Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN SISTEM


PERNAFASAN TBC
DI RUANG ETHA RS PANTIWILASA dr.CIPTO SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas individu


Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun oleh :
NICKE SUPRAPTO
P.17420113021

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2014
1

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAFASAN TBC
DI RUANG ETHA RS PANTIWILASA dr.CIPTO SEMARANG
NAMA MAHASISWA

: NICKE SUPRAPTO

NIM

: P17420113021

NAMA PEMBIMBING DAN TANDA TANGAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAFASAN TBC
DI RUANG ETHA RS PANTIWILASA dr.CIPTO SEMARANG

RUANG

: Etha RS.Pantiwilasa dr.Cipto Semarang

BAGIAN

No.RM

: 409578

Pasien masuk RS pada hari

: minggu,23 November 2014 jam 20.00 WIB

Pengkajian dilakukan pada hari

: senin, 24 November 2014 jam 10.00 WIB

I.

IDENTITAS

1. Nama pasien
: Ny.T
2. Pekerjaan
:3. Umur
: 53 tahun
4. Pendidikan
: Tamat SMA
5. Alamat
: Semarang
6. No. Telepon
:7. Status perkawinan
: kawin
8. Agama
: Islam
9. Cara masuk
: Diterima dari IGD diantarkan oleh keluarganya
II.
PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Penanggung pasien
:
sendiri/keluarga/perusahaan/asuransi
Nama penanggung pasien
:
Alamat penanggung pasien
:
Nomor telepon yang bisa dihubungi : III.
RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari
: pasien orang lain
2. Keluhan utama
: batuk
3. Riwayat keperawatan sekarang
:
Alat bantu yang digunakan
:Diagnosis medis
: TBC
4. Riwayat keperawatan dahulu
:
Pernah dirawat di RS
: ya
tidak
Operasi
: pernah tidak
Jika pernah operasi sebutkan
:Dimana
:Kapan
:5. Riwayat keperawatan keluarga
:

PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL


IV.

KESADARAN , AFEKTIF, KOGNITIF


1. Skala Koma Glasgow
Motorik
:123456
Verbal
:12345
Reaksi membuka mata : 1 2 3 4
2. Tingkat kesadaran
:
komposmentis apatis somnolen spoor soporokoma
Koma
3. Perilaku
:
4

amuk gelisah diam menarik diri gaduh gelisah


4. Gangguan orientasi
:
tidak ya person waktu tempat
5. Amnesti
:
tidak ya jangka pendek menengah panjang
6. Pandangan terhadap diri sendiri
:
7. Lain-lain
:
V. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI
1. Tanda-tanda vital
:
Nadi
: reguler irreguler
Pernafasan
: 24 x/menit
TD
: 110/70 mmHg
2. Batuk
:
ya tidak perokok perhari .batang
3. Jenis pernafasan
:
dada perut teratur kusmaull biot Cheyne Stokes ataksik
retraksi otot bantu napas cuping hidung
4. Suara napas
:
vesikuler ronkhi wheezing kreptiasi
5. Hipersekresi pada
:
hidung rongga mulut tenggorokan
6. Perkusi
:
sonor pekak timpani subtimpani
7. Palpasi
:
fremitus vocal benjolan di . ukuran diameter cm discharge

luka

ukuran .. cm , kedalaman .. cm .
8. Nyeri dada
: ya tidak menjalar ke .. palpitasi
9. Sakit kepala
: ya tidak
10. Suara jantung tambahan
: bising murmur gallop
11. Inspeksi denyut jantung
: melebar denyut abnormal
12. Lain-lain
:
VI.
POLA NUTRISI DAN CAIRAN
1. Sebelum masuk RS :
Tinggi badan : cm
Barat badan :..kg
2. Keadaan Sekarang
:
3. Tinggi badan : cm
Barat badan :..kg
a.
Keluhan
:
mual muntah
b.
Nafsu makan
:
baik cukup kurang anoreksia sukar menelan haus sakit
menelan sakit gigi gangguan rasa lidah sakit rongga mulut sakit
c.
d.
e.

bibir dan mukosa


Kuantitas konsumsi makanan
:
.x sehari
lauk sayur buah susu makanan selingan
Jenis lauk hewani
:
tiap hari kadang-kadang tidak pernah
Kuantitas minum perhari
:
5

ml
air putih teh kopi soft drink susu
f.
Kebiasaan yang kurang baik untuk kesehatan
:
merokok kopi alcohol narkoba
g.
Makanan pantang
:
h.
Alergi makanan / bahan makan / obat / zat kimia
:
4. Lain-lain
:

VII.

ELIMINASI
Keluhan
:
Buang Air Besar selama sakit :
1. Frekuensi : x/hari
2. Bau
: .
3. Konsistensi : cair lunak keras seperti .
4. Warna
: kuning coklat merah segar hitam
Buang Air Besar sebelum sakit :
1. Frekuensi
: .. x/hari
2. Bau
:
3. Konsistensi
: cair lunak keras seperti .
4. Warna
:
kuning coklat merah segar hitam
5. Kebiasaan menggunakan pencahar : tidak ya, nama pencaharnya :
Buang Air Kecil selama sakit
:
1. Keluhan
:
tidak ada dysuria oliguria
menetes panas waktu kencing
menetes/inkontinensia retensi nockturia
2. Kateter uretra
:
ya menetap jika perlu/intermitent
3. Frekuensi
: .. x/hari
4. Warna
:
bening kuning coklat merah warna lain seperti
5. Jumlah kencing selama 24 jam
:.. ml
Atau selama . Jam = ml
Buang Air Kecil sebelum sakit :
1. Keluhan
:
tidak ada dysuria oliguria menetes panas waktu kencing
2.
3.
4.
5.
6.

menetes/inkontinensia retensi nockturia


Kateter uretra
:
ya menetap jika perlu/intermitent
Frekuensi
: .. x/hari
Warna
:
bening kuning coklat merah warna lain seperti
Jumlah kencing selama 24 jam
:.ml
Atau selama . Jam = ml
Pernah operasi saluran kencing
: tidak ya
Waktu operasi
: . hari/bulan/tahun yang lalu .
6

Macam operasi / jenis tindakan


Lain lain
:
VIII.

IX.

X.

INTEGRITAS KULIT
1. Penampilan
: bersih kotor
2. Kondisi kulit
: utuh elastis lembab kering
3. Perubahan
:
nodul macula hiperpigmentasi eritema
sianosis pucat
4. Luka
:
ekskoreasi laserasi skisum luka operasi balutan kotor
balutan warna merah balutan berdarah mengering
5. Lokasi luka pada
:
6. Ukuran luka
:
7. Eksudat
: ada nanah tidak ada nanah cairan bening
8. Granulasi
: ya tidak nekrosis bau busuk
9. Turgor kulit
: cukup kurang jelek
10. Rambut
: mudah rontok normal alopesia
11. Lain-lain
:
KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKULO-SKELETAL
1. Keluhan
:
2. Keadaan tulang
:
tidak ada kerusakan tulang
ada kontinyuitas , lokasi diskontinyuitas :
3. Tangan dominan
: kanan kiri
4. Gaya berjalan
:
5. Duduk
: stabil goyang harus ditopang
6. Bahu
: simetris tidak simetris
7. Bentuk tulang belakang
: normal lordosis kifosis skoliosis
8. Ekstremitas atas
:
normal dan mandiri keterbatasan cacat
AKTIVITAS,ISTIRAHAT DAN TIDUR
1. Jenis aktivitas dengan fisik ketika belum sakit
:
ringan sedang berat
2. Kemampuan aktivitas selama sakit
:
napas dibantu ventilator napas spontan dengan terapi oksigen
napas
spontan mandiri gerakan dengan dibantu gerakan tangan mandiri miring
dibantu duduk dibantu bergerak mandiri
duduk mandiri berdiri dibantu jalan dibantu menggunakan alat bantu
3. Keluhan
:
sukar tidur sering terjaga mimpi buruk tidak merasa segar ketika
bangun tidur tidur amat lelap tidak ada keluhan
4. Lama tidur sebelum sakit
:
tidur , malam . Jam ; siang . Jam
tidak tidur siang
5. Lama tidur selama sakit
:
tidur , malam . Jam ; siang . Jam
tidak tidur siang
6. Pengantar tidur
:
7

baca musik televisi obat


7. Istirahat
siang sore malam
8. Lain-lain
XI.

XII.

XIII.

:
:

KEBERSIHAN DIRI
1. Penampilan fisik secara umum
: bersih kotor pada
2. Kondisi kuku
:
bersih pendek bersih pendek kotor panjang kotor
3. Kemampuan merawat diri
:
Gosok gigi
:
mandiri dibantu sebagian sepenuhnya dibantu
Mandi
:
mandiri dibantu sebagian sepenuhnya dibantu
Berpakaian
:
mandiri dibantu sebagian sepenuhnya dibantu
Bersolek
:
mandiri dibantu sebagian sepenuhnya dibantu
SENSORI DAN MOTOR
1. Keluhan Utama
:
2. Tajam penglihatan
:
OD =
OS =
3. Kondisi mata kanan
:
sekret ulkus konjungtiva infeksi perdarahan
4. Kondisi mata kiri
:
sekret ulkus konjungtiva infeksi perdarahan
5. Pendengaran telinga kanan
:
6. Kondisi telinga kanan
:
bersih keluar nanah
7. Pendengaran telinga kiri
:
8. Kondisi telinga kiri
:
bersih keluar nanah
9. Penghidungan / pembauan
:
10. Gangguan sensori raba/taktil
:
tidak ada ada, pada .
11. Gangguan sensori nyeri
:
tidak ada ada, pada .
12. Kekuatan otot (lingkari yang sesuai)
:
Ekstremitas atas kanan
:543210
Ekstremitas atas kiri
:543210
Ekstremitas bawah kanan
:543210
Ekstremitas bawah kiri
:543210
PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA
1. Tempat tinggal
:
di rumah sendiri dengan orang tua ikut saudara kontrak/sewa
2. Sikap
:
kooperatif tidak kooperatif marah gelisah cemas amuk
percobaan bunuh diri
8

3. Kebiasaan
:
alkohol merokok narkoba
4. Hubungan dalam keluarga
:
harmonis ada konflik
5. Hubungan sosial masyarakat
:
baik suka menyendiri ada konflik
suka bermasyarakat/ organisasi
6. Lain-lain
:
XIV.

XV.

XVI.

EKONOMI
1. Tempat tinggal
:
rumah sendiri menumpang sewa/kontrak asrama kost
2. Status domisili
:
penduduk tetap boro kerja dalam perjalanan luar negeri
3. Kondisi bangunan rumah tinggal
:
permanen semi permanen tidak permanen
4. Kondisi lantai
:
tanah plester ubin keramik marmer kayu
5. Sumber air minum
:
sungai rawa sumur artetis PAM
6. MCK
:
sungai jumbleng septic tank/kamar mandi tidak ada tempat khusus
7. Ada ventilasi di
:
kamar tidur dapur ruang keluarga kamar tamu
8. Pencahayaan rumah yang bersumber matahari
:
kurang cukup baik
9. Pencahayaan lampu
:
lampu minyak tanah listrik
10. Jumlah anggota keluarga
: .. orang
11. Penghasilan keluarga per bulan
: Rp
PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT , PENATALAKSANAAN DAN
HARAPANNYA
1. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau diri sendiri menderita sakit :
diobati sendiri dukun puskesmas dokter pribadi rumah sakit
2. Pengetahuan tentang penggunaan obat , dosis , dan efek samping obat :
jelas belum mengerti tidak bisa mengerti
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laborat
:
Tanggal pemeriksaan : 23-11-2014
Laboratorium
:
PEMERIKSA
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV

HASIL
L9.9
H 11.9
L31
L3.7
351
82

SATUAN
g/dL
10^3/uL
%
10^6/uL
10^3/uL
fL

NILAI NORMAL
11.7-15.5
3.6-11.0
35-47
3.80-5.20
150-400
80-100
9

MCH
MCHC
GDS
2. Radiology :
Foto thorak PA
Cor
Pulmo

27
32
H243

pg
g/dL
mg/dL

26-34
32-36
70-150

: besar dan bentuk normal


: lapangan atas tengah kanan dengan batas kaudal sebagian

tegas
Diafragma
: kanan dan kiri normal
Sinis kostofrenikus : kanan dan kiri tenang
Kesan
: cor normal
Pulmo pneumonia lobaris
DD
: TB aktif
XVII.

PROGRAM THERAPY
Infus RL 20 tpm
Injeksi SC Novorapid dosis 3x1
Per oral ambroxol 3x1
Per oral pamol 3x1

DAFTAR MASALAH
No

Data Fokus

Masalah Keperawatan

1.

S: Klien mengatakan
batuk terus menerus dan
seseg.

Ketidak efektifan bersihan


jalan nafas b.d penumpukan
secret

Tanggal
Teratasi

Tanda tangan

O : pasien mengeluarkan
secret hijau setelah batuk
RR : 24x/mnt
Hasil foto rontngen
Kesan : cor normal Pulmo
pneumonia lobaris
DD : TB aktif

2.

S: klien mengatakan
susah tidur karena batuk
terus menerus .

Gangguan pola tidur


berhubungan dengan batuk

O : Klien mata terlihat


10

sedikit merah dan


memiliki katung mata.
TD : 110/70 mmHg
S : 36,6 oc
Nadi : 84x/mnt

3.

S: pasien mengatakan
tidak tau tentang
penyakitnya
O: pasien terlihat cemas
dengan kondisinya

Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang
proses penyakit dan
penatalaksanaan perawatan
dirumah.

PERENCANAAN
No
1

Tanggal/Jam
Senin, 24
November
2014 jam
15.00 WIB

Diagnosa
Keperawatan
Ketidak
efektifan
bersihan jalan
nafas b.d
penumpukan
secret

Tujuan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan
kriteria hasil :
1. Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,dan
bernafas dengan
mudah
2. Menunjukkan
jalan nafas yang

Intervensi

Tanda
tangan

1. Mengkaji
pernafasan
pasien
2. Memposisikan
pasien semi
fowler
3. Mengajarkan
teknik napas
dalam dan
batuk efaktif
4. Melakukan
postural
drainage dan
fisioterapi
dada pada
pasien
11

paten (klien tidak


merasa tercekik
dan frekuensi
pernafasan18x/mn
t)
2

Senin, 24
November
2014 jam
15.00 WIB

Gangguan pola
tidur
berhubungan
dengan batuk

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam
diharapkan kebutuhan
tidur pasien terpenuhi
dengan criteria hasil :
1. Pasien dapat tidur
sesuai dengan
kebutuhan yaitu
selama 6 8 jam
2. Pasien merasa
segar setelah
bangun tidur
3. Mata pasien merah
dan kantung mata
hilang

3.

Senin, 24
November
2014 jam
15.00 WIB

Kurang
Setelah dilakukan
pengetahuan
tindakan keperawatan
berhubungan
selama 1 x 24 jam
dengan
diharapkan kebutuhan
kurangnya
tidur pasien terpenuhi
informasi
dengan criteria hasil:
tentang proses
1. klien mengetahui
penyakit dan
pengetahuan
penatalaksanaa
imformasi tentang
n perawatan
penyakitnya
dirumah.
2. Klien
memperlihatkan
peningkatan
tingkah

5. Memberikan
obat sesuai
advis Dokter
(oral dan
injeksi)
1.

Mengkaji
penyebab
pasien tidak
bisa tidur
2. menjelaskan
pentingnya
tidur yang
adekuat
3. menciptakan
lingkungan
yang nyaman

1. Mengkaji
tingkat
pengetahuan
pasien tentang
penyakitnya.
2. Memberikan
informasi
kepada pasien
tentang
penyakitnya
melalui media
reflet
3. Menanyakan
12

pengetahuan
mengenai
perawatan diri.

kembali
kepada pasien
tentang
informasi
yang telah
diberikan
tentang
penyakitnya

IMPLEMENTASI
No

Tanggal/Jam

Selasa 25
November
2014 jam
10.00 WIB

Diagnosa
Keperawatan
Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas
b.d penumpukan
secret

Tindakan
1. Mengkaji
pernafasan
pasien

Jam 11.00
WIB

2. Memposisikan
pasien semi
fowler

Jam 12.00

3. Mengajarkan

Respon

Ttd.Perawat

RR : 18x/ menit

Pasien
menyatakan
sesak berkurang

Pasien
13

WIB

teknik napas
dalam dan
batuk efaktif

mengatakan
dapat
megeluarkan
dahak

Rabu 26
November
2014 jam
10.00 WIB

4. Melakukan
postural
drainage dan
fisioterapi
dada pada
pasien

Pasien
mengatakan
batuk sedikit
berkurang

Jam 08.00
WIB

5. Memberikan
injeksi Injeksi
Novorapid

Jam 08.15
WIB

6. Memberikan
obat peroral
ambroxol dan
pamol

Selasa 25
November
2014 jam
08.00 WIB

Jam 08.30
WIB

Jam 09.30
WIB

Gangguan pola tidur


berhubungan dengan
batuk

1. Mengkaji
penyebab pasien
tidak bisa tidur

2. menjelaskan
pentingnya tidur
yang adekuat

3. menciptakan
lingkungan yang
nyaman

Obat masuk
dan tidak ada
alergi

Obat masuk
dan tidak ada
alergi

Pasien
mengatakan
susah tidur
karena batuk
terus menerus
Pasien
mengerti
pentingnya
istirahat dan
tidur

Pasien
mengatakan
bahwa
lingkungan
14

tidurnya
membuatnya
tenang
3.

Rabu 26
November
2014 jam
09.00 WIB

Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya informasi
tentang proses
penyakit dan
penatalaksanaan
perawatan dirumah.

1. Mengkaji tingkat
pengetahuan
pasien tentang
penyakitnya.

Pasien terlihat
antusias dalam
mendengarkan
informasi
tentang
penyakitnya

Jam 09.15
WIB

Jam 10.00
WIB

Pasien
mengatakan
tidak
mengetahui
pegetahui
penyakit yang
dideritanya

2. Memberikan
informasi kepada
pasien tentang
penyakitnya
melalui media
reflet

3. Menanyakan
kembali kepada
pasien tentang
informasi yang
telah diberikan
tentang
penyakitnya

Pasien dapat
menjawab
pertanyaan
dengan benar
meskipun dalam
menjawab
memerlukan
waktu untuk
berfikir

CATATAN PERKEMBANGAN
15

N
O
1.

Tanggal/
Jam
Rabu 26
Novemb
er 2014

Diagnosa Keperawatan

Ketidak efektifan bersihan


jalan nafas b.d penumpukan
secret

Pukul
14.30
WIB

2.

Rabu 26
november
2014 jam
14.30
WIB

Subyektif , obyektif , Assesment ,


Planning (SOAP)

Tanda
tangan

S
: pasien mengatakan batuk
berkurang
O

: RR : 24x/menit

A
: Masalah teratasi sebagian dengan
masih ada keluhan batuk
P
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan batuk

: lanjutkan intervensi 3,4 dan 5

S : pasien mengatakan masih belum dapat


tidur
O : mata masih terlihat sedikit merah dan
masih terdapat kantung mata
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2 dan 3

3.

Rabu 26
novembe
r jam
14.30
WIB

Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya informasi
tentang proses penyakit
dan penatalaksanaan
perawatan dirumah.

S : pasien mengatakan sudah mengerti


tentang penyakitnya
O : pasien terlihat mulai melakukan
pencegahan dengan batuk selalu ditutupi
dan tidak meludah dan membuang sputum
sembarangan.
A : masalah teratasi
P : hentikan intevensi

16