Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA


DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :
NIM :
..Ruangan/ RS/ PKM :
.
DATA UMUM KLIEN
1. Initial
2. klien
Usia

3. Status perkawinan
:
4. Agama
:
.. 5.
Pekerjaan
:
..
6. Pendidikan terakhir : .
7. Alamat
: ..
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
NO TAHU
N
1
2
3
4
5

JENIS
PERSALINAN

PENOLO
NG

JENIS
KELAMIN

KEADAAN BAYI
WAKTU

Pengalaman menyusui : ya/ tidak


Berapa lama :
. Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan..
Riwayat
ginekologi : Menarche :..Dismenorhea :
. Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian,
efek samping)
Riwayat
kehamilan saat
ini
HPHT : Taksiran partus
:
.
BB
sebelum
hamil
:
.TD
sebelum
hamil
:
Berapa kali periksa hamil :

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status obstetric : G..P.A
Usia kehamilan :
Keadaan umum : .. Kesadaran
: BB/ TB : ..kg/ cm Tanda tanda
vital
Tekanan darah : Nadi : ..

MASALAH
KEHAMILAN

Suhu : ..
Pernafasan :
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus :
..
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting
susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus :

Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri cm,
Kontraksi : ya/ tidak Leopold I
:
kepala/ bokong/ kosong
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/
bokong/ kepala Kiri
: punggung/
bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/
kosong Leopold IV : bagian
masuk PAP Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : ..
Masalah khusus :
.
Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan :

Keputihan
Jenis/ warna :
Konsistensi :
..
Bau :

Hemorrhoid : derajat lokasi .


Berapa lama .
Nyeri : ya/ tidak Masalah khusus :

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/
tidak Varises
: ya/ tidak
Ekstremitas atas
Edema : ya/
tidak

Varises : ya/
tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : ..
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK
BAB : kebiasaan BAB ..
Masalah khusus :

Istirahat dan kenyamanan


Pola tidur : kebiasaan tidur, lama..jam, frekuensikali, pola
tidur saat ini .. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak,
alokasi , sifat, intensitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat
mobilisasi

Latihan/
senam
.
Masalah
khusus

:
:
:

Nutrisi dan cairan


Asupan nutrisi .. nafsu makan : baik/
kurang/ tidak ada Asupan cairan ..
cukup/ kurang
Masalah khusus :
Keadaan
mental
Adaptasi psikologis : ..
Penerimaan terhadap kehamilan :
. Masalah khusus :

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :


..

o
o
o
o
o
o

Persiapan persalinan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
Perawatan payudara
Obat obatan yang dipakai saat ini :
Hasil
pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN


Masalah :

Perencanaan kunjungan rumah :

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS
BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :
NIM :
..Ruangan/ RS/ PKM :
.
DATA
UMUM
Initial klien : (th) nama suami
.(th)
Pekerjaan
.
Pekerjaan
..
Pendidikan
terakhir
..
pendidikan
terakhir

Agama

agama
..
Suku
bangsa
..
Status
perkawinan
:

Alamat
:

..
DATA
UMUM
KESEHATAN
1.
TB/ BB : ..cm,
..kg
2. BB
sebelum
hamil
:
kg
3. Masalah kesehatan khusus :
4. Obat
obatan :

..
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :
6. Diet khusus :

:
:
:
:
:
:
:
:

.
7. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat
bantu dengar), lain2
sebutkan

8.
Frekuensi
BAK,
masalah:
..
9.
Frekuensi
BAB,
masalah:
..
10.
Kebiasaan
waktu
tidur:
..
DATA
UMUM
OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
2. Status obstetric : G..P..Ausia kehamilan
minggu
3. HPHTtaksiran
partus.
4. Jumlah
anak
dirumah
:

NO JENIS
1 KELAMIN
2
3
4
5

CARA LAHIR

BB LAHIR

KEADAAN

UMUR

5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak


6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : .
7. Masalah kehamilan yang lalu : .
8. Masalah kehamilan sekarang : .
9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa..
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya.
11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum
dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 :
sebutkan..
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ..
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam :

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : .


3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : .
4. Pemeriksaan fisik :
a.
Kenaikan BB selama kehamilankg
b. Tanda-tanda vital: TDmmHg, nadi.x/mnt, suhu
0

C, RR..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g.
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)
.. h. Kontraksi : ..DJJ :


i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex :
..
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ..oleh .
Hasil :

..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam
warna .. 7. Hasil laboratorium :

..

1.
2.
3.
4.

DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp.
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang..
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ..
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang .

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal .......................... Jam ................
o

2.
Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... C, P
....... x/menit 3. Pemeriksaan palpasi abdomen
..........................................................................
4. Hasil periksa dalam:
..........................................................................................
5. Persiapan perineum:
.........................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan
................................................................
7. Pengeluaran
pervaginam...................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak),
jelaskan......................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)
...............................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)
.........................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)
...................................................
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal ........................... jam ....................
2. Tanda dan gejala:
..............................................................................................
o

3. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... C, P


....... x/menit
4. Lama kala I ..............jam.............. menit ............detik
5. Keadaan psikososial
..........................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien
....................................................................................
7. Tindakan
...........................................................................................................
8.

Pengobatan..............................................................................................
.........
KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ........................... jam ....................
o

2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... C, P


....... x/menit
3. Lama kala II ..............jam.............. menit ............detik
4. Tanda dan gejala:
..............................................................................................
5. Keadaan psikososial
..........................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien
....................................................................................
7. Tindakan
...........................................................................................................
KALA III
1. Tanda dan gejala:
..............................................................................................
2. Plasenta lahir
jam..............................................................................................
3. Cara lahir plasenta
............................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran ........cm ........... cm .......... cm
o Panjang tali pusat ............ cm
o Jumlah pembuluh darah: ......... arteri.............vena
o Kelainan ................................................................
5. Perdarahan ............ ml, karakteristik
.................................................................
6. Keadaan psikososial
..........................................................................................
7. Kebutuhan
khusus.............................................................................................
8. Tindakan
...........................................................................................................
9.
Pengobatan..............................................................................................
.........
KALA IV
1. Mulai jam..................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu
o

....... C, P ....... x/menit 3. Kontraksi uterus


................................................................................................
4. Perdarahan ............ ml, karakteristik
.................................................................
5. Bonding ibu dan
bayi.........................................................................................
6. Tindakan
...........................................................................................................
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam
............... 2. Jenis
kelamin.............................
3. Nilai
APGAR......................................................................................................
.
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: ........gram ..........cm............cm

5. Karakteristik khusus bayi


...................................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
o

7. Suhu........... C
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat
.........................................................................................
10. Perawatan
mata................................................................................................
Keterangan:
1.
2.

Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point


diatas
Lampirkan Partograf

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nam
a
NIM

..........................
....
..........................
....

DATA UMUM KLIEN


1 Initial Klien
2 Usia
3 Status
4 Perkawinan
Pekerjaan
5 Pendidikan
Terakhir

Tanggal
Pengkajian
Ruangan/RS

........................
....
........................
....
........................
....
........................
....
........................
....

Initial Suami
Usia
Status
Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Terakhir

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu


Tipe
Jenis
BB
No Tahu
Penolon Kelami
Persalin
Lahir
n
g
1
an
n
2
3
4
5

Pengalaman menyusui: ya/tidak

.........................
......
.........................
......
.......................
......
.......................
......
.......................
......
.......................
......
.......................
......

Keadaan
bayi
waktu

Masala
h
Kehamil

Berapa lama: .....................

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)


1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah
kehamilan
Riwayat
Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I ..................
Tgl/Jam: .......................

2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....... gram/ ........ cm, A/S: ....................
3. Perdarahan .......... cc
4. Masalah dalam persalinan
.......................................................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstretik: P ...... A ........ Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
o Jika tidak
alasan:......................................................................................................
Keadaan Umum ........................................Kesadaran
..........................................................
o BB/TB ............. kg/ ........... cm
Tanda Vital
o

o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o

o
o

o Tekanan Darah ........ mmHg, Nadi ....... x/menit, Suhu......... C


o Pernafasan ..........
x/menit Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting Susu
Pengeluaran ASI
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Abdomen
Involusi uterus
o Fundus uterus: ..................Kontraksi:.......................
Posisi:.....................................
Kandung kemih
Fungsi pencernaan
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Perineum dan Genital
o Vagina: Integritas kulit........... Edema ............... Memar........... Hematom
...............
Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan:
ya/tidak E:
bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge:
serum/pus/darah/tidak ada A:

approximate: baik/tidak
o
o

Kebersihan
Lokia
o Jumlah
o Jenis/war
na o

o
o
o
o

o
o

Konsistensi
o Bau
Hemorrhoid: derajat..........lokasi...................... berapa lama.............nyeri: ya/tidak
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Ekstremitas
o Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak,
lokasi................................................................
o Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak,
lokasi............................................................
o Varises: ya/tidak, lokasi
...........................................................................................
Tanda Homan: +/o Masalah
khusus:......................................................................................................
Eliminasi
o Urin : Kebiasaan BAK
...............................................................................................
o BAK saat ini....................... nyeri: ya/tidak
BAB: Kebiasaan BAB
o BAB saat ini....................... konstipasi: ya/tidak
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur: Kebiasaan: tidur ..... lama...... jam, frekuensi .......pola tidur saat ini
........
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ............ sifat ............intensitas.............
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi
Latihan/senam
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi: .............................. Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
o Asupan cairan:..................................................... cukup/kurang
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis
Penerimaan terhadap bayi
o Masalah
khusus:......................................................................................................
Kemampuan menyusui
........................................................................................................
Obanobatan...............................................................................................................
.........
Keadaan umum ibu ...................... Tanda vital

......................................................................
Jenis persalinan............................ Proses
persalinan............................................................ Kala I................... jam
Indikasi ........................................ Kala II.................... menit
Komplikasi persalinan: Ibu .......................................
Janin...................................................
Lamanya ketuban: pecah .......................... kondisi
ketuban..................................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR


Lahir tanggal: ..............................Jam: ............. Jenis Kelamin..................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA
Denyut
Jantung
Usaha
nafas
Tonus otot
Iritabilitas
refleks
Warna

NIL
1
AI

Tidak ada

<100

>100

Tidak ada
Lumpuh

Lambat
Extremitas fleksi sedikit

Menangis
kuat
Gerakan aktif

Tidak
bereaksi

Gerakan sedikit
Tubuh kemerahan
tangan dan kaki biru

Reaksi
melawan

Biru/pucat
Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi
..............................................................................................................
Plasenta: Berat....................... Talipusat:
Panjang.....................................
Ukuran..........................Jumlah pembuluh darah
...................................
Kelainan...........................................................................................
................................
Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN


Masalah:

Perencanaan Pulang

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*


Nama
Mahasiswa

.............................. Rumah Sakit


......

............................
.......

JUMLA
H

Nama AyahIbu
Alamat

.............................. Tanggal
......
.............................. Pengkajian
Jam Pengkajian
......

............................
.......
............................
.......

Riwayat Persalinan
o BB/TB Ibu ............kg/ ........cm, Persalinan di:
..........................................................
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal:....................................... Jam:................................Jenis
Kelamin
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA
Denyut
Jantung
Usaha
nafas
Tonus otot
Iritabilitas
refleks

NIL
1
AI

Tidak ada

<100

>100

Tidak ada
Lumpuh

Lambat
Extremitas fleksi sedikit

Menangis
kuat
Gerakan aktif

Tidak
bereaksi

Gerakan sedikit

Warna
Biru/pucat

Tubuh kemerahan
tangan dan kaki biru

Reaksi
melawan

Kemerahan
Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi
..............................................................................................................
Plasenta: Berat....................... Talipusat:
Panjang.....................................
Ukuran..........................Jumlah pembuluh darah ...................................
Kelainan...........................
Pengkajian Fisik
o Umur........hari ........ jam
Berat Badan
................................ gr Mulut

Simetris

Panjang
Badan
Suhu

................................
o
cm
................................ C

Palatum mole

Lingkar Kepala

................................
cm
................................
cm
................................
cm

Gigi

Lingkar Dada
Lingkar Perut

KEPALA

Bentuk
Kepala

Palatum curum

Hidung

Lubang hidung
Keluaran

Leher

Bulat
Lain-lain

TUBUH

Molding

Warna

Pernafasan cuping
radung
Pergerakan leher

Pink

Kaput

Pucat

Cephalhematom

Sianosis

JUMLA
H

Ubun-ubun

Besar

Kuning

Kecil
Sutura
Mata

Posisi ..........................
.....
Kotoran
Perdarahan

Telinga

Pergerakan

Aktif
Kurang

Dada

Posisi ..........................
.....
Bentuk........................
.....
Lubang telinga

Simetris
Asimetris
Retraksi
Seesaw

Keluaran

Jantung & paruparu


Bunyi nafas

x/menit
Denyut jantung

normal

STATUS NEUROLOGI

ngorok

Refleks

Tendon

lain-lain
(dinilai semua)
Moro Bunyi nafas
...........................
Rooting
........................... x/menit
Menghisap
Ba
bin
ski

Perut

lembek
kembung

Menggenggam
Menangis

benjolan

Berjalan

Bising usus.......... x/menit


Tonus leher Lanugo .................................................................
Vernix .................................................................. NUTRISI
Mekonium ..........................................................
ASI

Jenis makanan

P
A
S
I
PUNGGUNG

Lain-lain

Keadaan punggung

simetris

asimetris

ELIMINASI

Pilonidal dimple
jam ............

BAB Pertama: tgl ........................

Fleksibilitas tulang punggung


Kelainan ......................
........................................

BAK Pertama: tgl ........................ jam ............

GENETALIA
Laki-laki

DATA LAIN YANG MENUNJANG


Normal

(Lab, psikosal, dll)

Hypospadius
Epispadius
Testis ...............................
Perempuan
Labia minora

Menonjol
Tertutup labia mayor
Keluaran ..........................

Anus

Kelainan ..........................

EKSTREMITAS
Jari tangan

Kelainan ......................

Jari kaki

Kelainan ......................

Pergerakan

Tidak aktif
Asimetris

Kesimpulan

Tremor
Rotasi paha
Nadi

Brachial ...........................
Femoral ...........................

Posisi

Kaki .................................
Tangan ............................

KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia 24 jam