PUPAS 2015 Pasta Arce Mundas | FORMULIR ISIAN PEGAWAI (UNTUK PEMUTAKHIRAN DATA E-PUPNS 2015 ) PERHATIAN : Halaman 1 L Harap diisi dengan lengkap dan benar serter gunakan huruf KAPITAL | CETAK 2, Berikem tender silemg (X) scdah satu kolom pilihen untuk jewaben yang diberilzem. 1. DATA UTAMA 4. NIP ytd 2. Nama Lengkap 3. GolarKeseranaan 4, Tempat dan Tangoe! Lair 5. Jeri Kelamin 6 Agama 1067 Lainnya 7. Stas Kepegawalan Calon PS 8. Jers Kepegawaian 'PNS Daerah Otonom "ABR yang dtuges karyakan PNS Pusat DEPDAGR! PN Pusat DEPOAGRIDPK 9. Kedudukan Pegawai Atif | Pejabat Negara ‘Cut Luar Tanggungan Negara 10. |Keberatan atas Penjatuhan Pespariangan CLTN HOP sesual PP. 5372010 "Tugas Besar NS yo. Dinatakan lang 10. Status Perkawinan ‘Bem Kawin er) 4 0a 11. Golongan Darah 1 fale 04. io 12 Amat Tempat Tinagal ‘Desai Keurahan *)- | Kab Koya) 18. Nomar Telepon Porse! 14. Nomer KARPES 18. Nomor Kartu ASPEN 46. NPWP 1. No. Nota Persetyuan BAKN ‘ol Bh i 2 Pejabat yg menetapkan 3. Surat Keputusen CPNS 4. TMT cPNs 5. Pangkat/ Gol Ruang i 6 NoSPMT Tol 7. Tal MelaksanakanTugas —- Tal il Thm ff f 1-B. DATA PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1. Peabatyang menetapkan—:[ } 2 No, SuatKeputusen PRS. Bn 3. Pangkat Got Ruang 4. TMT Ps 5. Sumpahilani. PNS 7 Coret yang tidak peru -~ Isi kolom pilihan dengan tanda silangHalaman 2 |. DATA RIWAYAT KEPANGKATAN ‘AA, Jenis Kenaikan Pangkat No. Nota persetuven BAKN Angi Koes Pejabat yg menetapkan No. Surat Keputisan Pangkat Pangkat Gol Ruang TMT Pangkat B41. denis Kenaikan Pangkat No. Nota persehiuan BAKN ‘Angka Kredit Pjabat yg menetapkan No. Surat Keputusan Pangkat Pangkat Gol Ruang TMT Pangkat +1. denis Kenaikan Pangkat No. Nota persetyen BAKN ‘Angka Kredit Pojabat ya menetapkan No. Surat Keputusen Pangkat Pangkat Gol Rang TMT Pangkat De. denis Kenaikan Pangkat No. Nota persetuan BAKN ‘Angka Kredt Pjabat 9 menetapkan No. Surat Keputusan Pangkat Panokat Gol Rang THAT Pangkat Regier 702 [Pian dabianSixkira) [03 |Phan balan Fangsoal Teter) '04 {pitinan (Penyesuaian iasah)’ 05 | Pithan (Sedang melaksanaken Tugas Bela) {oT jPtnan(Seesai Tugas Bela) 08 {Pithan Dinerbanukanispekerakan star Lain) 7g [evan restsituar Bese) [10 |Paan(PapbatNegae) [11 [Pinan (Seon CPKDPE) 42 |Golongen dar Pengadaan CPNS. no (TT en mn | Tm) | ian (abatan Sinica) 703 [Pian (abatan Fungsional Teter) !Ptinan (Penyesuaianjasah)Y 05 | Pithan (Sedang melaksanakan Tugas Belajr) 7°06 {Pithan (Penemuan Baru) Phan (Selese!Tugas Belgn) 08 |Pihan Oiperbantkanipekerakan sans Lain) than (Prestasi Luar Siasa) [10 jPithan PejabatNegara) [17 ‘Finan (Selama DPKIOPS) longun da Pengadaan CPS ta (pn rn (Requer "02 {Pinan (Jabatan Struktural) 103 ’Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu) 764 Pitan Poesia 5 Paan Score nbkanakn Tes Bain) Phan Poms Ban) fori i "uhan (Diperantukan/dipekerjakan Instansi Lain) |Pilinan (Selesal Tugas Belajar) Toe Pan Press Lar Bisa) 10" JPatan Popa Nepre)_ 7 Pinan Slama DPKCOPE) To {in Toi | Bm; | itm Reqder 702 Pinan aabstan Smut) 702 (Pinan Uabaian Fungsina Teter) Pitan Pemesuaian asa 05 Puan (Sedang melasanakanTugas Belin) 105 Pinan Selsa Tigas Bete) 08 09 panan Presi oar Biasa) | 104 long dr Pengadaan CPN than (Diperbantukanidipokesakan Instansi Lain) than (Pejabat Negara) [17 [Pinan (Selama DPK/DPB) ta || len e Z ToL *) si kolom pitinan dengan tanda sitarHalaman 2 (sambungan) Il. DATA RIWAYAT KEPANGKATAN (Sambungan) [Pan abeian Sora) 763 Pian aban Fangs Teter) Pan Poronsian ast 3 [Pian (Soeang mlakcarakan Tiga Bl) [07 jpitnan (Selesai Tugas Belajar) +1. denis Kenaikan Pangkat No, Nota persetyuan BAKN Angie Kredt Pejabat yg menetapkan No, Surat Keputusan Pangkat Pangkat Gol Ruana j TMT Pangkat Taf | f FA denis Kenaikan Pangkat Pitan abatan Fungsort Tete) 04 |Pithan (Penyesuaian jasah), 05 |Pithan (Sedang melaksanakan Tugas Belgjar) 06 7 {Fh (Seles Tugas Beninr) “08 {Phan (Oiperbanukandipkerakan instars Lain) 09 [Pinan Prestas Luar Biasa) 10 [Puhan(PejabatNeoara) | 11 Piihan (Seam DPKIOPS) 12 |Golongen da Pengadaan CPNS No. Nota persetuuan BAKN vot on im | ] i ooka Ket Pojbatyg menetapan No, Surat KepuucanPangkat Panga Got Rang han (Peneruan Baru) TMT Pangkat +1. denis Kenaikan Pangkat 12 Glog dar Pengadaan CPNS No Nota poset BAY ba. UEC on Ee COLE Angka Kredit Prat yo mentptan a Sur Kepitusn Pana Pangkat ol Rung TMT Pangkat HA. lenis Kenaikan Pangkat han (Jabatan Struktral) Plan (Jabatan Fungsional Terterty) 104 {nan (Penyesualan|jasan)! 05 | Pinan (Sedang melaksanakan Tugas Belaja?) | 06 Piihan (Penemuan Baru) 07 {Phan (Selesai Tugas Belaar) 08 {Pian (Djperbantukan/dipekerjakan Instansi Lain) {han (Pojabat Negara) | 14 (Phan (Selama DPKIDPB) {than (Prostasi Luar Biasa) 12 |colangan dari Pengadaan CPNS No, Nota persetyuan BAKN "Ta. In | Angka Kroc Pejabat yo menetapkan No, Surat Keputusan Pangkat Pangkat Gol Ruang TMT Pangkat ToL 7) Isikolom pitnan dengan tande slang ° Bila kolom isian yang tersedia tidak cukup, bise atambah dengan lembar beru sesusi format yang ada,Ill. DATA RIWAYAT JABATAN a. 2 3 Be Pjabat yang menetapkan No. Suat Keputusan Jabaten Jetis Jabatan selon Nama Jabatan SSKPO tempat tugas TMT dabatan No. SK Pelanlikan ‘Sumpah Jabatan PPejabat yang menetapkan No, Surat Keputusan Jabatan Jenis Jabatan selon Nama Jabatan SSKPO tempat tugas TMT dabatan No. $k. Pelantikan ‘Surpah Jabatan PPejabat yang menelapkan No, Surat Keputusan Jabatan semis Jabatan selon Nama Jabatan SSKPD tempat gas TMT dabatan No. SK: Peantikan ‘Suepah Jabatan Pejabat yang menetapkan No. Suat Keputusan Jabaten Joni Jabatan selon Nama Jabatan SSKPD tempat tugas TMT Jabatan No. SK. Peantikan ‘Sumpah Jabatan PPejabat yang menetapkan No. Surat Keputusan Jabatan lenis Jabatan Eselon Nama Jabatan SSKPD tempat tugas TMT Jabatan No. SK. Pelantikan ‘Sumpan sabatan fot 11 4 1 tuktual —{02, 1A VA ‘Sudah 12.18 2.1VB F02. | Beum nt 44 Tol ot ot ut fat Ta! {ot trust wa ihe IVA fa ive ‘sudah 02 |Belum ‘Stuktural 02. Fungsional Umum [03 | Fungsional Tertenta 1A VA ‘Sudah Stuktual — {02, 1A 2B VA (42 NB suktual | 02, 03. Fungsional Tertert 1A 2B aus f VA (a2 vB 52.VB ‘Sudan A 22 1B 52 VB 2 ip 24 2NB (st 02. | Belum 02. Belum ‘Bin eum =r Soka in il i aHalaman 3 (Tambahan) I-A. DATA GURU. 41. Nama Sekolah nduk Nama Sekolah Temps! Mengaar Jens Bidang Stud Mata Pelajaran yang diampu TMT Mengaiar Turjangan Series No. SK Sertifkas Jura Jam Pelajaran Mingus “Tugas Tambahan sbg Kopala Sekolah No. SK Pergangkatan sba Kepala Sekolah 41. TMT sbg Kepala Sekolah Ill-B. DATA DOKTER mah Sakit 41. denis Unit Kesehatan F02. Pusekesmas {03. JPotkank Nama Unit Kesehatan Jens Doktor Foolcerumum {02 Deer Gig | 03 [Dole Spesias Bidang Spesiais .Jumian Kemampuan Penanganan Pasien | Pasientan °) Is kolom pitinan dengan tanda sitangHalaman 3 (sambungan) Ill, DATA RIWAYAT JABATAN (Sambungan) FA. 2 3 a Ha Pejabat yang menetapkan No. Surat Keputusan Jabatan Jens Jabatan Eselon Narn Jabatan SKPO tempat tugas TMT dabatan No. SK. Peantikan ‘Sumpah Jabatan Pejabat yang menetapkan No. Surat Keputusan Jabatan sles Jabatan selon Nama Jabatan SSKPD tempat tugas TMT dabatan No. SK. Pelantikan ‘Surpah Jabatan Pejabat yang menetapkan No. Surat Keputusan Jabatan denis Jabatan Eselon Nama Jabatan SSKPO tempat tugas TMT dabaian No. SK. Peantikan ‘Sumpah Jabatan PPejabat yang menetapkan No, Surat Keputusan Jabatan denis Jabatan selon Nama Jabatan SKPO tempat tvoas TMT dabatan No. SK. Polantikan ‘Sumpah Jabatan tik 1A [aviva Fungsional Unum stiuktrat fivia (2p faviva [a2 ive Tot! sudan [02 Beum Fungsional Unum fivia {zie “iva [a2 ive ‘Stuktural —[02. Fungsionat Umum fivia Gap “INA a2 ve 01 | Sudah 02. | Belum °) si kolom phan dengan tanda silang ° Bila kolom isian yang torssdia tidak cukup, bisa citambah dengan lembar baru sesuai format yang ada,Halaman 4 IV. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN AA. Tingkat Pendicikan Tot ‘Sekoteh Dasar Nama Sekolah i | e ‘Status Sekolah fot iNegeri Nomor jazah Tanggalljazeh jm |e Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS Nama Kepala Sekolah TempatiDomisii Sekolah Tingkat Pendicikan Nama Sokolah ‘Status Sekolah Juusen Nomor jazan Tangpaltazah Tol | f i Tingkat Pendidikan sebaca dasar pengangkatan CPNS Too ‘Tidak Nama Kepala Sekolah ‘TempatDomisii Sokolah Tingkat Pendicikan Nama Sekolah ‘Status Sekolah siuusan Nomar iazah Tanggalliazah Tal © ‘Tidak Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS Nama Kepala Sekolah een ene en® TempatDomisii Sekolah 0-4. Tingkat Pendicikan Nama Sekolah Status Sekoih Fokutes sirusan Program Studi Nomar azah Tanggalljazah To | jpn | “Tingkat Pendicikan sebagai dasar pengangkatan CPNS 2 Tidak Nama Kepala Sekolah 411. TempatDomisi Sekolah E+ Tinglat Pendidikan Foa ior 068 Om 6 iol far's4 Nama Sekolah ‘Stafus Sekolah Fakutas Juusen Program Sth Nomor azan Tangpaltiazah Tingkat Pendidikan sebacai dasar pengangkatan CPNS Tal Bin ot iva 2 Tidak Nama Kepala SekolahRektor = | : 14. TempatDomisil Sokolah +) Is kolom pilinan dsngan tanda silangHalaman 4 (sambungan) IV. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN (Sambungan) oslom = "06 low ors 4. Tingkat Pendicikan Nama Sekolah Sais Sokalah Fautas ae Program Studi oro jazan f Tanggaltiazah Tol Bin i TiolatPendidtan sebagai dasarpergarghaan CPNS oi Ne 02 dak 10. Nama Kopala SekolafvRektor 44. TempatDomisil Sokolah G+. Tingkat Pendidikan [oa jou oom = {06 jo Nama Sekolah risa ‘Status Sekolah Fakutas sluusan Nomor azah Tanggaltiazah Th. 2 3 4 5 6. Progam Studi 1 8 8 Tingkat Pendicikan sebagai dasar pengangkatan CPNS Ot Ya 10. Nama Kepala SekolahRektor 11. TempatDomisil Sekolah Het, TinghatPendicikan Nama Sekolah Status Sekolah Fakes stuusan Nomor fazah Tanggalliazah Tol 5 Th. 2 3 4 5 6 Program Studi 7 8. 6 Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS fot iva 10. Nama Kepala SekolaryRektor 41, Tempatiomisil Sekolah 1. Tingkat Pendidikan [08 /Pasca Sariana 2. Nama Sekolah 3. Status Sekolah 4. Fakutas 5. Jurusan 8 Program Studt 7. Nomor taza 8 8 ‘Tanggal jazah To | |B ‘Tingkat Pondicikan sebagai dasar pengangkatan CPNS 10. Nama Kepala SekolahyRektor =f i 11. TempatDomisii Sekolah 7 Jsikolom pithan dengan tands slang "Bila kolom isian yang tersedia tdak cukyp, bisa ctambah dengan lember baru sesuai format yang ada.Halaman 5 V. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL AA. Nama Dikit Stucwal > [07 ISEPADAADUMSEPALAADUMLATDIKLATPIMIY 102 ISEPADYASPAMADIKLATPIN 03, SESPA/SPAMENDKLATRM I LLENHANAS'SPATIDIKLAT PIM 2. Penyelenggara i 3. Aakatan } Juma Jam 4. Tempat Dit i 1 5. Lama Dit Tol Cm, i [sd Tot fh. | 6. No.STTPL i rot | Jon. Bet, Nama Diklat Stuktuat 101 |SEPADAADUM'SEPALAADUMLADILAT PIV G2 | SEPADYA'SPAMADKLATPIMIL "03. SESPA/SPAMENDKLATRIM I ‘LEMHANAS/SPATIDIKLAT PIM 2. Penyelenggara 3. Agkatan Juma Jam 4. Tempat Diet 5. Lama Dikat Tal 6. No.STTPL (C-1. Nama Dikia Stnuktural - [01 [SEPADAADUMISEPALAADUMLATDIKLAT PIMIY 02. |SEPADYASPAMADIKLATPIM I LLEMHANAS/SPATIDIKLAT Pit 2 Pemyetenggara 3. Agkatan 4 umiah Jam 4. Tempat Dike 5 Lama Dikat Tol em OF in| 5. No STIPL pn. i D1. Nama Dikat Siuitual [01 |SEPADAIADUM/SEPALAADUMLADIKLATPIMIV | 02 | SEPADYA'SPAMADKLATPIMI [03 ISESPA/SPAMENDKLATRIMI | 04 [LEMHANASISPATUDIKLAT Pint 2 Peryelenggara 3. Agkatan surah Jam 4. Temoat Ditat, 5. Lama Dikat 6 No STTPL VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL/TEKNIS/PENATARAN JAA. Tipe Dikat 03 [Formal 102" Non Format 2. denis Diket 3. Nama Dikat 4. Lama Dita ‘Bin | i 5. Tempat Dit 4 mah tam 6. instars! 7. tnstsi Penyolenggara 8. No STIPLSentfiat ‘on. BA. Tipe Diket ‘Foal Non Formal 2. denis Dik 3. Nama Dikat 4 Lama Dikat To sé Tai Bn i 5. Tempat Dit, sumlah Jam 6. stars 7 nits Penyelengoara 8. No. STTPLSetiiat +) Is kolom piinan dengan tends silangHalaman 5 (sambungan) VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL/TEKNIS/PENATARAN (sambungan) CA. Tipe Dikiat 01 (Formal (2 Non Format 2. senso 3. Nama Dike 4 Lama Diet To! am | sé Taf on oo 5. Tompat Ot su Jom 6. Instansi 7. Institusi Penyelenggara 8. No STIPLSenifkat DA. Tipe Dikat ‘Non Foxmal 2. eis Dike 3. Nama Diklat 4. Lama Dikat 5. Tempat Dikat 6. stars 7. Insts Penvelonggara 8. No STIPLSertifkat ET Dike Ot frome! [02 INonFormal 2. denis Diet 2. Nama Dikat sid Bin. 4. Lama Dikat Tol itm 5. Tempat Dikat Juma Jam 6. nstansi 7. Institusi Penyelenggara 8. No. STTPLSertifkat Ft, Tipe Dikat 01 Fors! (02 Non Format 2. Jens Dikat 3. Nama Diklat 4. Lama Dikat 5. Tempat Dil 6. instars 7. Init Penyelenggara 8. No STTPLSerifkat G4. Tipe Dikiat 04 | Fomal ve 2 Jens one Nama Dik | 4 Lame Diet to eee im | ‘on pe 5. Temgat it Jara am 6. Instansi 7. Institusi Penyelenggara 8. No STIPLSenifkat HA. Tipe Dikat F02 Non Format 2. eis Dike 3. Nama Diklat 4. Lama Dikat 5. Tempat Dilat 6. stars 7. Insti Penyelenggara 8. No STIPLSerifkat 7) Isikolom pithan dengan tanda sileng Filly hol ietain pals teenaulls SGM Cain: Bien diboebiah Goan hisses Debus seta loviiat valle olVil. DATA KELUARGA lA ORANG TUA(AYAH) 1. Nama Ayah ‘Tempat dan Tanggal Latir Pekeraan 4. status 5. No BPIS KesehataniAskes B. ORANG TUA (BU) 4. Namatbu 2 Tempat dan Tangaal Lahr 8. Pekerjaan 4 Stats 5. No.BPUS KesehataniAskes (cISTERI/ SUAM! At, Nomalsten / Sami 2. Tempat dan Tanggal Lahr 3. Pekerjaan 4 Tanggal Mena 5. Tanggal Meninggal ©. Tanggal Cera 7. No BPS KeschataniAskes O.ISTERI/ SUANA(™) 1-1, Nama sten Suan 2. Tempat dan Tanggel Lair 3. Pekeraan 4. Tanggal Menikan Tanggal Meninggal Tanggal Cerai No. BPJS Kesehatan/Ackes ) Is’ kolom pilinan dengan tand slang (Pus NP 01. [Hau 02. ‘Meninggal NonPNS [02 |PNS- NIP Ot. Hidup 02. (Meninggal ‘Non PN (sebutkan) 2 /PNS NP wo. Bn ‘Tm. espe Uhr {01 Non PNS (sebutkan) fo2 jpxs NP. To) jen Eien, '” Kolom isian bisa dtambah sesval keperluan sebagaimana format yang ada ANAK AA Nama Anak Nama io ‘Tempat dan Tanggal Lahr Jenis Karin ‘Status Anak ‘Salus Pendidikan Anak 7. Alasan Tidak melanjtkan SekolatvPutus Sekolah 8 Tingkat Pendidikan Teraktr Anak 9. Pekerjaan (Dis bila sdh Beker) 10. Sials Perkawinan Anak 11, No BPJS KeschataniAskes E.ANAK BA. Nama Anak 2 Nama bu 3. Tempat dan Tanggel Lahr Jenis Kelaria ‘Status Anak ‘Status Pendiikan Anak q 2 5 g z 2 z 5 10. Status Perkawinan Anak 11, No. BPUS Kesehatan/Askes fot iLakiiakd — (02. [Perempuan 03 jAngkat 02 [PAUDTK f0%. Kandung [01. ‘Belum Sekolah 02. Ti { 0%, ‘Sekolah Dasar fosis2 fidiss (02. SLIP 41. /SLTP Kejuruan {01 Non PNS (sebutkan) foo ipns NP i cd i 01. kawin [02.'Belum Kamin | 03.' JandavDuda Lakitaki [02 'Perempuan ‘Kandung (02. Tw 03. Angkat |Belun Sekoan (02. PAUDITI {0% isekolanDasar (02. 'SLTP s2 [io 'ss 44 /SLTP Kojuuan Non PNS (sebutkar) 2'PNS NP Kavan ‘Bolum Kain No. Akta Menikah No. Akta Meninggal! No, Akta Cerai No. Ata Menikah No, Akta Meninggal! No, Akta Geral {03. Masih Sekolah $12. SUTAKejuuan £92 SLTAKejuuan No, KarisKarsu No. KarisKarsu: } (04 {Tidak melankan SekolahvPuus Sekolah 07/0 | 08, is-4 ou for pv 08. is4 +) Isi kolom pilihan dengan tanda silangHalaman 6 (sambungan) Vil. DATA KELUARGA (Sambungan) le ANAK 16-1. Nama Anak 2. Nama ou 3. Tempat dan Tanggal Latir 4. denis Kelamin 01 ‘Lakitaki 02. |Perempuan 5. Status Anak FOr ikandung — 02.7 [03.LAngkat 6. Salus Pendidikan Anak [0% [eeu Sekolah (02. |PAUDTK —{03.|Masih Sekolah {04 {Tidak melanjtkan SekolahPutus Sekolah 7. Alasan Tidakmelanjtkan SekolavPutus Sekolah: [ 8 Tingkat Pendidikan Terakhir Anak ‘Sekolah Dasar [02 SLTP 03, fos iow = foriow 08 s4 09 's2 [40183 (71. /SLTPKejuuan ‘Non PN (sebuatkan) pNs NPL 9. Pekejaan (Dis bila sdh Beker) 10. Status Perkawinan Anak 01. Kavan {02.|BelumKawin | 03.| JandaiDuda 11. No. BPUS KesehataniAckes IE ANAK DA. Name Anak 2. Namabu 2 Tempat dan Tanggl Lair ta) {en Tn 4. dens Keamin LoWiakd 02 Pererouan 8. Stats Ark for kandung [02 nn [03 Anghat 6. Status Pendidikan Anak {Belum Sekolah 02. ;PAUDITK 12, [Masih Sekolah 04. {Tidak melanjutkan SekolavPutus Sekolah 7. AlssanTidakrelaittan SekolaPutis Sokol: [ i 8. TngkatPendanTerattirArak = {01 'SekolhDasar [02./SLTP a3 jsLtA [oa [D4 cou or ow os s4 foo is2 fais 11.'SLTP Kevan Non PNS (sebakan) 112 /SUTAKejuuan 9. Pekerjaan (Dis bila sdh Beker) 40. ‘Status Perkawinan Anak 11. No BPUS KesehataniAckes EANAK F-1, Nama Anak 2. Nama bu 2, Temp dan Tanggal tir i Ta) ion Tn 4. dens Keamin Perempuan Status Anak mf 6. Status Pendkan Anak OF, [Behm Sekolah [02,/PAUDTK dak melanitkan SekolayPutus Seah 7. Alasan Tidak melanjutkan Sekolah/Putus Sekolah { 8. Tngkat Pena Tear Anak Sekolanasar 02 SLIP 03 /SLTA {04101 (05/04 (08 OM (07 DW 08 |S4 $2 foilss f SLTA Kejuruan ‘Non PRS (eebukan) PS NP ‘SLIP Kejurvan 9. Pekerjaan (Dis bila sdh Beker) 40. Status Perkawinan Anak awin [02.'BelumKawin | 03.' Janda‘Duda 11. No. BPUS KeschatanAskes 2 Jsikolom piihan dengan tanda silang "”” Kolom isian bisa aitambah sesuai keperivan sebagaimana format yang ada,Halaman 7 Vill. DATA STAKEHOLDERS [A BPUS KESEHATAN /ASKES 1. Nomor Katu Peseta 2. Name Peseta 3B. BAPERTARUM PNS, 4. Apakah Anda telah memlikt rumah ? 2a, Apakah Layanan tersebut ? Ot | Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya membangun rumah citanah mitk send Pinjamantambahan baya Vang Muka KPR injamantambahan biaya membangun uma ditanah miik sendi (TBM) (C. KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK (KPE) 3. Apakan Anda telah memiikt KPE? 01 !Ya 3a, Bagaimana kondisi KPE Anda ? Baik “Rusak Hilang 3b Bagaimana peranfaatan KPE tersebut ? Tora 02 ‘Absensi 03 [Debit {09 toenmas [oon 7 Jsikolom pithan dengan tanda slang Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah dis atau tercatat dalam formulir ini adalah bener, elas dan lengkap menurut Keadaan yang sebenarny Tanjung. 2015 Di entri dalam Aplikasi e-PUPNS Oleh : Diisi oteh, ‘Tanda Tangan Tanta tangan Nama Nama NIP, NIP. Tanggal