Anda di halaman 1dari 24

IDENTITAS :

Nama

: Tn. Kristanto Kho

Usia

: 63 tahun

Alamat

: Jl. Kepu Dalam, Kemayoran

Pekerjaan

: Swasta

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Buddha

Suku

:Indonesia

Dirawat di

: Melati E1

Tanggal Perawatan

: 30.07.2015 10.08.2015

Tanggal Anamnesa

: 31.07.2015

KELUHAN UTAMA:
Sesak Nafas 2 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN :
Badan lemas, cikutan, mual, muntah, batuk, pilek, sisi tubuh sebelah kiri
lebih lemah.
RPS :
Pasien laki-laki datang dengan keluhan sesak nafas 2 hari SMRS,
sesak dirasakan hilang timbul dan semakin memberat, awalnya sesak
nafas dirasakan

bila beraktivitas naik turun tangga atau berjalan jauh,

sekarang sesak nafas dirasakan timbul setelah aktivitas ringan seperti


berjalan ke kamar mandi, membaik saat beristirahat dengan berbaring
menggunakan 2 bantal, sesak dirasakan tidak mengganggu tidur.
Terdapat keluhan batuk berdahak, dengan dahak berwarna putih
disertai pilek dengan ingus berwarna putih sejak 3 hari SMRS, tidak ada
darah. Belum minum obat untuk keluhan batuk. Tidak ada keluhan
demam, tidak ada keringat malam hari, tidak ada riwayat konsumsi obat
paru, tidak ada riwayat kontak penderita paru dan tidak ada riwayat nyeri
dada.

Pasien mengeluhkan gejala cikutan yang hilang timbul, dirasakan


mengganggu 1 minggu SMRS. Nafsu makan menurun, diikuti mual, dan
muntah setiap makan sejak 3 hari SMRS, muntah air bercampur
makanan, terasa asam, tidak ada darah. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Kedua tungkai bawah bengkak dirasakan sudah 1 minggu SMRS, dirasakan
hilang timbul, menetap sejak 2 hari SMRS.
Pasien mengeluhkan sisi tubuh bagian kiri lebih lemas dari sisi tubuh
sebelah kanan, diketahui pasien ada riwayat stroke berulang dan dirawat
di RSCM pada bulan Juni 2015. Dengan pengobatan berupa Lipitor 1 x 20
mg, Acid Folic 2 x 5 mg, Bisoprolol 1 x 2,5mg, Levenir 3ml 1 x 10 UI,
Ramipril 1 x 5 mg, Xarelto 1 x 1,5 tab, Omeprazole 2 x 20mg, Cefixime 2 x
100 mg, Novorapid 3 ml 3 x 12 UI, Neurodex 2 x 1 tab. Menurut pasien,
stroke sebelumnya pada bagian tubuh sebelah kanan pada tahun 1999,
diakui sembuh tanpa ada gejala sisa.
Pasien mengaku merokok 1 bungkus perhari sejak 30 tahun lalu, dan
baru berhenti 1,5 bulan yang lalu. Pasien juga jarang berolah raga. Pasien
mengaku tidak pernah mengkonsumsi alcohol. Pasien memiliki kebiasaan
makan makanan yang berlemak, jarang mengkonsumsi sayur dan buah.
Pasien sering kencing pada malam hari, 5x saat tidur, pasien
mengatakan tidur terganggu karena kencing. Pasien mengaku sudah
menggunakan penggobatan penyakit kencing manis 15 tahun, obat yang
digunakan sebelumnya insulin + glurenorm, namun tidak teratur dalam
kontrol gula darah maupun pengkonsumsian obat. Pasien mengaku sudah
menggunakan pengobatan hipertensi 10 tahun, obat yang digunakan
adalah amlodipine, namun tidak teratur dalam pengkonsumsian obat
maupun kontrol tekanan darah.
RPD :
DM

: (+) tidak terkontrol

HT

: (+) tidak terkontrol

Jantung

: (+) tidak terkontrol

Stroke
Kolesterol

: (+) 1999 dan 2015


: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi Obat : disangkal


Riwayat Penyakit Keluarga :
DM

: (+) ibu pasien

HT

: (+) ibu pasien

Jantung

: (+) ibu pasien, kakak dan adik pasien

Stroke
Kolesterol

: disangkal
: disangkal

Riwayat Kebiasaan :
Riwayat Merokok

: 1 bungkus per hari sejak 30 tahun yang lalu

Riwayat Alkohol

: disangkal

Riwayat Narkoba

: disangkal

Riwayat Makan

: 3x per hari, menu tinggi lemak tinggi karbo, porsi cukup

Riwayat Minum

: cukup, 8 gelas per hari

Riwayat BAB

: Lancar, 1x per hari, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, nyeri


(-), darah (-), lendir (-)

Riwayat BAK

: Lancar, 5x dirasakan saat tidur, warna kuning jernih,nyeri


(-), darah (-)

STATUS GENERALIS :
Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Sadar , GCS 15 (E4M5V6)

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg, tangan kanan

Nadi

: 68 x/menit, ireguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-),


pulsus deficit (+)

Pernafasan

: 24 x/menit, Abdomino thoracal

Suhu

: 37,2 C , pada aksila

Saturasi Oksigen : 97%


BB

: 80 Kg

TB

: 175 cm

IMT

: 26, 13 (Obesitas Grade I)

Kriteria Indeks Massa Tubuh (WHO Asia Pasifik)

<18,5
18,5 22,9
23,0 - 24,9
25,0 29,0
30,0

: Berat Badan Kurang


: Berat Badan Normal
: Resiko Obese
: Obese I
: Obese II

Pemeriksaan Fisik :

KEPALA
Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala,
rambut berwarna hitam dan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

MATA
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebral superior et
inferior cekung (-), pupil ODS bulat, isokor, diameter 3mm, reflex cahaya (+/+),
eksoftalmus (-/-)

THT
Telinga bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-), perforasi MT (-/-), hidung bentuk
normal, septum deviasi (-/-), sekret (-/-), mukosa hidung merah muda, nafas cuping
hidung (+), perioral sianosis (-), lidah kotor (-), uvula ditengah, faring merah muda,
tonsil T1/T1.

LEHER
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+2) cm H2O

KELENJAR GETAH BENING


Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran,
nyeri tekan (-)

THORAX
Pulmo Depan :
o Inspeksi : bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan-kiri simetris, iga
normal, pelebaran sela iga (-), sternum ditengah, sifat pernafasan
abdominothorakal, irama irregular, retraksi sela iga (+), kulit normal,
benjolan (-)
o Palpasi : benjolan (-), tekstur kulit normal, pembesaran KBG (-), gerakan
dinding dada simetris, stem fremitus (taktil) kanan-kiri sama kuat

o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru kanan dan hepar di ICS V
MCL Dekstra
o Auskultasi : pernafasan vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/PulmoBelakang :
o Inspeksi : bentuk dada normal, letak dan bentuk scapula normal, collum
vertebra normal, kulit normal, benjolan (-)
o Palpasi : stem fremitus (taktil) kanan-kiri sama kuat
o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi : pernafasan vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS VI 3 jari lateral dari MCL
Sinistra, thrill (-), heave (-), lift (-)
o Perkusi : Redup
Batas atas jantung di ICS III midclavicula line sinistra
Batas pinggang jantung di ICS V parasternal line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS VI sternal line dextra
o Auskultasi :bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,
Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Abdomen
o Inspeksi : Buncit, striae (-), caput medusa (-), spider naevi (-)
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
o Perkusi : Timpani di keempat kuadran, ascites (-), shifting dullness (-), nyeri
ketok CVA (-)
o Auskultasi : Bising usus (+)
Tulang Belakang :Gibus (-), Kifosis(-), skoliosis (-), lordosis (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri
lebih lemas, sianosis (-).
Kulit :Scar (-), Striae (-), warna kulit putih, ikterus (-)

Rangsangan Meningeal
a. Kaku kuduk
b. Brudzinsky I
c. Brudzinsky II
d. Laseque
e. Kernig

: (-)
: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)

Refleks fisiologis:
Biceps
Triceps
Patella
Archiles

: ++/++
: ++/++
: ++/++
: ++/++

Refleks Patologis :
Hoffman Tromner

: -/-

Gordon

: -/-

Babinski

: -/-

Openheim

: -/-

Chaddock

: -/-

Klonus Paha

: -/-

Schaefer

: -/-

Klonus Kaki

: -/-

Kekuatan :

55554444
55554444

Pemeriksaan Laboratorium Tgl 30.07.2015 :


HEMATOLOGI
Hb
17,1 mg/dL
Ht
50%
Jumlah Trombosit
209 10^3/fL
Jumlah Leukosit
8.6 ribu/fL
MCV
86 fL
MCH
30 pg/mL
MCHC
35 g/dL
Eritrosit
5,77 juta/fL
KIMIA KLINIK
GDS Cito
H 315
Ureum
H 81 mg/dL
Kreatinin
H 1,61 mg/dL
CKMB Rapid
H 10,8
K
4,6 mmol/L
Na
L 130 mmol/L
Mg
2,13 mmol/L
Pemeriksaan Laboratorium RSCM 30.06.2015
TG
138 mg/dL
Kolesterol Total
193 mg/dL
Kolesterol HDL
L 31 mg/dL
Kolesterol LDL
H 149 mg/dL
GDP
H 314 mg/dL
Hba1c
H 10.9
Hemostastis 30.06.2015
PT Pasien
11,8 detik
PT Kontrol
11,0 detik
APTT Pasien
L 30,0 detik
APTT Kontrol
35,2 detik
Kadar Fibrinogen
286,3 mg/dL
D-dimer Kuantitatif
200 g/L
Kimia Klinik 30.06.2015
SGOT
H 58
SGPT
H 78
Kreatinin darah
1,30
eGFR
L 59,3
Ureum Darah
H 55
Kimia Klinik 02.07.2015
SGOT
19 U/L
SGPT
25 U/L
Albumin
L 3,11 g/dL
Kreatinin darah
H 2,40 mg/dL

N : 13,2 - 17,3 gr/dL


N : 40 - 52 %
N : 150 - 450 ribu/
N : 3.8 - 10.6 10^3/fL
N : 80 - 100 fL
N : 28 - 33 pg/mL
N : 32 - 36 g/dL
N : 4.60 - 6.20 juta/fL
N :<200 g/dL
N : 19 - 49 mg/dL
N : 0.9 - 1.3 mg/dL
N : 3.5 - 5.0 mmol/L
N : 136 - 146 mmol/L
< 150
<200
<40 rendah, >= 60 tinggi
130-159 batas tinggi
<100
>= 6,5 : DM
9,8 12,6
31,0 47,0
136,0 384, 0
0 - 300
< 37
< 41
0,80 1,30
66 96,00
< 50
< 37
< 41
3,5 5,2
0,80 1,30

eGFR
Ureum Darah
Imunoserologi 05.07.2015
Tyrokalsitonin
CRP Qualitative
CRP qualitative (02.07.2015)
PRO BNP

H 30,3 mL/min/1,73 m^2


H 177 mg/dL

79 117,00
< 50

0,79 ng/mL
H 6.0 mg/dL
H 69.6 ng/L
5884,0

< 0.05
< 5.0
< 5,0
N : <210

Rontgen Thorax Proyeksi AP Tanggal 29.06.2015 di RSCM:


Jantung ukuran sulit dievaluasi. Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak melebar. Trakea
ditengah. Kedua hillus suram. Corakan bronkovaskular meningkat dengan kranialisasi.
Tampak infiltrate di kedua paru terutama sentral. Kedua hemidiafragma licin. Kedua sinus
kostofrenikus lancip. Tulang-tulang intak. Kesan : gambaran edema paru (kemungkinan
adanya infeksi sekunder belum dapat disingkirkan).

CT SCAN tanggal 29.06.2015 di RSCM:


Status follow up pasca trombolisis ec stroke iskemia, dibandingkan sebelumnya infark
subakut di corona radiate kanan-kiri dan periventrikel lateralis kiri kornu frontalis tidak
berbeda bermakna. Infark lacunar terlihat stqa, tidak tampak lesi patologis.

EKG Tanggal 30.08.2015 RS HUSADA :


AF RVR

OMI anteroseptal + Inferior


LVH
ECHO Tanggal 30.08.2015 RS HUSADA :
LA Dilatasi
Aortic root dilatasi
LVH Konsentrik
Heliosentrik anteroseptal mid apex
MR Moderate
TR ringan
LVEF : 41-43 % (N : 55-75%)
TAPSE : 19,2 mm
Planning :
Non Medikamentosa :
Monitoring : KU dan Tanda Vital
EKG
O2 4 LPM
Diet DM (minum dibatasi, makan porsi kecil terbagi)
Bed Rest (minimalisir aktivitas dan berbaring dengan posisi setengah
duduk)
MedikaMentosa :
1 Kolf NaCl 0,9% 20 TPM
Dobuject 5
Lasik IV 2 x 1 amp
Novorapid 3 x 8 unit
Lantus 1 x 8
Imdur 1 x 1 tab
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Cordarone 1 x 1 tab
Xarelto 1 x 20 mg
Ramipril 1 x 5 mg

Lipitor 1 x 10 mg

RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 63 tahun dengan keluhan
dyspneu 2 hari SMRS, sesak dirasakan hilang timbul dan semakin
memberat, awalnya sesak nafas dirasakan bila beraktivitas naik turun
tangga atau berjalan jauh, sekarang sesak nafas dirasakan timbul setelah
aktivitas

ringan

seperti

berjalan

ke

kamar

mandi,

membaik

saat

beristirahat dengan berbaring menggunakan 2 bantal, sesak dirasakan


tidak mengganggu tidur.
Terdapat keluhan batuk berdahak, dengan dahak berwarna putih
disertai pilek dengan ingus berwarna putih sejak 3 hari SMRS, tidak ada
darah. Belum minum obat untuk keluhan batuk. Tidak ada keluhan
demam, tidak ada keringat malam hari, tidak ada riwayat konsumsi obat
paru, tidak ada riwayat kontak penderita paru dan tidak ada riwayat nyeri
dada.
Pasien mengeluhkan gejala cikutan yang hilang timbul, dirasakan
mengganggu 1 minggu SMRS. Nafsu makan menurun, diikuti mual, dan
muntah setiap makan sejak 3 hari SMRS, muntah air bercampur
makanan, terasa asam, tidak ada darah. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Kedua tungkai bawah bengkak dirasakan sudah 1 minggu SMRS, dirasakan
hilang timbul, menetap sejak 2 hari SMRS.
Pasien mengeluhkan sisi tubuh bagian kiri lebih lemas dari sisi tubuh
sebelah kanan, diketahui pasien ada riwayat stroke berulang dan dirawat
di RSCM pada bulan Juni 2015. Dengan pengobatan berupa Lipitor 1 x 20
mg, Acid Folic 2 x 5 mg, Bisoprolol 1 x 2,5mg, Levenir 3ml 1 x 10 UI,
Ramipril 1 x 5 mg, Xarelto 1 x 1,5 tab, Omeprazole 2 x 20mg, Cefixime 2 x
100 mg, Novorapid 3 ml 3 x 12 UI, Neurodex 2 x 1 tab. Menurut pasien,
stroke sebelumnya pada bagian tubuh sebelah kanan pada tahun 1999,
diakui sembuh tanpa ada gejala sisa.

Pasien mengaku merokok 1 bungkus perhari sejak 30 tahun lalu, dan


baru berhenti 1,5 bulan yang lalu. Pasien juga jarang berolah raga. Pasien
mengaku tidak pernah mengkonsumsi alcohol. Pasien memiliki kebiasaan
makan makanan yang berlemak, jarang mengkonsumsi sayur dan buah.
Pasien sering kencing pada malam hari, 5x saat tidur, pasien
mengatakan tidur terganggu karena kencing. Pasien mengaku sudah
menggunakan penggobatan penyakit kencing manis 15 tahun, obat yang
digunakan sebelumnya insulin + glurenorm, namun tidak teratur dalam
kontrol gula darah maupun pengkonsumsian obat. Pasien mengaku sudah
menggunakan pengobatan hipertensi 10 tahun, obat yang digunakan
adalah amlodipine, namun tidak teratur dalam pengkonsumsian obat
maupun kontrol tekanan darah.
Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Sadar , GCS 15 (E4M5V6)

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg, tangan kanan

Nadi

: 68 x/menit, ireguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-),


pulsus deficit (+)

Pernafasan

: 24 x/menit, Abdomino thoracal

Suhu

: 37,2 C , pada aksila

Saturasi Oksigen : 97%


IMT

: 26,13 (Obese I)

Pemeriksaan Fisik :
THT

: napas cuping hidung (+)

Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade terdengar punctum
maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid, Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Pulmo : irama irregular, retraksi sela iga (+)
Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

LAB : hiponatremia, hipoalbumin,


RO Thoraks : Edema Paru

CT Scan : Stroke Iskemia kanan-kiri


EKG :AF RVR, Omianteroseptal + inferior LVH
ECHO :LA Dilatasi, Aortic root dilatasi, LVH Konsentrik, Heliosentrik anteroseptal mid
apex, MR Moderate, TR ringan, LVEF : 41-43 %, TAPSE : 19,2 mm
Assestment :
Working Diagnose :
1. Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada CHF NYHA gr II-III
DD : Edema Paru, Pneumonia.
2. Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri (anamnesa, pf sisi tubuh kiri lebih lemas, CT Scan)
3. Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
(14063) x 80
4. Chronic Kidney Disease stage 3 (eGFR =
= 53.14)
72 x 1,61
5. DM Tipe 2 (Hba1c = 10,9)
6. Atrial Fibrillation ( PF = pulsus deficit, EKG = AF)
7. Dislipidemia ( Hasil Lab)

Prognosis :
Ad Vitam

: dubia

Ad Sanationam

: dubia ad malam

Ad Functionam

: dubia ad malam

Follow Up :
Tangg

Keterangan

al
31/07

S : Os mengaku sesak masih mengganggu, nafsu makan


berkurang, mual berkurang, batuk masih, cikutan masih.
O:
TD : 90/60 mmHg, tangan kanan
N : 60 x/menit, ireguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-),
pulsus deficit (+)
RR : 21 x/menit, abdominal thoracal
S : 36,5 C
Mulut : bibir kering (+)
THT

: napas cuping hidung (+)

Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,
Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Pulmo : irama irregular, retraksi sela iga (+)
Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

Laboratorium :
Kalsium L 7,9 (N : 8,3 10,6)
Fosfor H 6,6 (N : 2,4 5,1)
A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada
CHF NYHA gr II-III
Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri
Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
P:
Non Medikamentosa :
O2 4 LPM
Diet DM
Bed Rest
MedikaMentosa :
1 Kolf NaCl 0,9%
Dobuject 5
Lasik IV 2 x 1 amp
Novorapid 3 x 8 unit
Lantus 1 x 8
Imdur 1 x 1 tab

Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Cordarone 1 x 1 tab
Xarelto 1 x 20 mg
Ramipril 1 x 5 mg
Lipitor 1 x 10 mg
01/08

S : Os mengaku sesak masih mengganggu, nafsu makan


berkurang, mual berkurang, batuk masih, cikutan masih.
Bab belum 1 hari.
O:
TD : 100/70 mmHg, tangan kanan
N : 70 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-), pulsus
deficit (+)
RR : 20 x/menit, abdominothoracal
S : 36,5 C, axilla
Mulut : bibir kering (+)
Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,
Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada


CHF gr II-III
Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri
Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
P : Terapi Lanjutkan, Cek GDS tiap 4 Jam, Cek GDP, Cek

02/08

Kalsium dan Fosfor


S : Os mengaku sesak masih mengganggu, nafsu makan
berkurang, mual berkurang, batuk masih, cikutan tidak ada.
Bab belum 2 hari.
O:
TD : 140/90 mmHg, tangan kanan
N : 82 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-), pulsus
deficit (+)
RR : 20 x/menit, abdominothoracal
S : 36,5 C, axilla
Mulut : bibir kering (+)
Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,
Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada


CHF gr II-III
Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri
Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
03/08

P : Terapi Lanjutkan, Cek GDS tiap 4 Jam, Cek GDP


S : Os mengaku sesak masih mengganggu, nafsu makan
berkurang, mual berkurang, batuk masih, cikutan tidak ada.
Bab belum 2 hari.
O:

TD : 120/70 mmHg, tangan kanan


N : 80 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-), pulsus
deficit (-)
RR : 20 x/menit, abdominothoracal
S : 36,8 C, axilla
Mulut : bibir kering (+)
Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,
Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada


CHF gr II-III
Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri
Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
P : Terapi lain Lanjutkan, Cek GDS tiap 4 Jam, Cek GDP
Lasix Injeksi stop Lasix 1 x 1 tab
Dobuject 5 3
KSR 2 x1 tab
04/08

KCL 25 mg + 500 cc NaCl 0,9% dalam 24 jam


S : Os mengaku sesak masih mengganggu, nafsu makan
berkurang, mual berkurang, batuk masih, cikutan tidak ada.
O:
TD : 110/70 mmHg, tangan kanan
N : 70 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-), pulsus
deficit (+)

RR : 20 x/menit, abdominothoracal
S : 37,6 C, axilla
Mulut : bibir kering (+)
Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,
Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada


CHF gr II-III
Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri
Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
P : Terapi lain Lanjutkan, Cek GDS tiap 4 Jam, Cek GDP
Digoxin 1 x1 tab (2 hari sekali)
05/08

Bisoprolol stop
S : Os mengaku sesak masih mengganggu, nafsu makan
berkurang, mual berkurang, batuk masih, cikutan tidak ada.
O:
TD : 120/80 mmHg, tangan kanan
N : 80 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-), pulsus
deficit (+)
RR: 18 x/menit, abdominothoracal
S : 36,8 C, axilla
Mulut : bibir kering (+)
Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,

Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)


Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

LABORATORIUM :
K : 3,9
Na : 140
A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada
CHF gr II-III
Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri
Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
P : Terapi lain Lanjutkan, Cek GDS tiap 4 Jam, Cek GDP
KSR Stop
Lasix Stop
Aldactone 1 x 50 mg
06/08

Infus stop
S : Os mengaku sesak masih mengganggu, nafsu makan
berkurang, mual berkurang, batuk masih, cikutan tidak ada.
O:
TD : 120/80 mmHg, tangan kanan
N : 80 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-), pulsus
deficit (+)
RR : 20x/menit, abdominothoracal
S : 36,5 Caxilla
Mulut : bibir kering (+)
Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,

Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)


Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada


CHF gr II-III
Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri
Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
P : Terapi lain Lanjutkan, Cek GDS tiap 4 Jam, Cek GDP
07/08

Ramipril 2 x 5 mg
S : Os mengaku sesak masih
O:
TD : 130/80 mmHg, tangan kanan
N : 80 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-), pulsus
deficit (+)
RR : 20x/menit, abdominothoracal
S : 36,5 C, axilla
Mulut : bibir kering (+)
Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,
Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada


CHF gr II-III

Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri


Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
P : Terapi lain Lanjutkan, Cek GDS tiap 4 Jam, Cek GDP
Beri larutan gula (saat GDS 53)
08/08

Digoxin stop
S : Os mengaku sesak masih, mual (+), cikutan (+)
O:
TD : 100/70 mmHg, tangan kanan
N : 80 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-), pulsus
deficit (+)
RR : 20x/menit, abdominothoracal
S : 36,5 C, axilla
Mulut : bibir kering (+)
Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,
Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

LABORATORIUM :
Kreatinin darah H 1,31
Ureum darah H 90
eGFR 55,3
K 3,7
Na LL 131
Hb 15,5
Ht 46
Leukosit 7,3

Trombosit 198
MCV 87
MCH 46
MCHC 34
Eritrosit 5,25
A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada
CHF gr II-III
Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri
Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
P : Terapi Lanjutkan, Cek GDS tiap 4 Jam, Cek GDP, Cek DL
Domperidone 3 x 1 tab
09/08

Ukur minum urine


S : Os mengaku sesak masih
O:
TD : 120/80 mmHg, tangan kanan
N : 80 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-), pulsus
deficit (+)
RR : 18x/menit, abdominothoracal
S : 36,8 C, axilla
Mulut : bibir kering (+)
Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,
Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada

CHF gr II-III
Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri
Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
P : Terapi Lanjutkan, Cek GDS tiap 4 Jam, Cek GDP
10/08

Janumet 1 x 50/500 mg sore


S :Os mengaku sesak masih, tidak mengganggu tidur.
O:
TD : 120/70 mmHg, tangan kanan
N : 80 x/menit, reguler, isi tidak cukup, tidak kuat angkat (-), pulsus
deficit (+)
RR : 18 x/menit, abdominothoracal
S : 36,6 C, axilla
Mulut : bibir kering (+)
Jantung : bunyi jantung I-II irregular, murmur early sistolik (+) grade
terdengar punctum maximum di apex dengan penjalaran ke trikuspid,
Summation gallop (+) (S3 dan S4 di apex)
Ekstremitas edema (+/+) ditungkai bawah, sisi tubuh sebelah kiri lebih
lemas, sianosis (-).
Kekuatan :

55554444
55554444

A : Dyspneu ec acute decompensated heart failure pada


CHF gr II-III
Post Stroke Iskemia Kanan-Kiri
Coronary Arterial Disease (Omi anteroseptal)
Chronic Kidney Disease stage 3
DM Tipe 2
Atrial Fibrillation
Dislipidemia
P :Pasien Pulang, Terapi Lanjut, Kontrol ke Poli,

Kurva Gula Darah


Tanggal
31.07.2015

01.08.2015

02.08.2015

03.08.2015

04.08.2015

05.08.2015
06.08.2015

07.08.2015

08.08.2015

09.08.2015

10.08.2015

Jam

Hasi

Terapi

6
11
16
22
6
11
16
22
6
11
16
22
6
11
16
22
6
11
16
22
6
11
19
6
11
16
22
6
11
16
22
6
11
16
22
6
11
16
22
6
11

l
152
137
111
105
86
162
107
125
101
133
140
104
99
135
214
144
151
289
234
236
188
253
213
118
141
53
132
123
174
243
278
200
216
229
175
152
208
307
304
202
196

8 U Novorapid
8 U Novorapid
6 U Novorapid
6 U Lantus
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Lantus
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Lantus
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Lantus
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Lantus
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Lantus
8 U Novorapid
8 U Novorapid
I fls D 40%
8 U Lantus
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Novorapid
8 U Lantus
4 U Novorapid
4 U Novorapid
4 U Novorapid
6 U Lantus
4 U Novorapid
4 U Novorapid
1 tab janumet
6 U Lantus
4 U Novorapid
4 U Novorapid