Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK I MEDICAL BEDAH


Nama

: Ns. Aisyah, Skep

Unit Kerja :...(KMB)

1. Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri Dan Lingkungan

A. Memfasilitasi Pasien Mandi Di Tempat Tidur


Pelaksanaan Sesuai SPO
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal
1-4-11
3-4-11
5-4-11
6-4-11
1-4-12
3-4-12
5-4-12
6-4-12
1-4-13
3-4-13

Inisial Pasien & No. RM


Tn. A
Tn. B
Tn. C
Tn. A
Tn. B
Ny. C
Ny. A
Tn. B
Tn. C
Tn. D

(110111)
(222222)
(333333)
(110111)
(222222)
(333344)
(111110)
(022222)
(333333)
(444440)

YA

TIDAK

Tanda Tangan &


Nama Jelas
Karu/CI//PJ Shift

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

B. Menyikat Gigi Pasien


Pelaksanaan Sesuai SPO
No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan &


Nama Jelas
Karu/CI//PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8

2. Unit Kompetensi :.

A. Uraian Kompetensi : .
Pelaksanaan Sesuai SPO
No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan &


Nama Jelas
Karu/CI//PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Uraian Kompetensi :
Pelaksanaan Sesuai SPO
No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan &


Nama Jelas
Karu/CI//PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. Uraian Kompetensi :
Pelaksanaan Sesuai SPO
No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan &


Nama Jelas
Karu/CI//PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

D. Uraian Kompetensi

Pelaksanaan Sesuai SPO


No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan &


Nama Jelas
Karu/CI//PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. dst.
A. dst.
Pelaksanaan Sesuai SPO
No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan &


Nama Jelas
Karu/CI//PJ Shift

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi


yang sebenarnya.
Mengetahui;

Kepala Ruangan Unit Kerja

(.)

Yang Membuat,

(.)
Tanggal :