DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL.JENDRAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340
Email : forensikrsmh@gmail.com
Palembang, 8 agustus 2015
No

Perihal

: Hasil pemeriksaan jenazah

Atas nama

:
VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Pada hari ini, Kamis tanggal tiga puluh bulan Julitahun dua ribu lima belas pukul sebelas
lewat. Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang,
melalui permintaan visum et repertumoleh Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sumatera Selatan Resort Kota Palembangdengan nomor polisitidak diketahui,telah dilakukan
pemeriksaan luar oleh Dokter Indra Syakti Nasution, dokter spesialis forensik pada Departemen
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang dibantu oleh seluruh
Dokter muda stase Forensik periode dua puluh tiga juli sampai dengan dua puluh
satuAgustusdua ribu lima belas.
Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak bersegel,
dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut:
Nama
Jenis kelamin
Umur
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat

:Doni Aliansa
:Laki-laki
:20 tahun
:Indonesia
: Islam
:Tidak diketahui
:Desa Batu Ampar kecamatan Sp Padang

PEMERIKSAAN
1.
Label Mayat
2.
Pembungkus Mayat

: Tidak ada
: Tidak ada

3. Penutup Mayat
bercorak

batikdengan

: Ada, kain penutup pertama

motif

bunga

dan

garis

berwarnacoklat hitamukuran panjang dua ratus dua puluh

limasentimeter dan lebar seratus sentimeter. Kain penutup
kedua bergambar upin ipin berwarna kuning hijau ukuran
panjang seratus delapan puluh sentimeter dan lebar
seratus sepuluh sentimeter.
4.
Pakaian Mayat
a.Baju Luar
:Tidak ada.
b. Baju Dalam : Tidak ada
c.Celana Luar : Tidak ada
d. Celana Dalam
:
Celana

dalam

berwarna

ungu,celana berbahan dasar katun, celana bermerk

cavindo dan ukuran L.
5. Perlengkapan
: Tidak ada
6.
Perhiasan
: Ada, terdapat dua buah gelang pada
tangan kanan masing-masing dengan ukuran panjang tujuh
belas koma lima sentimeter dan lebar dua koma tiga
sentimeter, bertuliskan Kidd Rock, Sens of Rock Imagine
dan gelang tangan kedua berwarna merah kuning hijau
dengan panjang delapan belas koma dua sentimeter dan

8.

lebar dua sentimeter

7.
Benda di bawah tubuh korban : Tidak ada
Tanda-Tanda Kematian
a. Lebam mayat
: Ada, pada punggung bagian bawah,
pantat dan paha bagian bawah yang tidak menghilang
dengan penekanan.
b. Kaku mayat
: Adapada rahang, leher, tangan dan
kaki. Kaku mayat tidak dapat dilawan terutama pada
bagian pada rahang, leher, tangan dan kaki.
c. Pembusukan
:Tidak ada
9. Identifikasi Umum
:
Sesosok mayat lakilaki dewasa tidak dikenal, perawakan ideal, berjenis
kelamin laki-laki, dengan tinggi badan seratusenampuluh
sembilan sentimeter, berkulit sawo matang, warna pelangi

mata hitam, dengan ciri rambut warnahitam,ikal, tidak

mudah dicabut, dengan panjang tujuh belas sentimeter,
dan didapatkan memar pada bagian belakang kepala
temporal hingga occipital dengan ukuran panjang lima
belas sentimeter, lebar delapan sentimeter.
10.
Identifikasi Khusus
: tidak ada
A. PemeriksaanLuar
1. Kepala
: Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam putih, lurus, tidak
mudah dicabut,berukuran panjang tiga belas sentimeter.
2. Wajah:
Bentuk simetris,pada pemeriksaan tidak dijumpai
luka memar. Pada perabaan tidak didapatkan patah pada tulang
dahi, tulang pelipis, tulang mata, tulang hidung, tulang pipi,
rahang atas, dan rahang bawah.
3. Mata :
Mata kiri dan mata kanan tertutup, simetris, ,selaput
bening mata keruh, selaput pelangi hitam, kedua kelopak mata
pucat.
4. Hidung

Simetris,terdapat cairan berwarna coklat

yang keluar dari kedua lubang hidung. Pada perabaan tidak

terdapat tanda-tanda patah tulang hidung.
5. Telinga
:
Simetris,tidak ada cairan yang keluar dari
kedua lubang telinga. Pada perabaan tidak didapatkan tanda-tanda
patah tulang telinga.
6. Mulut :
Bentuk simetris, mulut tertutup, tampak kebiruan
pada bibir, tampak bekas cairan yang keluar dari mulut yang
sudah mengering. pada perabaan tidak terdapat patah tulang
rahang atas dan bawah, rahang atas dan bawah kaku. Gusi merah.
Gigi geligi dapat dinilai.
Kanan

Kiri

8765 4 321

123 4 5678

8765

123

321

5 6 78

Keterangan : SA : Sisa Akar

3

AT
X
O
F
GP

: Atrisi (Pengikisan pada gigi)

: Hilang
: Lubang
: Patah
: Gigi Palsu

Kesimpulan:
Gigi geligi tidak lengkap
7. Leher :

Bentuk simetris.Pada perabaan tidak terdapat tanda-

tanda patah tulang leher.

8. Dada :
Bentuk simetris. Pada perabaan tidak terdapat patah
tulang pada iga.
9. Perut :
Bentuk simetris, datar, tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan.
10. Alat Kelamin:

Laki-laki, tidak terdapat memar, terdapat

rambut kemaluan warna hitam dengan ukuran panjang enam

sentimeter, tidak disunat, tidak terdapat cairan yang keluar.
11. Punggung
:
Bentuk
simetris,

pada

perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang belakang.

12. Pinggang
: Bentuk simetris, pada perabaan
tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang pinggang.
13. Bokong
:
Bentuk simetris. Tidak

terdapat

tanda-tanda kekerasan.
14. Dubur:
Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun
luka,tidak ada cairan atau kotoran yang keluar dari lubang dubur.
15. Anggota Gerak Atas :
Bentuk simetris,pada perabaan tidak
terdapat tanda-tanda patah tulang,ujung jari dan kuku pucat. Pada
kuku jari manis dan kelingking tangan kanan dan kiri serta jari
tengah tangan kiri didapatkan kebiruan.
16. Anggota Gerak Bawah: Bentuk simetris, pada perabaan tidak
terdapat tanda-tanda patah tulang ataupun tanda-tanda kekerasan,
ujung jari dan kuku pucat.
KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa, dikenal, perawakan ideal, berjenis kelamin lakilaki, dengan tinggi badan seratus tujuh puluh dua sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar
ditemukan kebiruan pada kuku dan bibir . Penyebab kematian kemungkinan aspiksia.

PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima
puluh untuk digunakan bilamana perlu.
Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, SpF

NIP. 197102252002121004
Dokter Muda:
Lisa Yuniarti, S.Ked
M. Ramadhandie Odiesta, S.Ked
Alivia Nabdakh, S.Ked
Beby Yohaningsih H, S.Ked
Garina Rioska Savella, S.Ked
Robby Juniadha, S.ked