Anda di halaman 1dari 5

37.

STANDAR PELAYANAN
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT TIPE C DAN D
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI

No.
1.

Komponen

Uraian

Dasar Hukum

Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor


11 Tahun
Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

2.

Maksud dan tujuan

Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian,


penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang
kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien

3.

Klasifikasi/ sasaran

Operasional Sementara Rumah Sakit

Operasional Tetap Rumah Sakit

4.

Persyaratan

Terlampir pada Lampiran II

5.

Sistem, mekanisme dan


prosedur

Terlampir pada Lampiran I

6.

Jangka Waktu Penyelesaian

10 (sepuluh) hari kerja

7.

Pemberi pertimbangan

Tim Teknis

8.

Biaya/tarif

Tidak Ada

9.

Produk Pelayanan

Dokumen Izin:

2011

Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi
warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap
Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah
10.

Masa berlaku

Operasional sementara : 1 (satu) tahun


Operasional tetap : 5 (lima) tahun

11.

Sarana, prasarana dan/atau


fasilitas

Terlampir pada Lampiran III

12.

Kompetensi Pelaksana

a.

Jenjang pendidikan :
-

minImal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan


Masyarakat (front office)

minImal Diploma III, semua jurusan (back office)

b. Pelatihan : Diklat PTSP


c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c
d. Jabatan
13.

Pengawasan Internal

: Fungsional Umum

- Kepala Seksi Pelayanan (Front Office)


- Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office)
- Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan


uraian proses berkas pada map berkas izin

224

No.
14.

Komponen
Jumlah Pelaksana

Uraian
- 1 orang (Front Office)
- 1 orang (Back Office)

15.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

16.

Jaminan keamanan dan


keselamatan pelayanan

Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV

17.

Evaluasi kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

225

LAMPIRAN I
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN :
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT (IORS)
NO

URAIAN KEGIATAN

1
1.

2
Pemohon meminta informasi IORS ke loket informasi
Petugas loket memberikan informasi tentang IORS

2.

- Pemohon mengisi formulir permohonan dan


melengkapi persyaratan
- Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas:
- Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan
berkas, dan berkas permohonan IORS di proses
lanjut
- Bila tidak dikembalikan ke pemohon.

3.

Petugas loket mempelajari berkas permohonan


Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis
Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses

4.

Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk


pembahasan

5.

PEMOHON

LOKET INFORMASI

Mulai

Informasi Persyaratan

BAGIAN PROSES

TIM TEKNIS

KEPALA
DINAS
8

Mengambil Form

1 Hari
Kerja

Lengkap

Cek Persyaratan
Lengkap

Tidak

Perlu Dibahas
Tim Teknis
Perlu

Tidak

1 Hari
Kerja

Surat Undangan

Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat :

Pemeriksaan Lapangan

Rekomendasi Tim Teknis

Kaji & Beri


Rekomendasi

Pemeriksaan
Lapangan

6.

7.

Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau


ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan
ke bagian proses untuk penerbitan IORS;
Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon
dan diberi surat penolakan

Tidak

Surat Penolakan

Diizinkan ?

9.

10.

Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi


Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT

Pemeriksaan

Regristasi surat IORS, dan pengarsipan

Pencatatan &
Penomoran

Pemberitahuan surat IORS telah selesai Kepada


Pemohon
Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan
memberikan surat IORS kepada pemohon.

3 Hari
Kerja

Rekomendasi
TIm Teknis

Ya

Bagian proses mengolah pembuatan surat IMRS;

Pengolahan Izin
8.

KET

Form &
Persyaratan

Mengisi Form &


Persyaratan
Resi Penerimaan
Berkas

LOKET PENERIMAAN/
PENYERAHAN
5

Format Izin

IORS

IORS
Arsip

226

2 Hari
Kerja

Pemeriksaan
Lapangan

Tanda
Tangan Izin

3 Hari
Kerja

LAMPIRAN II :
DAN D
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.

PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT TIPE C

Surat Permohonan bermaterai;


FC. KTP dan NPWP Penanggungjawab/ NPWP Badan usaha;
FC. Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit;
Suat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
Daftar isian ruangan di Rumah Sakit;
Daftar isian prasarana di Rumah Sakit;
Daftar isian Susunan Organisasi dan Ketenagaan (Medik, Paramedik dan Non
Medik) dengan lampiran ijasah dan Surat Izin yang mendukung profesinya
(SIK, SIP, SIAA dll) ;
Daftar tarif pelayanan Rumah Sakit;
Daftar obat-obatan yang digunakan
Denah Rumah Sakit dan jaringan listrik, air limbah, air bersih, gas medik dan
tabung pemadam kebakaran;
Standar Operasional Prosedur (SOP) Rumah Sakit;
Surat Pernyataan yang menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan.

227

LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN


UNIT
SATUAN KERJA
RUANGAN

No.
Urut

: KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU


: SEKSI PELAYANAN
: LOKET 4

Nama Barang / Jenis


Barang

Model

Ukuran

Bahan

No. Kode
Barang

Jumlah
Barang

Kursi kerja

Frontline

Plastik, Kain,
Metal dll

02.06.02.01.30.

Meja Tulis / Rapat

Biro

Kayu

02.06.02.01.48

Filling Cabinet

4 laci

Besi

02.06.01.04.04

Komputer PC
(OS & Office License)

Desktop

metal,plastik dll

02.06.03.02.01.

Jaringan Komputer

LAN & internet

metal,plastik dll

02.06.03.06.06

Printer

Laserjet

metal,plastik dll

02.06.03.04.08.

UPS / Stabilizer

10 A, 1200 Watt

Besi , plastik /
Elektronik

02.07.01.01.52.

Kamera Digital

7,1 MP, 2,5"

Besi , plastik /
Elektronik

02.07.01.02.03.

Multimedia Card

Flip

1 GB

Besi , plastik /
Elektronik

02.06.03.03.12.

10

Pesawat Telepon
Digital

PABX

Metal, Plastik dll

02.07.02.01.11.

11

Global Positioning
system (GPS)

Colorada A 300
(Oregon)

2,4"x5,5"x1,4"

Besi , plastik /
Elektronik

02.04.03.01.71

12

Kendaran roda 2

transmisi manual

Metal, Plastik dll

13

Mesin antrian

Metal, Plastik dll

Catatan:
Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk
pelayanan 32 jenis izin di loket 4.

228