BAB II

LAPORAN KASUS
Asuhan Keperawatan pada Tn. A
Gangguan pada sistem Genitourinaria Pada Kasus BPH
Di Ruang IV RSUD Tasikmalaya
A. Pengkajian
Identitas klien
Nama

: Tn. A

Umur

: 75 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SR

Pekerjaan

: Tani

Agama

: Islam

No Medrek

: 246657

Tanggal masuk

: 2 April 2006

Tanggal pengkajian

: 7 April 2006

Diagnosa medis

: BPH

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. S

Umur

: 45 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan klien : Anak

Alamat

: Kawalu

B. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan Utama
Nyeri di daerah operasi
b. Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih 2 minggu yang lalu klien mengeluh susah BAB dan sering BAK
di malam hari lalu klien berobat ke RS Jasa Kartini dan dirawat selama 2 hari
20

lalu klien alih rawat ke RSUD kota Tasikmalaya.Ketika di RS Tasik klien

mengeluh sakit waktu BAK.
Pada saat dikaji, Klien mengatakan nyeri pada luka operasi, nyeri terasa
sepereti di iris-iris, nyeri menjalar sekitar perut, Nyeri di rasakan bertambah
bila badan digerakan dan nyeri berkurang bila badan diam. Skala nyeri klien
3 dari 5 intensitas nyerinya kurang lebih 10 menit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak mempunyai penyakit yang memberatkan dengan penyakitnya
sekarang.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga ada yang pernah mengalami / mempunyai penyakit yang sama
dengan klien yaitu ayah klien, dan tidak mempunyai penyakit yang sifatnya
genetik dan penyakit menular.

21

e. Genogram

Keterangan
= Laki-laki
= Perempuan
= Laki laki yang sudah meninggal dan mempunyai penyakit yang
sama dgn klien
= Perempuan yang sudah meninggal karena penyakit Hipertensi
= Klien
= Tinggal serumah

22

C. Riwayat Activity Daily Living

No.
Kebutuhan
1
Nutrisi
a. BB / TB
b. Diet
c. Kemampuan
Mengunyah
Menelan
Bantuan totol/sebagian
d. Frekuensi
e. Porsi makan
f. Makanan
yang
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai
2

4.

5.

Cairan
a. Intake
Oral
Jenis
Jumlah...cc / hari
Bantuan total/sebagian
Intravena
Jenis
Jumlah...cc / hari
b. Output
Jenis
Jumlah... cc / hari
Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
Bantuan total/sebagian
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
Bantuan Total/sebagian
Istirahat Tidur
Lama Tidur
Kesulitan memulai tidur
Gangguan tidur
Kebiasaan sebelum tidur

Sewbelum Sakit

Setelah Sakit

Tidak ada data

Nasi + lauk pauk

Tidak ada data

Bubur TKTP

Dpt mengunyah dg baik

Dpt menelan dg baik
Mandiri
3 X sehari
1 piring
Tidak ada

Dpt mengunyah dg baik

Dpt menelan dg baik
Bantuan total (disuapin)
3 X sehari
1 piring
Tidak ada

Telor, susu

Telor, susu

Air minum
Air putih
1500 cc / hari
Mandiri

Air minum
Air putih, air mineral
1500 cc / hari
Di bantu

Tidak ada data

Tidak ada data

RL 20 gtt / menit makro

1500 cc / hari

BAK, IWL
1500 cc / hari

D. kateter, IWL
3000 cc / hari

2 hari sekali
Padat
Kuning
Tidak ada keluhan
Mandiri

4 hari belum BAB

Tidak ada data
Tidak ada data
Konstipasi
Tidak ada

4 6 X / hari
Jernih
Kuning
Tidak ada keluhan
Mandiri

Tidak ada data

Jernih
Kuning
Tidak ada
Terpasang DC

8 jam / hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

10 12 jam / hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

23

6.

Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi
Bantuan total / sebagian
Kebiasaan mandi
b. Gosok Gigi
c. Cuci Rambut
d. Gunting Kuku
e. Ganti pakaian
Aktivitas
a. Mobilisasi fisik
b. Olah raga
c. Rekreasi

2 X / hari
Mandiri
Pagi sore
2 X / hari
2 hari sekali
1 minggu sekali
Tiap habis mandi

1 x / hari
Dibantu (diseka)
Pagi
1 x / hari
Selama di RS blm
Bersih dan pendek
Tiap habis mandi

Aktif
Mobilisasi bertahap
1 x seminggu
Tidak dilakukan
Nonton TV, Baca koran, Tidak ada data
dengerin radio

D. Data Psikologi

Ideal diri

: Klien mempunyai motifasi tinggi untuk sembuh.

Gambaran diri

: Klien tidak disorientasi

Peran diri

: Klien tidak bisa melakukan peran sebagai kepela

keluarga karena di rawat di RS

Harga diri

: Klien dicintai dan dihargai oleh keluarga dan orang

lain

Identitas diri

: Klien menganggap dirinya manusia seutuhnya yang

Mempunyai kemampuan, perasaan berharga dan
Percaya diri.

E. Data Sosial

Hubungan dengan keluarga : Baik

Hubungan dengan tetangga : Baik

Hubungan dengan perawat, dr, petugas kesehatan lain

: baik, keluarga

dan klien kooperatif.

Hubungan dengan pasien sekamar : baik

Hubungan dengan keluarga pasien laim : baik

F. Data Spiritual

24

Keinginan klien untuk sembuh tinggi dan percaya pada pengobatan, klien
selalu berdoa untuk kesembuhannya dan didukung oleh keluarganya. Sholat 5
waktu dikerjakan walau pun di tempat tidur.
G. pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
T

: 120/80 mmHg

: 82 kali per menit

R: 18 kali permenit

: 36.5 C

Kesadaran

: Compos mentis

GCs : 15 (E4, M6, V5)

Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi dan Palpasi
Inspeksi pergerakan jantung setinggi garis mid klapikula kiri, interkosta
5, sianosis tidak ada; CRT < 3 detik; Frekuensi nadi : 82 x/menit, irama
teratur, kedalaman dangkal dan cepat; suhu akral hangat; JVP tidak ada
pembesaran.
Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung, batas jantung atas: intercosta 2, bawah:
Intercosta 5 - 6, kanan : mid sternum, kiri : mid klavikula.
Auskultasi
Apek jantung interkosta 4-5, irama bunyi jantung reguler, Suara lub dub
(S1 S2 timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis),
gallop tidak ada, murmur tidak ada.

Sistem Pernapasan
Inspeksi
Dada : pergerakan saat inspirasi dada naik ke atas
Pergerakan saat Expirasi dada turun ke bawah
Bentuk dada simetris (normal).
Tidak ada sianosis, tidak ada retraksi dada
Hidung : lubang ada dan bersih, tidak terpasang alat, pernapasa cuping
hidung tidak ada.

25

Fungsi penciman baik dan dapat membedakan bau, Klien tidak batuk
dan pilek, Frekuensi napas 18 x / menit, Irama dan pola napas teratur.

Palpasi
Daerah torax / dada dan hidung tidak teraba benjolan / masa,
Pergerakan paru-paru kanan dan kiri teratur (bersamaan), Focal fremitus
(getaran yang dirasakan seimbang pada kesua sisi paru).
Auskultasi
Suara napas vesikuler dan bronchial trakea, broncovasikuler, Ronchi
tidak ada, wheezing tidak ada, crackles tidak ada.
Perkusi
Dada bunyi resonance

Sistem Pencernaan
Inspeksi
Mulut
Bibir : lembab, sianosis tidak ada, edema tidak ada.
Gigi : gigi bawah dan Graham atas tanggal, kebersihan cukup
Gusi : Tidak bengkak, dan tidak berdarah, tidak ada lesi, warna merah
muda
Lidah : bersih, tidak ada lesi , tidak ada radang
Tonsil simetris tidak ada pembengkakan.
Bicara dapat dan kooperatif
Fungsi pengecap dapat membedakan rasa, bau mulut tidak ada karena
klien selalu melakukan oral hygiene, mual muntah tidak ada.
Pharing: Dapat menelan, tidak berwarna merah, sekret tidak ada
Anus : tidak ada hemoroid, iritasi kulit tidak ada.
Palpasi
Anus : Tidak ada hemoroud
Abdomen : Teraba feses di kuadran bawah kiri
Auskultasi
Bising usus 6 x / menit
Perkusi

26

Tidak dilakukan karena ada luka operasi.

Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, pertumbuhan sesuai usia.

Sistem Integumen
Inspeksi
Warna kulit tidak sianosis, hiperfigmentasi ada di muka (sedikit),
kebersihan cukup, ada luka sayatan / insisi post operasi pada abdomen
panjang kurang lebih 7 cm, terpasang drainase, terpasang selang irigasi.
Kuku pendek dan bersih 160
Rambut : warna putuh beruban, tidak mudah dicabut, tidak rontok,
rambut bau keringat, rambut agak kumal, kulit kepala agak kotor,
distribusi rambut menyebar merata.
Tanda tanda peradangan tidak ada.
Palpasi
Suhu akral hangat.

Umbilikal
Irigasi

Drainase

Luka operasi
7 cm

Sistem Genitourinaria

27

 Inspeksi
Anatomi kelamin laki-laki : klien mengatakan tidak ada keluhan pada
alat kelaminnya.
Urinaria : DC terpasang, warna urine kuning dan jernih.
Palpasi
Tidak teraba pembesaran atau masa di daerah kandung kemih.

Sistem Persyarafan
N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau
N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik
N III (Okulomotorius); N IV (Troklearis); N VI (Abbusen) : Pupil
bereaksi terhadap cahaya (miosis), ukuran pupil 2mm, isokor kanan
dan kiri, bola mata dapat mengikuti objek, repleks kornea ada, ptosis
tidak ada, nistagmus tidak ada.
N V (Trigeminus) : Otot mengunyah tidak ada gangguan, sensasi wajah:
Kliean dapat merasakan ketika wajah klien disentuh dengan tangan
pemeriksa, dapat menggigit dan dapat menggerakan rahang.
N VII ( Fasialis) : dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka
mata, dapat mengembangkan pipi, dapat menggerutkan dahi, dapat
mengangkat alis, membedakan rasa.
N VIII ( Akustikus) : bila dipanggil nama dapat menyahut, pendengaran
tajam.
N IX (Glosoparingeal ); N X (Vagus) : Suara tidak parau, dapat
menelan.
N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan
dapat mengangkat bahu.
N XII (Hipoglosus) : klien dapat menjulurkan lidah, membuka mulut,
lidah tidak lumpuh. Sensibilitas : rasa raba, rasa nyeri

Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi
Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri, tidak ada
edema di ekstemitas bawah maupun atas.

28

 Palpasi
Kekuatan otot

5
5

5
5

ROM tidak berkurang rentang geraknya, nyari tekan di ekstremitas

tidak ada.
Refleks biceps : +
Refleks triseps : +
Refleks achiles dan refleks plantar tidak dilakukan.
H. Data Penunjang
Pemeriksaan Hematologi tanggal 3 April 2006
Hasil
Hemoglobin 12,2 g / dl

Normal
P : 12-16 g/dl ; L : 14-18 gr/dl

Leukosut : 13.100 / ui

Dws : 5000 10.000 / ui

LED : 64 / 85 mm / 1 jam

P : < 20 mm/1 jam ; L : < 15 mm/ 1 jam

Jumlah Trombosit : 201.00 / ui

150.000 350.000 / ui

Waktu Pendarahan : 2 menit

1 3 menit

Waktu pembekuan : 4 menit

1 7 menit

Protein total : 7,98 mg / dl

6,7 8,7 mg / dl

Albumin : 3.73 mg / dl

3.5 5,0 mg / dl

Globulin : 4,25 mg / dl
Glukosa puasa : 93 mg / dl

70 100 mg / dl

Glukosa 2 jam PP : 139 mg / dl

< 140 mg / dl

SGOT (ASAT) : 35

P : 10-31 U/L/370 C; L: 10-34 U/L/370

SGPT (ALAT) : 34

C
P : 9-36 U/ L/ 370 C; L : 9-46 U/L/370C

Hasil pemeriksaan torax pada tanggal 3 April 2006

Coor, sinuses dan diafragma normal

Pulmo

: tidak tampak spesifik proses, tidak tampak infiltrat

29

Kesan

: Tidak tampak TB Paru aktif, tidak tampak pembesaran jantung.

Pemeriksaan Ultrasonografi tanggal 3 April 2006

Hati ekohomogen, difus permukaan rata, limpa tidak membesar

Pankreas homogen

Kandung empedu mukosa tebal, saluran bilier jelas

Gejala eko kasar

Ectasi pylocalsies kanan > kiri

Tidak tampak batu

Buli-buli rash urine banyak, mukosa kasar trabekulasi tak tampak batu

Prostat membesar, menonjol

Udara usus kembung, tidak tampak asites

Kesan : -

Rash urine banyak, retensio ada refluk kinking uretra kanan >

kiri
-

Ec BPH dengan prostatismus

Sistitis kronis dengantrabekulasi

Meteorismus kembung.

Pemeriksaan Urine Lengkap pada tanggal 4 april 2006

Warna

: kuning keruh

Pcl

: Asam dengan PH 6

Berat jenis : 1020

Protein : Negatif

Reduksi : Negatif

Keton : Positif

Urobilin : Positif / Normal

Bilirubin : Negatif

Sedimen : Leko / LPB : 0-2

Eri / LPB : Banyak
Cash / LPK : Negatif
Epc / Lpk : Beberapa mikro

30

Krist : sedikit amorphe uraten

Mikroorganisme : negatif

Ureum darah : 34,7

Kreatinin : 1,22

Asam urat : 6,4

Obat-Obatan

Cepotaksim

2 x 1 gr

Kaltropen

2 x 1 ampul

Kalnek

3 x 1 ampul

Parasetamol

3 x 1 (bila demam )

Bicombion

1x1

I. Analisa Data
No.
1.

Data

Etiologi
Prosedur pembedahan

DS :

Masalah
Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri

di daerah luka operasi
DO :

Terputusnya

kontinuitas

jaringan

Ada Luka Operasi

Terpasang drainase

Mengeluarkan

Ekspresi

(bradikinin, serotonin, histamin,

wajah

meringis
Klien tampah gelisah
Skala nyeri 3 (nyeri
berat)
Intensitas 10 menit

mediator

kimia

prostaglandin)
Merangsang reseptor nyeri
Hipotalamus
Talamus
Cortex serebri

31

2.

Persepsi nyeri
Prosedur pembedahan

DO
Ada luka operasi di

Resiko
terjadinya

Adanya luka terbuka, Post Op, infeksi

abdomen
Luka/lubang drainase

Lubang irigasi, lubang drainage.

Luka/lubang irigasi
Kontinuitas jaringan rusak

Pemasangan kateter

Mikroorganisme mudah masuk

3.

Resiko infeksi
Kurang informasi tentang proses Kurang

DO :
Klien

dan

keluarga penyakit

pengetahuan

tampak cemas
Salah interpetasi informasi

DS :
Klien

mengungkapkan

masalah
4.

Kurang pengetahuan

tentang

penyakitnya.
DS

Psikologis: ketakutan

Klien mengatakan selama

di rawat belum keramas

Gangguan
pemenuhan

Ada luka operasi dan nyeri

DO

Kebutuhan
KDM,

Kulit kepala agak kotor

Tidak nyaman untuk pemenuhan personal

Rambut agak kumal

KDM

Bau

rambut

Hygiene

bau
Gangguan pemenuhan, kebutuhan

keringat

KDM,

personal

Hygiene

(Keramas).
5.

DS

Post operasi

Klien mengatakan selama

di

rawat

klien

BAB 4 hari .

belum

Gangguan
pola

Takut untuk bergerak

elimeiasi
BAB:
32

DO

Mobilisasi peristaltik usus kurang Konstipasi

Palpasi pada kuadran kiri

Absorbsi air berlebih di usus

bawah teraba feses keras.

Feses keras
Konstipasi

6.

DS
Klien

Prosedur invasif : kateter, irigasi Intoleransi

takut

bila

mau kandung kemih, insisi bedah, aktivitas

bergerak

infus

DO
Ada luka operasi

Takut karena situasi

Terpasang kateter
Terpasang

selang

draainase,

selang

irigasi kandung kemih,

Mobilisasi kurang
ADL di bantu

infus
Mobilisasi kurang
ADL di bantu

J. Diagnosa Keperawatan yang muncul

1.

Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan nyeri di daerah luka operasi
DO : Ada luka operasi, terpasang selang drainase, terpasanh selang irigasi
kandung kemih, Ekspresi wajah meringis, gelisah, skala nyeri 3 dari
5, intensitas 10 menit.

2.

Gangguan pola eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan mobilisasi

fisik kurang ditandai dengan:
DS : Selama di rawat klien belum BAB 4 hari
DO : Palpasi dikuadran kiri bawah teraba feses keras

33

3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan takut untuk bergerak.
DO : Ada luka operasi terpasang kateter, terpasang drainase, terpasang
selang irigasi kandung kemih, terpasang infus.

4.

Gangguan pemenuhan Kebutuhan KDM: Personal Hygiene (keramas)

ditandai dengan:
DS : Klien mengatakan selama dirawat belum keramas
DO :

Kulit kepala agak kotor, rambut agak kumal, bau rambut/; bau

keringat
5.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang

penyakit ditandai dengan:
DS : Klien dan keluarga tampak cemas
DO : klien mengungkapkan masalah tentang penyakitnya.

6.

Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka (prosedur

invasif ) di tandai dengan :
DO : Adanya luka operasi, ada luka/lubang drainase, ada luka/lubang
irigasi kandung kemih, terpasang kateter.

34