Laporan jaga

1 Juni 2015
Rosi Nadilah 1102011245
Rhemenda Permata A 1102011232

Status pasien
Identitas Pasien
Nama
: Ny. FZ
Usia
: 45 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Jaha No. 2 RT 12/01, Kalisari
NO. RM
: 2015-629284
Tanggal Pemeriksaan: 1 Juni 2015

anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa

Keluhan utama :
Mual, muntah, sejak satu hari SMRS
Keluhan tambahan :
Lemas, nyeri ulu hati

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan mual,
muntah satu kali sejak satu hari SMRS. Keluhan ini disertai
dengan lemas dan nyeri ulu hati. Keluhan seperti demam,
kesulitan buang air kecil dan BAB berwarna hitam disangkal.
Nyeri dada dan sesak napas disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Alergi Obat dan makanan ( - )

Riwayat Asma ( - )
Riwayat Diabetes Melitus ( - )
Riwayat hepatitis ( - )
Riwayat terapi OAT ( - )
Riwayat Hipertensi ( + )

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit diabetes mellitus (-)

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit autoimun (-)

Status generalis

Keadaan Umum
Kesadaran Umum
Gizi
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: Tampak Sakit Sedang

: Composmentis
: Cukup
: 140/80 mmHg
: 72 x/ menit, frekuensi teratur
: 24 x/ menit
: 36,5 derajat C

Pemeriksaan fisik
0Kepala

Bentuk
Posisi

: Normochepal
: Simetris

0Mata

Exophthalmus
Enopthalmus
Edema kelopak
Konjungtiva anemi
Sklera ikterik

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: +/+
: +/+

0Telinga

Pendengaran
Darah & cairan

: Baik
: Tidak ditemukan

0Mulut

Trismus
Faring
Lidah
Uvula
Tonsil

0Leher
Trakea
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe

: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Lidah tidak kotor, tidak deviasi
: Letak ditengah, tidak deviasi
: T1-T1

: Tidak deviasi
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran

0Paru-paru

Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris pada keadaan
statis dan dinamis kanan kiri, tidak terlihat luka, kulit
kemerahan atau penonjolan
Palpasi
: Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh
lapang
paru, Fremitus taktil dan vocal statis dan dinamis sama kanan
dan kiri.
Perkusi
: Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar napas vesicular +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-

0Jantung

Inspeksi
: Iktus cordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula
sinistra
Palpasi
: Iktus cordis teraba
Perkusi
: Batas jantung normal
Batas jantung kanan di ICS 4 linea sternalis dextra
Batas jantung kiri di ICS 4 linea midclavikula sinistra
Batas pinggang jantung di ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)

0Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

:
:
:
:

Datar
Bising usus (+) normal
Timpani pada seluruh kuadran
Nyeri tekan ulu hati (+)

0Ekstremitas
0 Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan

kiri
0 Edema negatif pada ekstremitas atas dan bawah
kanan kiri

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium ( 1 Juni 2015 )
Hematologi
Hemoglobin

5,5 g.dl

Leukosit

17,9 * 10^3/ml

Trombosit

457 ribu/ml

Eritrosit

2,55 juta/ml
Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu

116 mg/dl

Fungsi Ginjal
Ureum

91 mg/dl

Kreatinin

2,01 mg/dl

Asam urat

10,3 mg/dl
Fungsi Hati

SGOT

700 U/L

SGPT

70 U/L

Diagnosis Kerja
:
Anemia, Gangguan Fungsi Hepar, CKD
Diagnosis Banding :

Anjuran Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Tepi
Kimia Klinik
Pemeriksaan fungsi ginjal
Pemeriksaan fungsi hati

Tatalaksana
Non medikamentosa :
Rawat Inap
Konsul dengan dokter penyakit dalam
-

Medikamentosa :
IVFD Nacl 0,9 % / 12 jam
Transfusi PRC 3 x 200 cc
SNMC 2 ampul dalam Dekstrosa 5 % 100 cc dalam 1 jam (3 x seminggu)
Pantoprazole 1 x 1
Bioculiv 3 x 1
Aminefron 3 x 2
Bicnat 3 x 1
Asam folat 3 x 1
-

Edukasi :
Pasien beristirahat total
-

PROGNOSIS

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam