ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN PENURUNAN KESADARAN EC. SUSP. SH + INSUF RENAL
DI RUANG IGD RSUD ULIN BANJARMASIN
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Suku/Bangsa
Jenis Kelamin
Agama
Status
Pekerjaan
Alamat

: Ny. S
: 55 Tahun
: Jawa
: Perempuan
: Islam
: Menikah
: Wiraswasta
: Ds. Bumi Jaya Kecamatan Pelaihari, Kab.
Tanah Laut

Diagnose Medis

: penurunan kesadaran ec. susp. sh + insuf renal

Nomor Rekam Medik : 1-15-72-09

Tgl masuk
: 13 Juli 2015 (Jam 11.50 WITA)
Tanggal pengkajian : 13 Juli 2015 (Jam 13.00 WITA)
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Sekarang
Klein mengeluh nyeri kepala dan mengalami penurunan kesadaran
sejak pukul 04.00 WITA, bicara pelo, mulut miring, muntah 5x dan
oleh keluarga dibawa ke RSUD Hadji Boejasin Pelaihari pada pukul
06.30 WITA. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat
hipertensi sudah lama, ada riwayat operasi perforasi gaster setengah
tahun yang lalu dan riwayat penyakit ginjal. Dari hasil anamnesis
rumah sakit ditegakan diagnosa klien mengalami coma + hemiparise
(s) e.c. SH + PGK grade V. klien sempat mual muntah dan
mendapatkan perawatan di RS selama beberapa jam, karena kondisi
klien yang semakin memburuk, klien pun dirujuk ke RSUD Ulin
Banjarmasin untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan yang
memadai. klien di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 13

Juli 2015 (Jam 11.50 WITA) klien masuk IGD RSUD Ulin
Banjarmasin.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi sudah
lama, ada riwayat operasi perforasi gaster setengah tahun yang lalu
dan riwayat penyakit ginjal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit seperti
klien
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pengkajian Primer
a. Airways
Terdengar suara gargling, klien tidak mampu berbicara jelas,
klien mengalami penurunan kesadaran sehingga sulit untuk
diajak berbicara. Klien terpasang OPA (oropharingeal airways).
b. Breathing
Pernapasan 25 x/menit, napas cepat dan reguler, menggunakan
otot bantu napas, pergerakan dada simetris, terpasang O2 4 Lpm
dengan simpel mask dengan SPO2 98%
c. Circulating
Saat pengkajian di dapatkan TD : 160/110 mmHg dengan irama
jantung 68 x/ menit, reguler, sinus rhytm, keadaan akral dingin,
kering, kemerahan, tidak ada pembesaran vena jugularis. CRT
mampu kembali dalam <2 detik.
d. Disability
Kesadaran Coma dengan GCS E1(mata tidak ada respon untuk
membuka), V1(tidak ada respon verbal), M2(reaksi ekstensi
abnormal pada tangan).
2. Kesadaran Umum
Kesadaran
: Koma
a.
GCS
: E1, V1, M2
b.
TTV
:
c.
TD: 160/110 mmHg
N: 68 x/menit
SPO2: 98%

R: 25 x/ menit
T: 37,1 0 C

3. Pengkajian B1-B6
a. B1 (Breating/ Pernafasan)
a) Inspeksi
Pernapasan klien tampak cepat, menggunakan otot bantu
napas, pergerakan dada simetris, terpasang O2 4 Lpm
dengan simpel mask dengan SPO2 98%
b) Palpasi : Akral teraba dingin
c) Perkusi : thorax sonor, abdomen timpani
d) Auskultasi : bunyi nafas gargling
b. B2 (Blood/ Kardiovaskuler)
Saat pengkajian di dapatkan TD : 160/110 mmHg dengan
irama jantung 68 x/ menit, reguler, sinus rythem, bunyi jantung
S1-S2 tunggal, dengan ektus cordis tidak terlihat, keadaan
akral dingin, kering, kemerahan, tidak ada pembesaran vena
jugularis. CRT mampu kembali dalam <2 detik.
c. B3 (Brain/ Persyarafan)
Tingkat kesadaran coma dengan nilai GCS E1, V1, M2 pada
saat masuk IGD. Pada saat pengkajian GCS klien E1, V1, M2 =
Koma, hasil CT Scan menunjukkan terdapat perdarahan di
otak, respon pupil isokor pupil sama besar.
d. B4 (Bladder/ Perkemihan)
Tidak ada pembesaran pada kandung kemih. Penurunan jumlah
urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunya perfusi pada ginjal. Saat pengkajian klien terpasang
DC dengan warna urine kuning jenih, bau amoniak, jumlah
urine sebanyak 500 ml.
e. B5 (Bowel/ Pencernaan)
Klien terpasang NGT, mukosa bibir tampak kering,
f. B6 (Bone/ Muskuluskeletal)
Tidak ada pergerakan pada ekstrimitas atas dan bawah. Tidak
terdapat edema pada ekstrimitas atas dan bawah. Saat
dilakukan respon motorik dengan menggunakan rangsangan
nyeri, tangan klien bereaksi ekstensi abnormal dengan skor 2.

D. Data Penunjang
HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal : 13 Juli 2015 (pukul 07:30 WITA) di RSUD Hadji Boejasin
Pelaihari
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW%
MCV
MCH
MCHC
Gran %
Limfosit%
MID%
Gran#
Limfosit#
MID#

HASIL
9,4*
13.4 *
3.44 *
29.9*
149*
12.4
87.0
27.5
31.6
76.3
20.4
3.3
10.2 *
2.7
0.5

NILAI RUJUKAN
11.5-18.0
4.0-10.5
3.50-5.50
35.00-55.00
150-400
11.0-16.0
75.0-100
25.0-35.0
31.0-38.0
35.0-80.0
15.0-50.0
2.0-15.0
1.20-8.00
0.5-5.0
0.1-1.5

SATUAN
g/dl
Ribu/ul
Juta/ul
Vol%
Ribu/ul
%
fl
Pg
%
%
%
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Ribu/ul

HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal : 13 Juli 2015 (pukul 12:14 WITA) di RSUD Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan
Elektrolit
Natrium
Kalium
Clorida

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metoda

14.5
4.8
111.5*

135-146
3.4-5.4
95-100

Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

ISE
ISE
ISE

E. Terapi
Pada tanggal 1 Juni 2015
Jenis Terapi
Injeksi Ranitidin 2x1
ampul

Indikasi
1.

Pengobatan jangka pendek tukak usus 12

jari aktif, tukak lambung aktif,
mengurangi gejala refluks esofagitis.

2.

Terapi
pemeliharaan
setelah
penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak
lambung.

3.

Pengobatan
keadaan
hipersekresi
patologis (misal : sindroma Zollinger
Ellison dan mastositosis sistemik).

4.

Ranitidine injeksi diindikasikan untuk

pasien rawat inap di rumah sakit dengan
keadaan hipersekresi patologis atau ulkus
12 jari yang sulit diatasi atau sebagai
pengobatan alternatif jangka pendek
pemberian oral pada pasien yang tidak
bisa diberi Ranitidine oral.

F. Analisa Data
NO DATA
1.
DS : DO :
1. Klien mengalami penurunan
kesadaran, GCS: E1, V1, M2= 4
koma
2. Terdengar suara gurgling
3. klien mengalami penurunan
kesadaran sehingga sulit untuk
diajak berbicara.
4. Klien
terpasang
OPA
(oropharingeal airways).
5. TD : 160/110 mmHg
6. N: 68 x/ menit
7. R: 27 x/menit
8. T: 37.10 C
2.
DS : DO:
1. Pernafasan klien cepat
2. Menggunakan otot bantu nafas
3. SPO2: 98 %

PROBLEM
ETIOLOGI
Ketidakefektifan Penumpukan
bersihan jalan sekret
nafas

Pola nafas tidak Kerusakan

efektif
neurologis

3.

4.

4. Pasein mengalami penurunan

kesadaran GCS: E1, V1, M1 = 4
koma
5. Terpasang O2 4 Lpm simpel
mask
6. hasil CT Scan menunjukkan
terdapat perdarahan di otak
7. TD : 160/110 mmHg
8. N: 68 x/ menit
9. R: 27 x/menit
10. T: 37.10 C
DS : DO :
1. Klien mengalami penurunan
kesadaran, GCS: E1, V1, M2 = 4
koma
2. Hasil CT Scan menunjukkan
terdapat perdarahan di otak
3. SPO2 : 98%
4. TD : 160/110 mmHg
5. N: 68 x/ menit
6. R: 27 x/menit
7. T: 37.10 C
Faktor Resiko
1. Terjadi penurunan kesadaran
2. Reflek menelan menurun
3. Ada riwayat mual muntah
sebelum masuk RS

Gangguan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan suplai oksigen
serebral
ke otak

Resiko Aspirasi

G. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
2. Pola nafas tidakefektif b.d kerusakan neurologis
3. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Ketidakefektifan suplai
oksigen ke otak
4. Resiko Aspirasi

H. Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafas
b.d
penumpukan secret

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
1x60
menit
bersihan jalan nafas efektif.
Kriteria hasil :
1. Tidak ada suara nafas
tambahan
2. Tidak ada sekret
3. Frekuensi
pernafasan
dalam batas normal

Intervensi Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kaji bersihan jalan nafas

Observasi TTV
Atur posisi klien
Lakukan suction
Auskultasi suara napas
Berikan perawatan mulut
Kolaborasi O2

Pola
tidakefektif
kerusakan
neurologis

nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pernafasan (irama,

b.d keperawatan 1x60 menit pola
frekuensi, kedalaman )
nafas efektif
2. Kaji reflex menelan dan
Kriteria Hasil :
kemampuan
1. Pola nafas efektif
mempertahankan
jalan
2. TTV dalam batas normal
nafas
3. Bantu perubahan posisi
secara berkala
4. Auskultasi bunyi paru
5. Catat
pengembangan
dada
6. Pantau adanya pucat dan
sianosis
7. Kolaborasi pemberian O2

Gangguan perfusi
jaringan serebral
b.d
Ketidakefektifan
suplai oksigen ke
otak

Resiko Aspirasi

Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda vital

keperawatan
1 x 4 jam 2. Kaji
tanda-tanda
gangguan perfusi jaringan
penurunan
perfusi
serebral dapat teratasi.
serebral
:
gangguan
Kriteria Hasil :
mental, pingsan, reaksi
1. tingkat
kesadaran
pupil, penglihatan kabur,
meningkat
nyeri kepala, gerakan
2. Ttv dalam batas normal
bola mata.
3. Berikan oksigen sesuai
instruksi dokter
4. Lakukan tindakan bedrest
total
5. Posisikan klien lebih
tinggi dari badan (30-40
derajat)
6. Monitor tanda-tanda TIK
7. Batasi gerakan leher dan
kepala
8. Kolaborasi
pemberian
obat sesuai indikasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor
tingkat
keperawatan 1x 4 jam resiko
kesadaran, refleks batuk
iaspirasi tidak terjadi.
dan kemampuan menelan
Kriteria Hasil :
2. Pelihara jalan napas
1. Jalan napas paten, mudah 3. Lakukan suction jika
bernapas
perlu
2. Klien mampu menelan
4. Cek nasogastrik sebelum
makan
5. Hindari
makan
kalo
residu masih banyak
6. Haluskan obat sebelum
pemberian
7. Naikkan kepala 30-40
derajad setelah makan

I. Implementasi Keperawatan
No
1

Diagnosa
Implementasi
Keperawatan
Keperawatan
09.15 Ketidakefektifan 1. Mengobservasi
bersihan jalan
TTV
S :nafas
b.d 2. Mengkaji
O :
penumpukan
bersihan
jalan
1.
secret
nafas
3. Mengatur posisi
klien
4. Melakukan
suction
2.
5. Membersihakan
mulut klien
6. Berkolaborasi
3.
pemberian
oksigen
4.
Jam

Evaluasi
Jam 10.15
TTV ( TD : 140/80,
N : 85 x/menit, R :
30 x/menit, T :
36,60C , SPO2 :
100%
Respirasi
pernafasan 30x per
menit
Terdengar
ronkhi
pada dada sebelah
kanan
Masih
terdapat

Paraf

buih-buih
pada
mulut
A
:
Masalah
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
klien
dipindahkan
keruang
BU
(1.2.3.4.5,6)
2

09.15 Pola
nafas 1. Mengkaji
Jam 10.15
tidakefektif b.d
pernafasan
S :kerusakan
(irama, frekuensi, O :
neurologis
kedalaman )
1. TTV ( TD : 140/80,
2. Mengkaji reflex
N : 85 x/menit, R :
menelan
dan
30 x/menit, T :
kemampuan
36,60C , SPO2 :
mempertahankan
100%
jalan nafas
2. Terdengar
suara
3. Membantu
tambahan gurgling
perubahan posisi
3. Terdengar
ronkhi
secara berkala
pada dada sebelah
4. Auskultasi bunyi
kanan
paru
A : Masalah pola nafas
5. Mencatat
tidakefektif
belum
pengembangan
teratasi
dada
6. Memantau
adanya pucat dan P : Intervensi dilanjutkan,
sianosis
klien
dipindahkan
7. Berkolaborasi
keruang
BU
pemberian O2
(1.2.3.4.5.6.7)

09.20 Gangguan
1. Memantau tandaJam 10.20
perfusi jaringan
tanda vital
S :serebral
b.d
O :
SPO2 : 98%
Ketidakefektifan
1. Tingkat
kesadaran
TD : 140/80
suplai oksigen
klien
masih
koma
mmHg
ke otak
2. TTV ( TD : 140/80, N
N: 85 x/
: 85 x/menit, R : 30
menit
x/menit, T : 36,60C ,
R: 30 x/menit
SPO2 : 100%
T: 36,60 C
A : Masalah gangguan
2. Mengkaji tandaperfusi jaringan serebral
tanda penurunan
belum teratasi
perfusi serebral : P : Intervensi dilanjutkan,
gangguan mental,
klien
dipindahkan

pingsan,
reaksi
pupil, penglihatan
kabur,
nyeri
kepala, gerakan
bola mata.

keruang
(1.2.3.4.5.6.7.8)

BU

3. Memberikan
oksigen
sesuai
instruksi dokter
4. Melakukan
tindakan bedrest
total
5. Memposisikan
klien lebih tinggi
dari badan (30-40
derajat)
6. Memoonitor
tanda-tanda TIK
7. Membatasi
gerakan leher dan
kepala
8. Berkolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi

09.30 Resiko Aspirasi

1. Memonitor
Jam 10,30
tingkat kesadaran, S : refleks batuk dan O :
kemampuan
1. Klien masih tampak
menelan
tidak sadar
- Kesadaran
2. Reflek
menelan
menurun dan
menurun
tidak
ada A : Masalah resiko resiko
reflek
aspirasi belum tertatasi
menelan
P : Intervensi dilanjutkan,
2. Memeelihara
klien
dipindahkan
jalan napas
keruang
BU
3. Melakukan
(1.2.3.4.5.6.7)
suction jika perlu
4. Melakukan Cek
nasogastrik
sebelum makan
5. Menghindari
makan kalo residu

masih banyak
6. Menghaluskan
obat
sebelum
pemberian
7. Menaikkan kepala
30-40
derajad
setelah makan

J. Catatan perkembangan
No
1

Jam
10.20

NO
Diagnosa

Implementasi Keperawatan

Evaluasi

1. Mengobservasi TTV
Jam 11.20
2. Mengkaji
bersihan S : jalan nafas
O :
3. Mengatur posisi klien
1. TTV ( TD : 150/80,
4. Melakukan suction
N : 89 x/menit, R :
5. Membersihakan mulut
27 x/menit, T :
klien
36,50C , SPO2 :
6. Berkolaborasi
100%
pemberian oksigen
2. Respirasi
pernafasan 27 x per
menit
3. Terdengar
ronkhi
pada dada sebelah
kanan
4. Masih
terdapat
buih-buih
pada
mulut
A : Masalah
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

10.20

LAMPIRAN

1. Mengkaji pernafasan
(irama,
frekuensi,
kedalaman )
2. Mengkaji
reflex
menelan
dan
kemampuan
mempertahankan jalan
nafas
3. Membantu perubahan
posisi secara berkala
4. Auskultasi bunyi paru
5. Mencatat
pengembangan dada
6. Memantau
adanya
pucat dan sianosis
7. Berkolaborasi
pemberian O2

belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
klien
dipindahkan
keruang
BU
(1.2.3.4.5.6)
Jam 11.20
S :O :
1. TTV ( TD : 150/80,
N : 89 x/menit, R :
30 x/menit, T :
36,50C , SPO2 :
100%
2. Terdengar
suara
tambahan gurgling
3. Terdengar
ronkhi
pada dada sebelah
kanan
A : Masalah pola nafas
tidakefektif
belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
klien
dipindahkan
keruang
BU
(1.2.3.4.5.6.7)

Hasil CT SCAN tanggal 31 Mei 2015

Kesimpulan :
1. Terjadi perdarahan pada thalamus
2. Perdarahan pada intra lateral
3. Perdarahan tidak menyebar
Hasil Rotgen 1 Juni 2015

Rumus menghitung CRT

(Normal) >0.50 cardio megali

Tidak terdapat fraktur pada iga dan klavikula klien.

SIMPULAN
A. Simpulan
Dari kasus yang diangkat pada Tn.B 68 tahun dengan diagnose medis cidera
kepala berat yang mengalami penurunan kesadaran. Klien mengalami penurunan
kesadaran setelah Klien mengalami kecelakaan lalu lintas dua hari yang lalu di

Sampit, keluarga menceritakan klien ditabrak dari belakang saat mengendarakan

sepeda motor, kemudian klien dilarikan ke RSUD Dr. Murjani Sampit, klien
sempat mual muntah dan mendapatkan perawatan di RS Sampit selama beberapa
jam, karena kondisi klien yang semakin memburuk kemudian pihak RS Sampit
melakukan perujukan, untuk mendapatkan perawatan yang memadai, klien di
rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 31 Mei 2015 jam 18.30 klien
masuk IGD RSUD Ulin Banjarmasin. Klien terpasang NGT, klien sebenarnya
mau dimasukan ke ICU karena ruangan penuh lalu dirawat inapkan di BU setelah
itu lalu masuk ICU