RambuPKK2015

Borang AR01

PERAKUAN CALON PENERIMA

ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP
NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN.
NAMA :

..
No. Sijil Lahir : No. Kad Keahlian :

Sekolah : .Daerah :
.

Bi
l.

PERKARA

1.

A. Akhlak dan Tingkahlaku:

Mempunyai akhlak serta kelakuan yang
baik di rumah
Taat kepada ibubapa dan suruhan agama.

2.

3.

PENGESAHAN
Ibu atau Bapa/Penjaga

Nama :
No. KPT:
Tarikh :
Guru Kelas/Tahun :

B. Disiplin dan Akademik :

Murid yang berdisiplin di sekolah dan
kelas.
Mempunyai potensi daya-maju dalam
akademik secara keseluruhan.

Nama :
No. KPT:
Tarikh:

C. Berpengakap:
Ahli berdaftar tahun semasa.
Telah memenuhi syarat-syarat untuk
Anugerah Rambu PKK.
Mempunyai disiplin dan ciri kepimpinan
yang baik.
Penglibatan aktif dalam program di
peringkat Kumpulan/Zon dan Daerah.

Pemimpin Kumpulan:

Nama:
No.KPT:
Tarikh :
Pen.P/Jaya Daerah (Unit PKK)

(Dilampirkan salinan sijil Lencana Keris Gangsa, Perak dan

Emas. )

Perakuan : Segala maklumat di atas adalah diperakui benar seperti dimaklumkan

kepada kami.

Disahkan Oleh :

Disahkan Oleh:

.
..
Kuasa Penganjur Kumpulan

Pesuruhjaya Daerah

RambuPKK2015

Tarikh :