Nama Ko-ass

: Firdha Aulia Nisa

NIM

: 1320221127

Stase

: Departemen Ilmu Kulit dan Kelamin

Tugas

: Pembacaan Jurnal

EXANTHEMATOUS DRUG ERUPTIONS

Robert S. Stern, M.D.

Seorang wanita berusia lima puluh tahun dengan depresi bipolar didapatkan ruam
pruritus yang meluas selama jangka waktu satu hari. Dia tidak demam dan
dinyatakan baik. Ia memiliki sebuah riwayat eczema pada masa kanak-kanak dan
alergi terhadap antibiotik sulfonamide. Pengobatannya termasuk thyroxine harian,
naproxen secara bekesinambungan, dan lamotrigine, yang dimana ia telah
menggunakannya selama tiga minggu sebelumnya. Bagaimana harusnya kasus ini
dievaluasi dan diobati.
MASALAH KLINIKAL
Di Amerika serikat, pasien memenuhi lebih dari tiga ratus juta resep obat dan
membeli jutaan obat di counter setiap bulannya Pada beberapa kasus, pasien
menggunakan obat-obatan untuk pertama kalinya.Reaksi kulit yang diantaranya
paling umum adalah efek samping dari obat termasuk penisilin, cebhalosporins,
berbagai media anti mikrobial sulfatilamit, dan allopurinol (dengan sebuah
kejadian hingga 50 kasus per 1000 pengguna baru) dan secara jelas berbagai
pengobatan aromatik, termasuk Calgamazepine, phenytoin, dan Lamotrigine
(dengan kejadian hingga seratus kasus perseribu para pengguna baru). Obat yang
terkait ruam ini dilaporkan pada hampir semua resep obat, biasanya melewati
angka 10 kasus per 1000 pengguna baru. Reaksi-reaksi ini dapat berkisar dari
erupsi ringan yang asimtomatik sampai kondisi mengancam nyawa. Reaksi kulit
mungkin sulit untuk dibedakan dari ruam umum yang tidak terkait dengan
penggunaan obat, terutama exanthem virus.

Berbagai Perubahan pada sebuah status kekebalan pasien, yang sama

halnya dengan berbagai faktor genetik yang terkait dengan respon kekebalan yang
mempengaruhi resiko terhadap berbagai reaksi obat-obatan ini. Para pasien
dengan infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus). Transplantasi tulang
belakang, atau berbagai infeksi yang jelas dimana sedang menggunakan berbagai
pengobatan yang jelas adalah pada resiko yang tinggi secara khusus. Contohnya,
kebanyakan pasien dengan mononukleus infeksi yang sedang diobati dengan
aminopenisilin yang memiliki berbagai erupsi exathematous, sebagaimana
dibandingkan dengan kira-kira 5% dari para pasien dengan penyakit ini yang
sedang menggunakan obat-obatan ini. HLA alleles yang jelas melibatkan sebuah
resiko yang jauh lebih tinggi terhadap beberapa reaksi hipersensitifitas yang
dihubungkan dengan sel T. Yang paling sering diterangkan dalam berbagai reaksi
cutaneous yang berat, berbagai asosiasi ini spesifik secara umum untuk tipe dari
reaksi, obat-obatan kausatif, dan kelompok etnik (lihat Tabel S1 pada lampiran
suplemen, tersedia dengan bacaan penuh dari tulisan ini pada NeNEJM.Org). Pada
masyarakat eropa yang menggunakan carbamazepine, HLA-A*3101 yang
dilaporkan

diasosiasikan

dengan

sebuah

resiko

yang

meningkat

dari

maculopapular exanthems.
Kebanyakan unsur yang penting sesuai dengan berbagai pengobatan
dibatasi sendiri dan hanya merupakan gejala yang ringan. Mayoritas kondisi
kondisi kulit yang ditambahkan pada obat-obatan salahsatunya exanthems
(maculopapular atau morbilliform) berbagai erupsi ( >80 % ) atau urticaria ( 5
hingga 10 persen) tetapi berbagai persentase ini berfariasi diantara berbagai
pengobatan dan diantara kelompok-kelompok pasien. Diatara para pasien yang
tidak dikompromosikan secara ilmu kekebalan, reaksi penyakin yang perah ini
untuk berbagai pengobatan adalah jarang (dengan sebuah insiden dari <1 kasus
1000 penguna baru), meskipun dengan berbagai pengobatan resiko tinggi.
Berbagai erupsi Exanthematous menghadirkan sebagaio sebuah
penyebaran yang luas, elemen yang telah dibahas didistribusikan secara simetrikal
yang memiliki komposisi warna merah jambu hingga merah macule dan papule
yang dapat membentuk plaque (figure 1A, 1B dan 1C ). Juga berbagai memberan
mucous biasanya didistribusikan, kemerahan tanpa lepuhan yang terjadi pada

berbagai tempat ini. Pruritus secara berkesinambungan tetapi benar-benar

menujukan fariabel dalam demam dengan tingkat yang rendah dan parah (suhu
<38,5o adalah umum.)
BERBAGAI STRATEGI DAN BUKTI EVALUASI DAN DIAGNOSIS
Dalam megevaluasi seorang pasien denan elemen yang telah dibahas
muncul, baru, paramedic harus mengupayakan untuk menunjukan apakah benar
atau tidak elemen baru tersebut terkait dengan obat-obatan, benar atau tidak hal ini
mungkin menjadi parah, dimana obat atau berbagai obat adalah yang paling
mungkin untuk bertanggung jawab, dimana berbagai obat tersebut dapat
dihentikan kegunaannya, bagai mana erupsi tersebut harus diobat, dan apakah
pasien harus dikatakan tentamng penggunaan pengobatan dimasa yang akan
datang. Kemunculan elemen pengobatan tersebut (distribusinya dan berbagai fitur
morfologikal dan benara atau tidak berbagai membrane mucous dilibatkan , waktu
pengaturan yang relative untuk penggunaanj obat-obatan, da sebuah penilaian
terhadap pasien untuk kehadiran demam dan berbagai gejala dan tanda-tanda yang
diasosiasikan lain (mengindikasikan keterlibatan dari berbagai organ lain) dan
berbagai reaksi masa lalu untuk berbagai pengobatan, yang sama baiknya dengan
berbagai kerakteristik lain terhadap pasien dan beberapa penyakit yang
komplikasi, harus menuntun dalam pengambilan keputusan.
Beberapa erupsi exanthematous yang simetris dapat dikaitkan dengan
pengobatan firal examthem sering sulit untuk membedakan dengan exanthm yang
dicampur dengan obat-obatan (figure 1G ). Berbagai penyakit Firal sering
dikarakteristikan denga pengaturan yang cepat terhadap pengaturan yang cepat
terhadap penyebaran, erupsi yang simetris dari warna merah jambu menjadi warna
merah dengan elemen macule dan Papule yang dapat menghasilkan sesuatu
dengan demam, sakit tengorokan dan yang berhubungan dengan hal tersebut ;
akan tetapi, berbagai fitur ini juga dapat dilihat dengan sebuahh erupsi obatobatan. Firal Exanthem adalah lebih umum pada anak-anak ketimbang pada orang
dewasa yang biasanya merupakan berbagai gejala dengan skala yang ringan dan
dibatasi sendiri. Table 1 menerangkan berbagai fitur karakteristik terhadap
beberapa firal exanthem yang umum yang dapat mengklasifikasikannya dari

berbagai erupsi berbagai obat-obatan. Para pasien dengan penyakit yang sudah
dibahas diatas hingga berbagai infeksi menggunakan beberapa pengobatan (secara
jelas anti biotik dan NSAID s) yang juga dapat menyebabkan elemen
exanthematous. Dikarenakan waktu yang dibutuhkan untuk sensitifitas yang
berlebihan untuk mengembangkannya dalam diri seorang pasien tidaklah
disentisisasikan sebelumnya pada sebuah obat-obatan yang jelas, sebuah elemen
yang timbul dalam 3 hari setelah obat-obatan tersebut telah diawali untuk berbagai
indikasi ini adalah lebih mungkin sesuai dengan infeksi ketimbang dengan obatobatan.
Berbagai erupsi obat obatan exanthematous untuk pertama kalinya dan
sel T yang dimediasikan dengan reaksi penyakit akut yang sama secara tipikal
mulai muncul 4 hingga 21 hari setelah mulai pengobatan dengan obat-obat yang
dapat diandalkan tetapi kemudian dapat berkembang dalam DRESS (tabel 2).
Kemudian, penilaian soal waktu pengunaan yang obat-obatan yang teratur relative
untuk penataan elemen rash dan berbagai gejala lain adalah sebuah tahap kunci.
Resolusi setelah sebuah pengobatan dihentikamn (dikenal sebagai sebuah
tantangan yang menurun) juga membantu mengidentifikasikan media yang
bersifat penyebab.
Sejak kemungkinan dari sebuah variasi rash yang dicampur dengan obat
obatan sesuai dengan pengobatan, populasi yang diupayakan, dan indikasi untuk
penggunaan, berbagai faktor tersebut harus dipertimbsngkan dalam menilai
kemungkinan dimana rash pasien sesuai dengan sebuah pengobatan yang spesifik.
Hal itu didapat dari berbagai faktor penyakit dan genetik yang didiskusikan diatas,
beberapa kelompok pasien adalah benar-benar beresiko dengan peningkatan yang
siknifikan untuk berbagai alasan yang tidak diketahui. Contohnya, penilaian
terhadap elemen rash yang terkait dengan obat-obatan diantara wanita muda yang
diobat dengan anti biotik gemifloxacin (> 20% adalah tentang waktu yang sama
tingginya dengan nilai diantara para pasien lain yang diobat untuk berbagai
indikasi yang sama. Algoritma yang spesifik. Organ membandingkan dengan
algoritma yang menilai ketidak sesuaian penyebab obat-obatan terhadap sistim
organ yang dipengaruhi yang dapat meningkatkan kemampuan untuk dapat
dipercaya pada penilai dalam penilaian terhadap penyebab dari berbagai erupsi

obat-obatan. Tabel S2 dalam lampiran tambahan menyediakan sebuah algoritma

yang disesuaikan pada satu bentuk yang divalidasikan untuk SJS TEN (reaksi
obat-obatan

yang

dimediasikan

dengan

sel

lainnya)

yang

dapat

mengidentifikasikan obat yang bersifat penyebab dalam berbagai kasus erupsi

obat-obatan exanthematous, juga ia tidak divalidasikan untuk berbagai reaksi
exanthemtous.
MENILAI KEMIRIPAN DARI SEBUAH REAKSI YANG PARAH
Hal ini penting untuk menunjukan benar atau tidak sebuah elemen rash yang
dikombinasikan dengan obat-obatan exanthematous yang mungkin menjadi
sebuah tanda dini dari reaksi penyakit yang akut. Menujukan benar atau tidak
DRESS akan berkembang pada diri seorang pasien dengan erupsi yang menyebar
dan demam yang bersifat menantang secara jelas. Tabel 2 meringkaskan berbagai
tanda dan gejala-gejala yang diasosiasikan dengan pengunaan obat-obatan untuk 3
reaksi penyakit yang akut bersama-sama menghitung untuk lebih dari 90% dari
berbagai reaksi tersebut : DRESS (figure 2A), SJS TEN (figur 2B), Dan AGEP
(figur 2C) tabel S1 dalam berbagai daftar lampiran tambahan memilih berbagai
pengobatan yang diasosiasikan secara umum dengan berbagai reaksi ini, yang
sama baiknya dengan berbagai faktor resiko genetik.
Cutaneous leukocytoclastic fasculitis dikarakeristikan dengan elemen
tertentu pada kondisi ekstrim yang lebih rendah (figur 2d. juga kebanyakan khasus
diasosiasikan dengan berbagai penyakit auto imunisasi atau infeksi, sekitar 20%
harus mengkonsumsi obat-obatan. Lebih dari 100 obat telah diimplikasikan secara
jelas propylthiouracil.
Kesakitan terhadap serum-seperti berbagai reaksi yang
memiliki sebuah varietas dari bebagai manifestasi cutaneous,
termaksut erupsi urticarial dan exanthematous, yang sama
baiknya dengan demam, lymphadenopathy, arthralgia, dan
radang terhadap berbagai organ lainny. Berbagai protein asing,
termaksud berbagai agen biologi minocycline, dan cephalosporin
yang telah diasosiasikan dengan berbagai reaksi ini.
EVALUASI SELANJUTNYA

Dalam kebanyakan khasusu dari berbagai reaksi obat-obatan

exanthematous, sebuah evaluasi klinikal yang terstruktur akan
mengidentifikasikan obat (atau obat-obatan) yang mungkin
menjadi paling penyebab yang akan ditarik dan dihindari dimasa
yang akan datang (tabel S2 pada lampiran tambahan). Sewaktuwaktu,

kejelasan

yang

lebih

besar

dibutuhkan

untuk

menambahkan obat-obat yang bersifat penyebab. Mengingat

dalam deteksi fitro dari berbagai anti biotik lgE yang spesifik
yang dapat membantu dalam mengidentifikasikan berbagai
khasus dari urpicaticaria, angioedema, dan anaphylaxia sesuai
dengan anti biotik beta lactam dan beberapa obat-obatan
lainnya, berbagai ujian ini tidaklah relevan dengan berbagai
erupsi obat-obatan yang dimediasikan pada sel T, DRESS dan SJS
TEN .
Berbagai

pengujian

yang

berfariasi

telah

digadang-

gadangkan untuk menentukan obat yang bersifat penyeba dalam

berbagai khasus erupsi exanthematous, tetapi keseluruhan
pengujian memiliki berbagai batasan. Pengujian Patch telah lama
digunakan untuk mendokumentasikan penyebab dari dermatitis
yang berhubungan dengan alergi, sebuah reaksi hipersensitif
yang dibatalkan dengan elemen yang dimediasikan.
MANAGEMET LAYAK KAPANPUN, IDENTIFIKASI DAN KETEPATAN
PENARIKAN

TERHADAP

OBAT-OBATAN

YANG

DICURIGAI

MENYATAKAN BATU PIJAKAN TERHADAP MANAGEMENT UNTUK

ERUPSI YANG DILIBATKAN DENGAN OBAT-OBATAN.
Kapanpun bila layak, indentifikasi dan penarikan yang tepat
terhadap obat-obatn yang dicurigai menyatakan batu pijakan
dari management untuk erupsi yang dikombinasikan dengan
obat-obatan. Hal ini penting secara jelas untuk obat-obatan

dengan setengah kelangsungan jam setiap hari (<24 jam ) ketika

sebuah Rash Exanthematous dapat mewakili tanda dini dari SJS
TEN, sejak penarikan yang tepat terhadap obat-obatan dengan
sebuah kelangsungan hidup selama setengah hari (tetapi tidak
lama) yang telah diasosiasikan dengan kematian yang dikurangi.
PERAWATAN YANG BERURUTAN TERHADAP PARA PASIEN DENGAN
SEBUAH

RIWAYAT

TERHADAP

SEBUAH

REAKSI

OBAT

EXANTHEMATOUS
Juga pada beberapa pesien, penantangan kembali dengan
sebuah pemikiran obat-oatan menjadi tanggung jawab untuk
sebuah rash yang terkait dengan obat-obatan yang menjadi
prioritas bukanlah hasil dalam sebuah erupsi baru, hal ini harus
secara umum dihindri karena sebuah erupsi atas pemeparan
kembali untuk obat yang mungkin lebih parah ketimbang erupsi
sebelumnya
AREA KETIDAK JELASAN
Informasi yang terbatas menyerankan bahwa tipe HLA haplo dan
berbagai faktor genetik lainnya dapat benar-benar berguna
dalam memprediksi resiko reaksi-reaksi exanthematous untuk
berbagai obat-obatan yang jelas, tetapi lebih banyak data yang
dibutuhkan untuk meningkatkan identifikasi terhadap orangorang pada resiko yang tinggi untuk berbagai reaksi tersebut
BERBAGAI TUNTUNAN
Berbagai tuntunan untuk identifikasi dan management dari
berbagai reaksi obat-obatan cutaneous telah diterbitkan oleh
American Academy of Dermatoloey (paling baru terjadi pada
1996); American Academy Of Dermatoloey alergi, Asthma, dan
Immunology ; dan the British Society for Allergy dan Clinical

Immunology. Tuntunan asal Negara Inggris menempatkan ukuran

yang lebih luas terhadap pengujian kulit untuk menunjukan obatobatan yang bersifat penyebab disbanding melakukan berbagai
rekomendasi yang dipaparkan disini, yang benar-benar konsisten
dengan tuntunan-tuntunan ini.