
2. Tajam penglihatan
:
OD =
OS =
3. Kondisi mata kanan
:
sekret ulkus konjungtiva infeksi perdarahan
4. Kondisi mata kiri
:
sekret ulkus konjungtiva infeksi perdarahan
5. Pendengaran telinga kanan
:
6. Kondisi telinga kanan
:
bersih keluar nanah
7. Pendengaran telinga kiri
:
8. Kondisi telinga kiri
:
bersih keluar nanah
9. Penghidungan / pembauan
:
10.
Gangguan sensori raba/taktil
:
tidak ada ada, pada .
11.
Gangguan sensori nyeri
:
tidak ada ada, pada .
12.
Kekuatan otot (lingkari yang sesuai)
:
Ekstremitas atas kanan : 5 4 3 2 1 0
Ekstremitas atas kiri
:543210
Ekstremitas bawah kanan
:543210
Ekstremitas bawah kiri
:543210
PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA
1. Tempat tinggal
:
di rumah sendiri dengan orang tua ikut saudara
kontrak/sewa
2. Sikap

kooperatif tidak kooperatif marah gelisah

XIV.

cemas

amuk percobaan bunuh diri


3. Kebiasaan
:
alkoholmerokok narkoba
4. Hubungan dalam keluarga
:
harmonisada konflik
5. Hubungan sosial masyarakat
:
baik suka menyendiri ada konflik
suka bermasyarakat/ organisasi
6. Lain-lain
:
EKONOMI
1. Tempat tinggal
:
rumah sendiri menumpang sewa/kontrak asrama
kost
2. Status domisili
:
penduduk tetap boro kerja dalam perjalanan luar
negeri
3. Kondisi bangunan rumah tinggal
:
permanensemi permanen tidak permanen
4. Kondisi lantai
:
tanah plester ubin keramik marmer kayu
5. Sumber air minum
:
sungairawa sumur artetis PAM
6. MCK
:
sungaijumbleng septic tank/kamar mandi tidak ada
tempat khusus
7. Ada ventilasi di
:
kamar tidur dapur ruang keluarga kamar tamu
8. Pencahayaan rumah yang bersumber matahari
:
kurang cukup baik
9. Pencahayaan lampu
:
lampu minyak tanah listrik
10.
Jumlah anggota keluarga
:
orang
11.
Penghasilan keluarga per bulan

XV.

Rp
PENGETAHUAN

PASIEN

TENTANG

..

:
PENYAKIT

PENATALAKSANAAN DAN HARAPANNYA


1. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau
diri sendiri menderita sakit :

10

diobati sendiri dukun puskesmas dokter pribadi


rumah sakit
2. Pengetahuan tentang penggunaan obat , dosis , dan efek

XVI.

samping obat :
jelas belum mengerti tidak bisa mengerti
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laborat
:
2. Radiology :

DAFTAR MASALAH
N

Tanggal/Jam

Data Fokus

o
1.

Masalah

Tanggal

Ttd.Peraw

Keperawatan

Teratasi

at

24

DS:

Nyeri behubungan

November

Pasien mengatakan

dengan infeksi

2014

kepala terasa pusing

sinus

12.30

dan nyeri pada bagian


hidung
DO:
-

Terlihat gelisah

Tingkah laku
berhati-hati untuk
mengurangi nyeri

TD: 100/70 mmHg


Nadi: 80x/menit
Suhu: 36,3 C

P : infeksi
Q : Senut-senut

11

R : hidung
S:6
T : setiap terlalu
2.

25

banyak bergerak
DS:

Nausea

November

Pasien mengatakan

berhubungan

2014

merasa mual

dengan iritasi

06.00

DS:
-

gastrointestinal
karena pemberian

Raut muka terlihat

antibiotik tertentu

menahan sakit
-

Pasien diberi obat


antibiotik intra vena

PERENCANAAN
No

Tanggal/Jam

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

23 Juni 2013

Ketidak
efektifan pola
napas
berhubungan
dengan
hiperventilasi
paru

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2x24 jam pasien
menunjukkan pola
napas
efektif
dibuktikan dengan
kriteria hasil :

14:20 WIB

Klien dapat
mendemonstrasika
n teknik batuk
efektif. Suara
nafas bersih , tidak
ada dyspneu.
Klien mampu

Intervensi

Posisikan
pasien semi
fowler

Ajarkan
teknik
napas
dalam dan
batuk
efaktif

Berikan
terapi
oksigen
dengan

Ttd.Perawat

12

mengeluarkan
sputum , mampu
bernapas dengan
mudah , tidak ada
pursed lips.
Menunjukkan jalan
napas yang paten.
Klien tidak merasa
tercekik , irama
napas dan
frekuensi
pernapasan 16
18 x/menit dan
tidak ada suara
napas abnormal
(ronkhi basah
kasar).
2

23 Juni 2014
pukul 14.30
WIB

Ketidakseimb
angan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
penurunan
nafsu makan
akibat sesak
nafas
sekunder
terhadap
penekanan
dinding paru

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2x24 jam status
nutrisi
pasien
seimbang dibuktikan
dengan
kriteria
hasil :

nasal canule
3 liter

Berikan
obat sesuai
advis
Dokter
(oral,injeksi
dan nebule)

Ukur RR

Kaji pasien
untuk
mendapatka
n
nutrisi
yang
dibutuhkan

Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah
kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan

Berikan
informasi
tentang
kebutuhan

Klien
menunjukkan
fungsi
pengecapan
dari menelan
Tidak terjadi
penurunan
berat
badan
yang berarti

13

Mampu
mengidentivik
asi kebutuhan
nutrisi

nutrisi

Berikan
makanan
yang sesuai
kebutuhan
pasien

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No

Tanggal/Jam

Diagnosa
Keperawatan

23 Juni 2014

Ketidakefektifan
pola napas yang
berhubungan
dengan
hiperventilasi paru.

pukul
14 : 30 WIB

23 Juni 2014
pukul 15:00

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

Tindakan

Memposisikan
pasien
semi
fowler

Mengajarkan
teknik napas
dalam
dan
batuk efaktif

Memberikan
terapi oksigen
dengan nasal
canule 3 liter

Memerikan
obat
sesuai
advis Dokter
(oral,injeksi
dan nebule)

Mengukur
Frekuensi
pernapasan

Mengkaji
kemampuan

Respon

Pasien
menyata
kan
sesak
berkuran
g
,
pengelu
aran
dahak
berkuran
g

Pasien
menyata
kan
kondisin
ya sudah
lebih
baik .

RR : 18
x/menit

Pasien
mengata

Ttd.Perawat

14

WIB

kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan penurunan
nafsu makan akibat
sesak
nafas
sekunder terhadap
penekanan dinding
paru

pasien untuk
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan

Berkolaborasi
dengan
ahli
gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan
nutrisi
yang
dibutuhkan
pasien
Memberikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
Memberikan
makanan yang
sesuai
kebutuhan
pasien

kan
nafsu
makan
meningk
at

TB
=
148 cm ,
BB = 46
Kg
B : Hb
=
15,2 g/dl (n=
14-18g/dl)
C : Turgor
kulit lembab,
rambut
beruban
,
bersih,
konjungtiva
tidak anemis,
dan
sklera
tidak ikterik.
D : habis
satu
piring
penuh
disediakan RS
(nasi
putih,sayur
sop, dan ayam
goreng).

15

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam
25 Juni 2014
Pukul 14.30
WIB

25 Juni 2014
Pukul 15:00

WIB

Diagnosa
Keperawatan

Subyektif , obyektif , Assesment , Planning Nama


(SOAP)
Perawat

Ketidakefektifan pola
napas
yang
berhubungan dengan
hiperventilasi paru .

pasien mengatakan sudah tidak sesak

RR : 24x/menit

Masalah teratasi

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan
penurunan
nafsu
makan akibat sesak
nafas
sekunder
terhadap penekanan
dinding paru

S :Pasien mengatakan nafsu makan meningkat


O :A :TB = 148 cm , BB = 46 Kg
B :Hb = 15,2 g/dl (n= 14-18g/dl)
C :Turgor kulit lembab, rambut beruban , bersih,
konjungtiva tidak anemis, dan sklera tidak ikterik.
D :habis satu piring penuh disediakan RS
(nasi putih,sayur sop, dan ayam goreng).
A : Masalah teratasi

16