Anda di halaman 1dari 38

1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi
Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal dari
epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia superficial
dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari
stratum spinosum epidermis.
Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul pada
dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk line
dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial (Gambar 1.1). Pada manusia,
hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang
menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau
bahkan fungsional dapat muncul dari bagian lain dari milk line.

Gambar 1.1.

A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma

terbentuk sepanjang garis ini. B. Tempat umum terbentuknya kelenjar


mamma atau supernumerary nipples pada manusia1

Gambar 1.2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar dan


sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim
dermis. E : eversi putting menjelang kelahiran.
2.2. Anatomi
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada.
Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh
di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai
batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian
M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor
ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia
sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan
secara normal di bawah fascia sebelah dalam.

Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan

Gambar 1.4. Topografi aksila (Anterior view)


Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang
lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia
sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan
kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur
semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary
(submammary) yang mana kaya akan limfatik.

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan


posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari
roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla
merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel
cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan
ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous
sinuse . Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus
(lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal
papillomas sering terjadi di sini.
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat
berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial,
melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadangkadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total
mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum
Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit
yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau
d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan
kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit.

Gambar 1.5. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang
invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa.

Suplai darah
Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan
A. intercostal.

Gambar 1.6. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh


arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals.
B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak
berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit
kontribusinya.

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari
kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya.
Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di
medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari
mammae. Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena
subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana
masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke
dalam vena cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.
Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru.
Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.

Gambar 1.7.
Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena. A. Drainase medial
melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral
veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior
lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.

Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang
bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 1.8. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari
Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan).
Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).
1. Drainase Aksilaris.
Group 1. External mammary nodes , juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak
sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang
sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai
dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik,
dinamakan subareolar plexus of Sappey.

Gambar 1.9. Aliran limfatik mammae.

Aliran limfe langsung dari kulit ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi
medial mammae kiri. 1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple and some
parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a
path which can bypass central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6.
Retrosternal nodes.
Group 2.
Scapular nodes. Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular. Limfatik dari KGB
ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal.
Group 3.
Central nodes Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan KGB
yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini
membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second
atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.
Group 4.
Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot pektoralis mayor dan
minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan
tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat.

Group 5.
Axillary vein nodes. Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila. Terletak di
permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.
Group 6.
Subclavicular nodes Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena
aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of the axillary
vein.

2. Drainase Internal Thoracic


Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis.
KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma,
rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan
biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus
thoracicus atau ductus limfatikus dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute
aksila.
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical, atau
contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh (M1). Yang
termasuk KGB regional :
1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena
aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat :
a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB
interpectoral (Rotter's)
c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk
subclavicular, infraclavicular, or apical
Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

Gambar 1.10. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah
bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening
yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang
terletak medial dari M. Pectoralis minor.

2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam
fascia endothoracica.
Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati
permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga
mempersarafi papilla mammae.

Gambar 1.11. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy


2.3. Etiologi (Faktor risiko)
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang
menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko
tersebut.Beberapa faktor risiko tersebut :

10

Umur :
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring
bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada
wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat
didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya
cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut,
sehingga survival rates-nya lebih rendah.

Riwayat kanker payudara :


Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai
risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.

Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara
perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota
keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat
bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker
payudara.

Perubahan payudara tertentu :


Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal
pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel
abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker
payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2
termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive
ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon.
Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well
differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1
dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen
BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia
yang lebih dini.

11

Riwayat reproduksi dan menstruasi :


Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk
berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan
efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti
menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di
atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir
dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif,
sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker
meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen,
atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan
risiko kanker.

Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan
wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di
daerah industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :


Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia
30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian
hari.

Kepadatan jaringan payudara :


Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan
mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi
kanker payudaranya meningkat.

Overweight atau Obese setelah menopause:


Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat
pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita
postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari
jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan
estrogen jangka panjang.

12

Kurangnya aktivitas fisik :


Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker
payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan
berat badan dan obesitas.

Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol
mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan
kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka
panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko
kanker.

2.4. Klasifikasi kanker payudara


1. Non invasive carcinoma
a) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel
kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi
tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium
cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi
sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil
mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa
yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS
kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor
jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan
mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker
invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel
cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan
lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid,
papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat
progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan
bentuk tak beraturan.
13

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus,
menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ


Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai
tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air
susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National
Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang
25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating
ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

14

Gambar 1.13 Lobular carcinoma in situ


2. Invasive carcinoma
Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada
tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae,
dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya
berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin
berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan
suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid).
Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola
(Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease
meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung
penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
Invasive ductal carcinoma
Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%
kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke
KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras.
Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya
15

membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih


kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering
berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

Medullary carcinoma (4%)


Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar
4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara
herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat
dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan
bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat
limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti
pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola
pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus
atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan
karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan
reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang
lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.

Mucinous (colloid) carcinoma (2%)


Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari
kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya
muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih
tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada
pemeriksaan mikroskopik.

Papillary carcinoma (2%)


Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar
2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita
dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan
jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan
frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate
mirip mucinous dan tubular carcinoma.

Tubular carcinoma (2%)


Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada

16

wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival


mendekati 100%.
Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran
histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan
sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam
sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya
multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi
sehingga sulit untuk dideteksi.
Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)
Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1

Location

Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)

Nipple

2.2

1.7

1.9

Central

6.0

5.3

6.1

Upper inner

7.3

9.2

8.3

Lower inner

3.8

4.7

3.9

Upper outer

37.0

36.9

37.1

Lower outer

5.8

6.4

5.7

Axillary tail

0.8

0.8

0.6

Overlapping*

18.6

18.2

19.9

NOS (not otherwise specified)

18.6

16.8

16.5

*Lesions overlap between two quadrants within the breast.

17

2.5. Staging
Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)


TX

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak ada bukti terdapat tumor primer

Tis

Carcinoma in situ

Tis(DCIS)

Ductal carcinoma in situ

Tis(LCIS)

Lobular carcinoma in situ

Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease
yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
T1

Tumor 2 cm

T1mic

Microinvasion 0.1

T1a

Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

T1b

Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

T1c

Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

T2

Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3

Tumor > 5 cm

T4

Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau


kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4a

Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4b

Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul
satelit terbatas di kulit payudara yang sama

T4c

Kriteria T4a dan T4b

T4d

Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah BeningKlinis (N)


NX

KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)

N0

Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1

Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

N2

Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau


terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral
tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
ipsilateral

N2a

Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau


18

melekat ke struktur lain sekitarnya.


N2b

Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral


dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N3

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan


KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi
secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau
metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan
KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

N3a

Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b

Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c

Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Metastasis Jauh (M)


MX

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

Tidak terdapat metastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0

Tis

N0

M0

Stage I

T1

N0

M0

Stage IIA

T0

N1

M0

T1a

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

N2

M0

N2

M0

Stage IIB
Stage IIIA

T0
T1

19

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stage IIIC

Any T

N3

M0

Stage IV

Any T

Any N

M1

Stage IIIB

T1 termasuk T1 mic.

2.6. Diagnosis
a. Gejala
Gejala yang yang paling sering meliputi :
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak
b. Puting susu terasa mengeras
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin
berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker
telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di
sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling
sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.
Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya.
Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran
atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar
sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan
muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun.
Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.

20

b. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema
(peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.

2. Palpasi
Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar
limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu
lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas
atau fiksasinya.

c. Pemeriksaan penunjang
1. Mammografi
21

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi


kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh
lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai
ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.
Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus
dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi
konvensional

menyalurkan

dosis

radiasi

sebesar

0,1

sentigray

(cGy)

setiap

penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis
radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun
diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan
oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih
luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan
MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan
kompresi payudara yang lebih besar.
Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan
tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi
yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa
gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan
mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma
pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang
ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma
mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini
berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita
diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40
tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan
mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi
sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang
dilakukan skrining dengan mammografi.
2. Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu
hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan
22

massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae
mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas
echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang
halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang
tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga
berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan
fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi
payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh
pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi,
lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan
mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma
mammae sangat kecil.
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk
skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang
rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae
kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari
karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi
neoadjuvan.
4. Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi
merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang
rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari
karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang
dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat
rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang
berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil
sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi
semuanya menunjukkan hasil negatif.

23

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan
jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang
dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi
lokal.
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan
tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau
core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya
dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan
open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada
biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak
tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS
saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle
biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.
2.7. Skrining
Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society :

Wanita berumur 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terusmenerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara


(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh
dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai


umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan
kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan
mammogram setiap tahun.

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun,
dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap
tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

24

- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen
mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik
- mempunyai risiko kanker 20-25% menurut penilaian faktor risiko terutama
berdasarkan riwayat keluarga
- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun
- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-RileyRuvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu
sindrom-sindrom ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan
riwayat keluarga
- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS),
lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical
lobular hyperplasia (ALH)
- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan
mammogram
2.8. Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II,
dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma
mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat
paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan
metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.7
Terapi dilakukan sesuai stadium:
a. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan : - BCS (Breast Conserving Surgery)
- Mastektomi simple

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada
hasil pemeriksaan imaging.

25

2Indikasi BCS
o T 3 cm.
o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS
o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.
o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
o Tumor tidak terletak sentral.
o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik
pasca BCS.
o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang
difus (luas).
o Tumor tidak multipel.
o Belum pernah terapi radiasi di dada.
o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
b. Kanker payudara stadium dini / operabel :
Dilakukan :

- BCS (harus memenuhi syarat di atas)


- Mastektomi radikal
- Mastektomi radikal modifikasi

c. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)


Operable Locally advanced

Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +


hormonal terapi

Inoperable Locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.

26

d. Kanker payudara lanjut metastase jauh


Prinsip :

Sifat terapi palliatif

Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)

Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

A. Terapi secara pembedahan


Pengangkatan sebagian payudara yang terdiri dari:
o Lumpektomi, yaitu operasi pengangkatan benjolan dan jaringan sekitar benjolan pada
payudara
o Quadrantektomi (disebut pula mastektomi parsial / segmental), yaitu operasi
pengangkatan sebagian dari payudara yang lebih besar daripada lumpektomi.
Mastektomi yang terdiri dari:
o Mastektomi total, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan
kelenjar di ketiak.
o Mastektomi radikal termodifikasi, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara dan
sebagian dari kelenjar getah bening di ketiak
o Mastektomi radikal, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, kelenjar getah
bening di ketiak, dan juga otot dinding dada di bawah payudara.
1. Mastektomi simpel
1.1. Definisi
Suatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor jinak atau ganas payudara dengan
mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim
payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya tanpa disertai diseksi kelenjar
getah bening aksila ipsilateral.
1.2. Indikasi operasi

Kanker payudara stadium O (insitu)

Keganasan jaringan lunak pada payudara

Tumor jinak payudara yang mengenai seluruh jaringan payudara (misal: phyllodes
tumor).

1.3. Kontra indikasi operasi


27

Tumor melekat dinding dada

Edema lengan

Nodul satelit yang luas

Mastitis inflamatoar

1.4. Teknik operasi


1. Penderita dalam pembiusan umum, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi
diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal
tipis.
2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian
bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma
kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas
didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril
dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril
3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa
steril tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar.
4. Dilakukan insisi (macam-macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted,
insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian
dibuat flap. Ketebalan flap 0.5 cm.
5. Flap atas sampai di bawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap
bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus
dorsi dan mengidentifikasi vasa dan N. Thoracalis dorsalis
6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan,
terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai
pada tepi lateral m. pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma
dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior Vena-vena yang menuju ke
jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus,
dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. Setelah semua struktur tersebut di atas
bisa diidentifikasi, dilanjutkan dengan melepaskan seluruh jaringan payudara dengan
dasarnya
7. Melakukan hemostasis dengan baik
8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.
9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan
handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.
28

10. Evaluasi ulang sumber perdarahan


11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa
aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.
12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
2. Mastektomi partial (breast conservation)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer
hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar
getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental,
lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan
terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita
dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika
lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex
dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi
oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan
tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu
kepada patologis.
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk
penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy
merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya
pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB
akilla tidak dilakukan.7
2. Modified Radical Mastect
2.1. Definisi
Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada
keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari
seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya
disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc TANPA
mengangkat m.pektoralis major dan minor
2.2. Indikasi operasi

29

Kanker payudara stadium dini (I,II)

Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu

Keganasan jaringan lunak pada payudara.

2.3. Kontra indikasi operasi

Tumor melekat dinding dada

Edema lengan

Nodul satelit yang luas

Mastitis inflamatoar

2.4. Tekhnik operasi


Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagai
berikut:
1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi
diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.
2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian
bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma
kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas
didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril
dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril
3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa
steril tebal ( buick gaas) dan dijahit melingkar.
4. Dilakukan insisi (macam macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted,
insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat
flap.
5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap
bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi
dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis
6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan,
terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai
pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan
dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi
radikal otot pektoralis sudah mulai

30

7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral
m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial
m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena
dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma
diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis
dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya
jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)
8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.
9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan
handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.
10. Evaluasi ulang sumber perdarahan
11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah vasa
aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan ke medial.
12. Luka operasi ditutup lapais demi lapis
3. Mastektomi Radikal
3.1. Definisi
Suatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor ganas payudara dengan
mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim
payudara, areola, puting susu dan kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening
aksila ipsilateral serta otot pektoralis mayor dan minor secara enbloc.
3.2. Indikasi operasi

Kanker payudara yang mengenai otot pektoralis mayor

Keganasan jaringan lunak pada payudara

3.3. Kontra indikasi operasi

Tumor melekat dinding dada

Edema lengan

Nodul satelit yang luas

Mastitis inflamatoar

3.4. Teknik operasi


1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi
diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.

31

2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah
sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral,
bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar
sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan
mempersempit lapangan operasi dengan doek steril
3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril
tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar.
4. Dilakukan insisi (macam-macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi
S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap.
Ketebalan flap 0.5 cm.
5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap
bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi
dan mengidentifikasi vasa dan N. Thoracalis dorsalis
6. Mastektomi disertai dengan memotong m. pektoralis dimulai dari bagian medial menuju
lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di
daerah parasternal selanjutnya muskulus pektoralis dipotong dekat dengan origonya.
7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral
m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III (medial m.
pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat
mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi.
Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis,
interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan
mamma dan KGB aksila dan m.pektoralis terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)
8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.
9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan
handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.
10. Evaluasi ulang sumber perdarahan
11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa
aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.
12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)
1. Radioterapi
32

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita
dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi
resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy.
Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan
metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi
adjuvan.6
2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa
pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika
ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi
maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk
invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan
kemoterapi adjuvan.
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5fluorourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih
besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat
ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical
mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. 6
b. Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan
tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan
lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi
neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi
KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi.
33

Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk
menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan
modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 6
3. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor
hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih
dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat
pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar
60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi
lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen
dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual,
muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang
pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan
setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan
pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor
hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, antiestrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.6
4. Terapi antibodi anti-HER2/neu
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru
didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien
tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan
regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan
overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati
dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.
REHABILITASI DAN FOLLOW UP :
A. Rehabilitasi :

34

Pra operatif
-

latihan pernafasan

latihan batuk efektif

Pasca operatif
hari 1-2
- latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari
lengan daerah yang dioperasi.
- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh.
- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik.
- latihan relaksasi otot leher dan toraks.
- aktif mobilisasi.
hari 3-5
- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap).
- latihan relaksasi.
- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani.
hari 6 dan seterusnya
- bebas gerakan.
- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema.

B. Follow up :

tahun 1 dan 2

kontrol tiap 2 bulan

tahun 3 s/d 5

kontrol tiap 3 bulan

setelah tahun 5

kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik

: tiap kali kontrol

Thorax foto

: tiap 6 bulan

Lab, marker

: tiap 2-3 bulan

Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG Abdomen/lever

: tiap 6 bulan atau ada indikasi

35

Bone scaning

: tiap 2 tahun atau ada indikasi

Prognosis
Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun 19831987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir program data,
didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I adalah 70%, stadium II 60%,
dimana pada stadium III sekitar 40%, untuk stasium IV adalah 20%.

36

BAB III
KESIMPULAN
1. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks
uterus. Pencegahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan rutin payudara.
2. Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur pemeriksaan
klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan Gold standard diagnostik
menggunakan pemeriksaan histopatologik

37

DAFTAR PUSTAKA
1. De jong, Syamsuhidajat. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005.
2. Protokol Penatalaksanaan Kasus Bedah Onkologi 2003. Perhimpunan Ahli Bedah
Onkologi Indonesia. Bandung.2004
3. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara; Mei 1995.
Jakarta.
4. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997
5. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam:
Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

38