Anda di halaman 1dari 19

Identitas

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Tanggal Periksa

: Ny.R
: 44 tahun
: Perempuan
: Gede Bage
: Menikah
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: 10 Agustus 2015

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Tenggorokan

Anamnesis Khusus
Pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 4 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan semakin bertambah. Keluhan disertai dengan
perasaan seperti menelan lendir, terutama saat bangun pagi.
Pasien juga mengeluhkan pilek, batuk, keluar dahak, hidung
tersumbat, dan bersin-bersin sejak 7 hari yang lalu. Keluhan bersinbersin terutama dirasakan saat terpapar debu.
Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada tulang pipi, panas badan,
sakit kepala, perdarahan dari hidung dan gangguan pendengaran
tidak dikeluhkan pasien. Keluhan pasien saat ini belum diobati.

Anamnesis Khusus
Pasien pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya,
biasanya muncul saat kondisi tubuh pasien kelelahan dan gejala muncul
tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca 1 bulan yang lalu. Keluhan
pasien yang sebelumnya sudah pernah diobati ke dokter Sp.THT-KL.
Keluhan pasien dirasakan membaik, namun kambuh kembali.
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap debu, gejala yang
muncul berupa bersin-bersin lebih dari 3 kali dalam sekali bersin.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan atau makanan.
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat alergi ataupun keluhan yang
sama seperti pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat merokok.
Pasien memiliki riwayat sakit maag.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
kooperatif
Status Gizi
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
Respirasi
Nadi
Suhu

:
:
:
:

: sakit ringan
: composmentis dan
: baik
:

100/70 mmHg
22 x/menit
78 x/menit
37,00C

Status generalis
Kepala

: Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak

ikterik
Leher
: KGB normal
Thoraks : -Bentuk dan gerak simetris
-Pulmo: VBS kiri=kanan, ronkhi-/-,
Wheezing-/-Cor: S1 S2 reguler, murmur
Abdomen : -Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba
membesar
-Bising usus (+)
Extremitas
: tidak ada kelainan

Status lokalis telinga


Auris
Bagian

Kelainan

Dextra

Sinistra

Kongenital
Radang &
tumor
Trauma
Nyeri Tekan

Retroauriku Edema
la
Hiperemis
Nyeri tekan
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi

Preaurikula Kongenital
Radang &
tumor
Trauma
Aurikula

Status lokalis telinga


CAE

Membrana
Timpani

Kongenital
Kulit
Sekret
Epitel debris
Serumen
Edema
Jar. Granulasi
Kolesteatom

tenang
-

Warna

Putih
keabuan

Intak
Refleks cahaya

+
+

tenang
Putih keabuan
+
+

Status lokalis hidung


Pemeriksaan

Nasal
Dextra

Sinistra

Keadaan
Luar

Bentuk &
ukuran

Dalam batas
normal

Dalam batas
normal

Rhinosko
pi
Anterior

Mukosa
Sekret
Krusta
Concha
Inferior

Hiperemis+
jernih, bau Hipertrof

Hiperemis
Eutrof

Tidak ada deviasi


Septum
deviasi
Polip/tumor
Pasase udara

baik

baik

Status lokalis cavum oris


Bagian
Mulut

Kelainan
Mukosa
mulut
Lidah
Palatum
molle
Uvula
Halitosis

Tonsil

Mukosa
Besar
Kripta

Faring

Mukosa
Granula
Post nasal
drip

Keterangan
Tenang
Bersih, basah, gerakan normal ke
segala arah
Tenang
Simetris
Tenang
T1-T1
Tidak melebar
Hiperemis
Ada
+

Maxillofacial
Bentuk
: simetris
Parese nervus cranialis : (-)
Nyeri tekan (-) pada sinus maksilaris
Status lokalis leher
KGB normal
Kelenjar tiroid tidak membesar

Pemeriksaan Sinus Paranasal


Palpasi:
Nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)
Tes transilluminasi :

4 4
4 4
Kesuraman pada sinus paranasal (-)

Tes Pendengaran
Tes Rhinne : (+/+)
Tes Weber : Lateralisasi (-)
Tes Swabach : normal

Diagnosis banding
Rhinopharyngitis kronis eksaserbasi akut
Rhinitis Alergi

Diagnosis kerja
Rhinopharyngitis kronis eksaserbasi

akut

Usulan pemeriksaan

Lab rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit,


diff.count)
Apus sekret

Penatalaksanaan
Umum:
Istirahat yang cukup.
Makan dan olahraga yang teratur sehingga
dapat meningkatkan daya tahan tubuh.
Tidak mengkonsumsi makanan berlemak
Hindari alergen
Khusus:
Cetirizine 1 x 10mg
Pseudoephedrine 3 x 60mg
Tablet isap : Troches sp

Prognosis
Qua ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

Komplikasi
Infeksi Sekunder oleh Bakteri