4

Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

Introduccin

para determinar si hay movimiento de la caja torcica o

Un manejo adecuado de la va area y una buena ventilacin

son fundamentales para la supervivencia y pronstico de

movimientos respiratorios.

los pacientes traumatizados. El potencial de lesin de la

columna cervical hace ms compleja la valoracin y manejo
de la va area en estos pacientes y se debe sospechar en
todos los mecanismos de lesin traumtica.1 Pacientes con
Glasgow < 15, con dolor cervical o deformidad anatmica
evidente, o cuando los mecanismos del trauma sugieran
lesin cervical, requieren inmovilizacin cervical inicial
y posteriormente con un collar cervical de talla adecuada,
tabla espinal y soportes laterales con cintas de sujecin
alrededor de la frente.2 Aquellos con lesiones por encima
de las clavculas estn en mayor riesgo, que aumenta cuatro
YHFHVVLKD\WUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRFOtQLFDPHQWHVLJQLcativo (Glasgow <9). Las lesiones de la columna cervical
a menudo estn ocultas, y debe evitarse la lesin secun-

Figura 1. Traccin mandibular

daria de la mdula espinal. La columna cervical debe ser

inmovilizada hasta que se realice una completa evaluacin
clnica y/o radiolgica y se descarte algn dao3 (Figura 1).

Valoracin de la va area
Un paciente con un adecuado estado de conciencia es capaz
de mantener su va area y no necesita de otros mecanismos para sostenerla. Sin embargo, los pacientes pueden
deteriorarse en cualquier momento. Por esto el ABC debe
ser evaluado constantemente. En presencia de un paciente
con alteracin del estado de conciencia podemos evaluar su
respiracin haciendo la maniobra de traccin mandibular

Procedimientos para disminuir

el riesgo de aspiracin
Todo paciente de trauma inconsciente se considera con
estmago lleno y tiene un alto riesgo de broncoaspiracin.
Sonda gstrica: Es un dispositivo til para evacuar
el estmago y disminuir la presin intragstrica. Su colocacin es mal tolerada por el paciente consciente y no
garantiza por completo el vaciamiento gstrico debido a
que puede obstruirse con restos alimenticios. En pacientes
con sospecha de lesin de base del crneo, la sonda debe

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

73

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

colocarse por la boca, y puede hacerse luego de la intubacin para descomprimir el estmago y proteger la va
area al momento de la extubacin o mientras el paciente
contina intubado; adems, se recomienda la maniobra de
Sellick para disminuir el riesgo de aspiracin.4

Retiro de cuerpos extraos y aspiracin

de secreciones
En primer lugar hay que despejar la va area de cualquier
cuerpo extrao. La tcnica del barrido digital consiste
en introducir el dedo ndice a manera de gancho por la
comisura labial hasta la base de la lengua, pasando el
dedo por detrs del objeto y haciendo un movimiento
de traccin para extraerlo, evitando siempre realizar un
barrido digital a ciegas por el riesgo de introducir aun ms
el objeto y empeorar el cuadro. En el caso de secreciones
como sangre, saliva y material regurgitado del estmago
se debe contar con sistemas de aspiracin adecuados para
despejar la va area.5

Elevacin del mentn

Se colocan los dedos de la mano del examinador bajo la
Figura 2. Maniobra de traccin mandibular (Variacin)

mandbula en la lnea media y despus se levanta con suavidad para desplazar la mandbula hacia adelante.

Procedimientos para mantener

ODYtDDpUHDSHUPHDEOH

'HVSOD]DPLHQWRPDQGLEXODU

La va area superior en pacientes inconscientes se obstruye por la prdida de tonicidad en los msculos que

mandbula hacia adelante.

sostienen la lengua y en forma indirecta la epiglotis. El

desplazamiento posterior de la lengua ocluye la faringe.
Existen diferentes tcnicas para abrir la va area, las cuales
se describirn a continuacin. Recordemos que esta es una

&iQXODRURIDUtQJHD

prioridad: siempre debemos realizar la maniobra de apertura antes de utilizar cualquier elemento accesorio. (Figura 3)

Se sujetan los ngulos del maxilar inferior y se desplaza la

Es un dispositivo para mantener abierta la va area; separa la lengua de la pared posterior de la faringe. Facilita
la aspiracin de secreciones y previene que el paciente
muerda y ocluya el tubo endotraqueal; son de plstico duro.
Las ms conocidas son las cnulas de Guedel y Bergman
(Figura 4). Para seleccionar el tamao adecuado basta con
medir la cnula desde el lbulo de la oreja hasta el ngulo
mandibular o la comisura labial del paciente.
Insercin: Limpiar la boca de secreciones, sangre o
vmito con aspiracin. Se introduce en la boca siguiendo
el paladar en posicin invertida. Cuando nos acercamos
a la pared posterior de la faringe se rota 180 grados para
ubicarla en la posicin correcta. Otros bajan la lengua con
un bajalenguas y la introducen directamente.
Complicaciones y recomendaciones: Si no est bien
ubicada o el tamao es incorrecto puede desplazar la lengua
hacia atrs y empeorar la obstruccin.

Figura 3. Obstruccin de la va area por la lengua.

74

Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

En pacientes semiconscientes puede estimular el

vmito y el laringoespasmo, por lo tanto, debe usarse en
pacientes inconscientes.

Figura 6. Cnula nasal

Oxigenacin
En trauma se necesita aumentar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) por encima de 0.8, o sea, se deben administrar
concentraciones inspiradas de O2 por encima del 80-85%
y en casos graves lo ms cercano al 100%. Esto se logra
FRQHOHPSOHRGHVLVWHPDVGHDOWRXMRFRPRODPiVFDUD
de no reinhalacin con reservorio. Si el paciente tiene un
patrn respiratorio inadecuado luego de realizar las maniobras bsicas iniciales, como apnea, frecuencia ventilatoria
Figura 4. Cnula de Guedel (arriba), cnula de Bergman (abajo).

CiQXODQDVRIDUtQJHD
Es ms maleable que la cnula orofarngea. Para seleccionar
el tamao adecuado se mide desde el lbulo de la oreja
hasta el ala de la nariz (Figura 5), se lubrica y se inserta

SRUHORULFLRQDVDOGHPD\RUWDPDxRKDVWDSDVDUSRUOD
parte posterior de la nasofaringe y la orofaringe. Es mejor
tolerada en pacientes conscientes. Est contraindicado su
uso en embarazadas y nios por el riesgo de sangrado y
en pacientes con sospecha de fractura de base de crneo.
(Figura 6)

< 12 por minuto o frecuencia ventilatoria por encima de 30

por minuto, asociado a trastornos de la oxigenacin como
alteraciones del sensorio, cianosis o saturacin de oxgeno
por debajo de 90%, el paciente requiere soporte ventilatorio
con un dispositivo BVM (bolsa-vlvula-mascarilla)

'LVSRVLWLYREROVDYiOYXODPDVFDULOOD(BVM)

(VWH GLVSRVLWLYR HV XQD EROVD DXWRLQDEOH TXH YLHQH GH

diferentes tamaos segn la edad del paciente, con un
volumen para adultos de hasta 1.600 cc; para neonatos,
de 250 cc y para nios, de 450-500 cc. Se conecta a una
fuente de oxgeno con un reservorio que permite proporcionar FiO2 mayores que 90% (Figura 7). La mascarilla se

coloca de manera que cubra la boca y la nariz de la vctima,

utilizando el puente de la nariz como gua para lograr que
su posicin sea correcta. El sellado se consigue aplicando
sobre la mascarilla el primer y el segundo dedo, en forma de
C, y utilizando los otros tres para mantener la elevacin de

ODPDQGtEXOD&XDQGRKD\GRVUHDQLPDGRUHVXQRMDFRQ
ambas manos la mascarilla a la cara del paciente, mientras
TXHHORWURFRPSULPHHOEDOyQDXWRLQDEOHPHMRUDQORV
Figura 5. Tamao adecuado de cnulas nasofarngea y orofarngea

resultados de la ventilacin y se obtiene un mejor sellado

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

75

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

de la mascarilla a la cara del paciente, con lo que evitamos

fugas. (Figura 7)

VXWXUDVRGLVSRVLWLYRVFRPHUFLDOHVMDGRUHVGHWXER+D\
tres tipos de tubo:
 7XERRURWUDTXHDO
 7XERQDVRWUDTXHDO
 9tDDpUHDTXLU~UJLFDFULFRWLURLGRWRPtDWUDTXHRVWRPtD

Tabla 1. Indicaciones de intubacin orotraqueal ms frecuentes

Paro cardiorrespiratorio
Apnea
Obstruccin de la va area
Escala de Glasgow ) 8 puntos
Choque hemorrgico grave
Figura 7. Dispositivo BVM

Se recomienda suministrar ventilacin a presin positiva de un segundo y poco volumen, que apenas levante
el trax, para evitar la distensin del estmago, a una
frecuencia de aproximadamente 8 - 10 ventilaciones por
minuto. Es conveniente aplicar maniobra de Sellick para
disminuir el riesgo de sobredistensin gstrica (Figura 8).

Proteccin de broncoaspiracin de sangre o vmito en pacien

Fracturas faciales o heridas que puedan comprometer la va

area
Inhalacin de humos, como prevencin ante la existencia o
sospecha de quemaduras qumicas o fsicas en la va area
Necesidad de ventilar con presin positiva al paciente
Traumatismo craneoenceflico que requiere hiperventilacin
Signos de insuficiencia respiratoria grave: presencia de bradipnea (< 8 rpm) o taquipnea (> 30 rpm) que originen una
ventilacin ineficaz; trabajo respiratorio excesivo

6HFXHQFLDGHLQWXEDFLyQUiSLGD
La SIR es el procedimiento de eleccin para lograr el acceso y el control inmediato de la va area en la mayora
de los pacientes crticos. La eleccin del frmaco inductor

LQX\HHQODVFRQGLFLRQHVGHODLQWXEDFLyQLQFOXVRFRQHO
uso simultneo de bloqueantes neuromusculares. Adems
de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas

H[LVWHQRWURVIDFWRUHVTXHSXHGHQLQXLUHQODHOHFFLyQGHO
frmaco. Determinados frmacos ofrecen ventajas especFDVHQGLIHUHQWHVVLWXDFLRQHVFOtQLFDVSHURWRGRVWLHQHQ
efectos secundarios y contraindicaciones que se deben con-

Figura 8. Tcnica de la C y la E

VtDDpUHDGHQLWLYD

8QDYtDDpUHDGHQLWLYDLPSOLFDODSUHVHQFLDHQODWUiTXHD
GHXQWXERFRQEDOyQLQDGRFRQHOWXERFRQHFWDGRDDOJXQD
forma de ventilacin asistida y a una fuente de oxigeno
y la va area asegurada en su sitio con cinta adhesiva,

76

Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

siderar siempre. El uso de los bloqueantes neuromusculares

debe ser parte de la tcnica de intubacin.6
Valoracin: Existen indicaciones precisas respecto de

TXpSDFLHQWHVUHTXLHUHQXQDYtDDpUHDGHQLWLYD\FXiOHVHO
momento adecuado para intubar. Como en toda situacin

Manejo de va area en trauma

en medicina de emergencias, cuanto ms precozmente

realizamos las indicaciones adecuadas sobre el paciente,
disminuye la morbimortalidad y por supuesto mejora el
pronstico.
Preparacin: Preparar todos los elementos necesarios.
Si estamos en el servicio de urgencias o en la ambulancia,
debemos controlar que estn y que funcionen los elementos
para va area: oxgeno, aspiracin, accesos endovenosos,
monitor, oximetra de pulso, bolsa-vlvula-mscara, laringoscopio, hojas, luz y pilas, distintos tamaos de tubos
HQGRWUDTXHDOHVYHULFDUTXHQRHVWpSLQFKDGRHOEDOyQLQDEOHPDQGULOFRQWDUFRQHOSHUVRQDOTXHYD\DDFRODERUDU

(QQWRGRHOHPHQWRDX[LOLDUSDUDODR[LJHQDFLyQ\SDUD
la permeabilizacin de la va area. Bioseguridad: guantes,
tapabocas y lentes. Retirar objetos del paciente (dentadura
SRVWL]DSUyWHVLVPyYLOHVTXHSXHGDQGLFXOWDUOD,279HU
Tabla 2). Se llenan y se dejan preparadas las jeringas con
la medicacin para premedicar, inducir y relajar.
Tabla 2. Lista de chequeo para intubacin
1. Asegurar disponibilidad y funcionamiento del siguiente equipo:
a. Fuente de oxgeno.
b. BVM del tipo y tamao adecuados.
c. Mascarilla de no reinhalacin en el paciente.
d. Laringoscopio funcionando y con valvas adecuadas.
e. Cnulas orofarngeas del tamao adecuado.
f. Tubos endotraqueales en los dimetros requeridos, manguito
probado.
g. Equipo de va area para manejo alterno si falla la va area
definitiva.
h. Medicamentos, conociendo sus dosis y efectos adversos.
i. Equipos de succin funcionando.
j. Materiales para fijacin de la va area definitiva.
k. Monitores de presin arterial, pulso, oximetra y EKG conectados
al paciente.
l. Servicio de anestesiologa presente o en camino.

3. Preoxigenacin durante tres minutos.

4. Considerar uso de sedantes y relajantes musculares en pacientes
conscientes.

7. En caso de dificultad para la intubacin considerar planes alternos.
8. Completar ABCD primario y secundario.
9. Disponibilidad de lquidos y vasopresores.
10. Traslado para manejo definitivo.

SEBASTIN ALBA O..

Posicin (Del operador y del paciente). Posicin de

quien va a realizar la IOT: detrs de la cabeza del paciente.
Colocarse alineado en la cabecera del paciente; asegurarse
de que dispone de un espacio adecuado para realizar las
maniobras. Comprobar que conductos de suero, cabecera

GHODFDPDXRWURVREMHWRVQRLQWHUHUDQVXDFWXDU3RVLFLyQ
del cuello y la cabeza del paciente: cuello en posicin neutra
\MRFRQD\XGDGHXQDX[LOLDUHQFDVRGHWUDXPDFXHOOR
no hiperextendido en nios pequeos.
Preoxigenacin: Con BVM y oxgeno al 100% a 12
l/min, de 3 a 5 minutos para optimizar su saturacin en la
sangre, antes de realizar la IOT cuando por unos segundos
no se aportar O2.

Coadyuvantes
Utilizados para atenuar la respuesta simptica a la laringoscopia e intubacin. Los ms usuales son:
Fentanil: 2-10 g por kg intravenoso. Agente analgsico opioide. Provee una accin analgsica durante 30 a 40
minutos. Inicia su accin a los 90 segundos. Disminuye el

XMRVDQJXtQHRFHUHEUDOODSUHVLyQLQWUDFUDQHDQDHOFRQsumo de oxgeno; produce hipotensin leve y bradicardia.

Se debe tener especial cuidado con la velocidad de administracin, ya que si se administra demasiado rpido puede
producir complicaciones como rigidez torcica, conocida
como trax leoso, la cual generalmente es mortal. Es el
ms utilizado actualmente.

Inductores
Encargados de inducir prdida de la conciencia. Deben ser
usados de manera juiciosa y titulada para evitar efectos adversos, en especial colapso hemodinmico y paro cardiaco.
Los ms usados en orden de frecuencia y disponibilidad
son:
Tiopental sdico: 3 5 mg por kg, intravenoso.
Barbitrico de accin ultracorta (5 a 10 minutos), sin
propiedades analgsicas ni amnsicas; inicia su accin a
los 30 segundos. Recomendado en pacientes con TCE sin
hipotensin. Puede causar hipotensin grave, depresin
respiratoria, laringoespasmo y broncoconstriccin con
aumento de secreciones. No se recomienda en pacientes

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

77

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

FRQDVPDRUHDFFLyQDQDOiFWLFD6HGHEHXVDUFRQPXFKD
precaucin en pacientes hipovolmicos, disminuyendo la
dosis a 0.5 a 1 mg/kg IV.

Relajacin neuromuscular
Se realiza luego de la induccin. En esta fase se pueden
utilizar los siguientes medicamentos:

Midazolam: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Ben-

Succinilcolina: 12 mg por kg. Relajante despolari-

zodiacepina de corta accin (30 minutos) con inicio a

zante de corta accin (5 a 10 minutos). Es el relajante por

los 2 o 4 minutos; produce depresin respiratoria e hi-

excelencia en los protocolos de induccin de secuencia

potensin especialmente en pacientes ancianos. No tiene

rpida, ya que si la intubacin no es exitosa se tendr

propiedades analgsicas. Recomendado en pacientes con

control voluntario de la respiracin en 5 a 10 minutos. Su

TCE sin hipotensin en las dosis ms bajas. Inicio tardo.

efecto clnico se inicia en 35 a 60 segundos. Puede producir

No se recomienda como agente nico para induccin de

aumento de la presin intracraneana y efectos hemodin-

secuencia rpida.

micos diversos, pero principalmente la hiperkalemia hace

Etomidato: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Agente

que sea controvertido su uso en quemados y en aquellos

hipntico y sedante no barbitrico de corta accin (2 a 4

con sndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia y

minutos). Tiene mnimo efecto hemodinmico y puede

enfermedad renal. La lidocana y la atropina, junto con la

ser de eleccin en pacientes hipotensos. Se recomienda en

dosis despolarizante, pueden minimizar sus efectos secun-

pacientes con TCE, falla cardiaca, edema agudo de pulmn.

darios. Existe un efecto adverso que ocurre en uno de cada

3XHGH SURYRFDU LQVXFLHQFLD VXSUDUUHQDO FRQ XQD VROD

15.000 pacientes manejados con este medicamento, y es la

dosis. Importante conocer este efecto para diagnosticarlo

KLSHUWHUPLDPDOLJQDTXHVHPDQLHVWDFRQKLSHUWHUPLD

y suplementar al paciente con corticoesteroides en caso de

acidosis metablica, rabdomiolisis y coagulacin intravas-

que se

presente.7

cular diseminada. La mortalidad es casi del 100% en estos

Propofol: 1 mg - 4 mg por kg, intravenoso. Tiene

casos en ausencia del dantroleno, que sera el medicamento

aspecto blanco lechoso. Es de accin ultracorta. Despus

de eleccin para tratar esta entidad. Necesita refrigeracin.

de 30 segundos produce apnea. Es un agente anestsico e

Bromuro de rocuronio: 0,6-1,2 mg por kg, intrave-

hipntico de corta accin (10 a 20 minutos); inicia su accin

noso. Relajante no despolarizante de accin corta (15 a 20

a los 20 segundos, se metaboliza en el hgado y su excrecin

minutos). Su efecto clnico se inicia en 45-60 segundos.

es renal. Debe tenerse cuidado en su administracin, ya que

Tiene efectos cardiovasculares mnimos y es el relajante de

produce dolor en el rea e hipotensin marcada y depresin

eleccin cuando hay contraindicacin para la succinilcolina.

miocrdica. No produce analgesia.

Los siguientes relajantes neuromusculares no estn

Ketamina: 12 mg por kg, intravenosa. Agente

indicados para intubacin endotraqueal y su uso est

neurolptico y anestsico disociativo (el paciente puede

reservado para mantenimiento de la relajacin durante el

estar despierto con amnesia y analgesia) de corta accin

transporte, especialmente en pacientes agitados y com-

(10 a 15 minutos). Inicia su accin antes de 60 segundos.

bativos en los cuales las dosis adicionales de sedantes y

Aumenta la presin arterial y la presin intracraneana. Es

analgsicos pueden comprometer su estado hemodinmico;

broncodilatador y puede aumentar las secreciones. No se

en caso de requerirse para intubacin deben ser usados con

recomienda en TCE. Puede usarse en pacientes hipoten-

VRV\HVGHHOHFFLyQHQDVPiWLFRV\FRQDQDOD[LD'HEH

el concepto de secuencia inversa (aplicacin del relajante

usarse con precaucin en IAM y en pacientes intoxicados

Bromuro de vecuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.

con sicoactivos (en especial cocana). Es el nico agente

Relajante no despolarizante de accin media (30 a 45

inductor analgsico.

minutos). Inicia su efecto clnico en 3 a 5 minutos. Tiene

78

Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

neuromuscular tres minutos antes del agente inductor).

Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

efectos cardiovasculares mnimos. Es una buena alternativa

para relajacin luego de intubar con succinilcolina. En caso
de requerir una relajacin prolongada puede mantenerse a
dosis de 0,01 - 0,1 mg por kg.
Bromuro de pancuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.
Relajante no despolarizante de accin larga (45 a 90 minutos). Su efecto clnico se inicia en 3 a 6 minutos y tiene
efectos hemodinmicos como taquicardia e hipertensin.
Por su larga duracin se recomienda en estos protocolos
como relajante de mantenimiento en transportes prolongados. La dosis de mantenimiento es de 0,1 mg por kg;
necesita refrigeracin.
Besilato de atracurio: 0,6 mg por kg, intravenoso.
Relajante no despolarizante de corta accin (25 a 30 minutos). Su accin se inicia a los 5 minutos, posee efectos
cardiovasculares mnimos y llega a liberar histamina.
Necesita refrigeracin. Su dosis de mantenimiento es de
0,4 mg por kg.
Besilato de cisatracurio: 0,2 mg por kg, intravenoso. Relajante no despolarizante de duracin intermedia
(30 minutos). Su accin se inicia a los 5 minutos, posee
efectos cardiovasculares mnimos; no libera histamina;
necesita refrigeracin. Su dosis de mantenimiento es de
0,05 mg por kg.
Diferentes estudios informaron que el etomidato combinado con midazolam fue lo ms usado en protocolos de
sedacin con una buena tolerancia hemodinmica. La succinilcolina ofrece una ventaja por su rpida y corta accin.11

Figura 9. Maniobra de Sellick

,QWXEDFLyQRURWUDTXHDO
Es la colocacin de un tubo en la trquea. Permite el manejo

GHQLWLYRGHODYtDDpUHD\GHEHVHUUHDOL]DGDSRUSHUVRQDO
entrenado. Los tubos traqueales son de PVC, de forma
curvada para facilitar la maniobra, disponibles en varias
medidas. Los laringoscopios pueden ser de rama curva
(Mackintosh) o recta (Miller). Se utilizan para realizar la
laringoscopia directa con el objetivo de visualizar la glotis.
Tcnica: Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la comisura
labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por
ese sitio a la cavidad bucal y desplaza la lengua hacia el
lado izquierdo; se introduce un poco ms, y si la hoja es
de rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta; si
es de rama curva, la punta se coloca en la vallcula.9 Una

Presin cricoideaRPDQLREUDGH6HOOLFN

vez posicionado, sin quebrar la mueca, se eleva y si lo

Estando el paciente en decbito dorsal, se presiona el

hacemos correctamente veremos la glotis. La maniobra

cartlago cricoides contra el esfago, ligeramente hacia la

derecha y arriba, con la intencin de comprimir el esfago y

no debe durar ms de 30 segundos y debe ser realizada

bien y rpido, no con fuerza sino con tcnica. El tubo

disminuir el riesgo de aspiracin de contenido gstrico. Por

supuesto, si el paciente en ese momento presenta amenaza

endotraqueal que utilizamos es, en general, el N 7 para la

de vmito debemos dejar de presionar inmediatamente

ya que se podra desgarrar el esfago por la presin del
vmito contenida con la maniobra; y girarle la cabeza, o

sin ella. El tubo queda queda aproximadamente a 2 cm de

rotarlo en bloque hacia el decbito lateral en caso de trauma

cervical.8 (Figura 9)

cha por arriba del baln, para poder direccionarlo mejor,

mujer, y N 8 para el hombre. Puede colocarse con gua o

la punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo
como un palo de hockey, y sostenerlo con la mano derever las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

79

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

WXERHQWUHHOODV\TXHHOEDOyQTXHGHLQDGRGHEDMRGHODV
FXHUGDVYRFDOHVGHPDQHUDGHQRSHUPLWLUIXJDV1RLQDU
excesivamente (Figura 10).

Figura 11. Dispositivo comercial para fijar el tubo

Figura 10. Tcnica de intubacin orotraqueal

&RPELWXER

Posicin del tubo9HULFDFLyQSULPDULD\VHFXQGDULD

de la adecuada ubicacin del tubo segn protocolos ACLS.

Provee ventilacin cuando se lo coloca tanto en posicin

esofgica como en posicin traqueal. El ETC puede ser
insertado a ciegas. Puede ser usado como un dispositivo

Que se haya controlado el correcto pasaje del tubo a travs

de rescate urgente en el mbito prehospitalario, al igual

de las cuerdas vocales; ver que se empaan las paredes del

tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire cuando

que en el hospital. Tambin se utiliza en los quirfanos en

ciruga electiva.10 En la posicin esofgica el aire pasa a
WUDYpVGHORVRULFLRVKDFLDODKLSRIDULQJH\GHDTXtKDFLD

auscultamos el epigastrio, y que ingrese adecuadamente en

los campos pulmonares. Utilizar detector de CO2 si disponemos de l y posteriormente tomar radiografa de trax.

la trquea, mientras que la boca, la nariz y el esfago permanecen sellados por los globos orofarngeo y distal. Est

Proteccin del tubo: Corroborar que el baln est

DGHFXDGDPHQWHLQDGR\UHDOL]DUODVPDQLREUDVGHMDcin del tubo para evitar desplazamientos. Rechequear
inmediatamente los signos vitales del paciente. Existen
GLVSRVLWLYRVFRPHUFLDOHVSDUDMDUHOWXER\HQVXGHIHFWRVH

disponible en dos tamaos: 37F (adulto pequeo), para ser

utilizado en pacientes con talla de 1,20m a 2,0 m, y 41F,
que se utiliza en pacientes de talla superior a los 2,00 m.

puede utilizar esparadrapo. Cuando se tiene una adecuada

estabilizacin manual de la columna cervical para realizar
el procedimiento y se acompaa de preoxigenacin, manio-

HQHOEDOyQIDUtQJHRPOGHDLUH9ROXPHQDLQDUHQ
el baln distal: 10 ml de aire.11 El combitubo actualmente

bra de Sellick, coadyuvantes farmacolgicos e intubacin

endotraqueal, se completa el estndar de manejo de la va
area en trauma (Figura 11).
Dispositivos alternos: Tener listos los elementos

tiene una indicacin IIa en los pacientes en paro cardiorrespiratorio en el manejo prehospitalario de la va area12
(Figura 12).

adecuados para una va area alternativa en caso que

7XERODUtQJHR

falle la IOT. Videolaringoscopia, mscara larngea, tubo

larngeo, set para cricotiroidotoma, set para ventilacin
jet transtraqueal, u otra.

Es un dispositivo supragltico para control de la va area

que se coloca a ciegas. Tiene las mismas indicaciones del
combitubo y tambin tiene puerto accesorio para aspiracin

80

Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

Se inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la

marca de lneas negras (anillos) en la parte proximal. Estas
deben quedar a la altura de los dientes. 9ROXPHQDLQDU

Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja

presin en torno a la glotis. Viene en diferentes tamaos
de acuerdo con la edad, desde 1 hasta 6.

Ventajas:

 ,QWURGXFFLyQDFLHJDVVLQDSDUDWRVHVSHFLDOHVQLQHFHsidad de visualizar la glotis.

 1RKD\QHFHVLGDGGHFRORFDUODFDEH]DHQXQDSRVLFLyQ
particular.

Figura 12. Combitubo

y descompresin gstrica, pero presenta algunas ventajas

VREUHHOFRPELWXERODPLVPDMHULQJDLQDORVGRVEDORQHV
\WLHQHVyORXQGLVSRVLWLYRGHFRQH[LyQORTXHVLPSOLFD
HO SURWRFROR GH YHULFDFLyQ 9LHQH GLVSRQLEOH HQ FLQFR
tamaos, inclusive tamaos peditricos, poblacin en la
cual no sirve el combitubo (Figura 13).

 WLOHQOHVLRQHVFHUYLFDOHVLQHVWDEOHV
 3XHGHXWLOL]DUVHSDUDYHQWLODFLyQHVSRQWiQHDPDQXDOR
mecnica.
 'LVSRQLEOHHQYDULRVWDPDxRV6HSXHGHXVDUHQQHRnatos.

Desventajas:

 1RSURWHJHODYtDDpUHDGHODEURQFRDVSLUDFLyQ
 1RVHSXHGHYHQWLODUFRQSUHVLRQHVLQVSLUDWRULDVPD\RUHV
a 20 cm H2O por el riesgo de distensin gstrica.
 1RSHUPLWHDYDQ]DUXQDVRQGDSDUDDVSLUDU\GHVFRPprimir la cmara gstrica (Figura 14).

Figura 13. Tubo larngeo

Mscaras larngeas
Mscara larngea convencional: Componente larngeo de
VLOLFRQDURGHDGRGHXQERUGHRDQLOORLQDEOH(VWiXQLGD
a un tubo estndar de 15 mm con adaptador compatible a
sistemas de ventilacin BVM o circuitos de ventilacin
mecnica. Se introduce en la faringe hasta percibir una resistencia que indica que el extremo distal se encuentra en la
hipofaringe a nivel de la unin entre los tractos respiratorio

Figura 14. Mascara larngea convencional

Actualmente se dispone de modelos ms evolucionados de mscaras larngeas que brindan proteccin de la

aspiracin del contenido gstrico y se colocan de la misma
manera que la mscara larngea comn:
ML Fastrach: Est diseada con un armazn de acero
y mango para facilitar la insercin en la faringe con mnima

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

movilizacin del cuello, y adems de la ventilacin permite

la intubacin orotraqueal a ciegas a travs del conducto de
la mscara (Figura 15a).

sellado de la va area y tiene incorporado un mordillo en

su estructura (Figura 16).

Figura 15a. ML Fastrach.

Figura 16. ML Supreme.

ML Proseal: Se diferencia de la mscara larngea

comn por poseer un conducto adicional que termina en
la punta de la mscara, a travs del cual se puede avanzar
una sonda hasta la cmara gstrica, lo que la hace til en
pacientes con estmago lleno para disminuir el riesgo de
aspiracin al permitir evacuar el estmago.
Esta mscara tambin permite la ventilacin con presiones ms elevadas (hasta de 30 cm H20), lo que la hace til
en pacientes difciles de ventilar por obesidad, embarazo o
disminucin de la distensibilidad pulmonar (Figura 15b).

ML i-gel: Es un dispositivo supragltico sin almohaGLOODLQDEOH7LHQHQXPHURVDVYHQWDMDVLQFOXLGDXQDPiV

fcil insercin, un mnimo riesgo de compresin en los
tejidos y una mayor estabilidad tras su insercin (no puede
FDPELDUGHSRVLFLyQDOQRKDEHULQDGRGHODDOPRKDGLOOD
La cnula i-gel se ha diseado como dispositivo de un
solo uso, libre de ltex. El dispositivo est provisto de un
canal gstrico integrado para la succin de los contenidos
gstricos o para permitir el paso de un tubo nasogstrico
que vace el estmago (excepto en el tamao 1). Hasta la
fecha i-gel no ha sido evaluado en aplicaciones alternativas
y por lo tanto actualmente no hay datos que apoyen su uso
en tales circunstancias.13 (Figura 17)

Figura 15b. Mscara larngea proseal

ML Supreme: Comparte algunas caractersticas con la

proseal, como el tubo de drenaje gstrico, pero a diferencia
GHODVRWUDV0/SHUPLWHUHDOL]DUSUXHEDVSDUDYHULFDUHO

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Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

Figura 17. ML i-gel

Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

$,54

Ventajas

El AIR-Q es otro dispositivo supragltico con un diseo

moderno y su forma de uso es similar al de una mscara
larngea. Tiene un conector con rosca que permite un
mejor sellado del tubo. El tubo tiene forma curva oval que
disminuye la torsin de la va area. Una de sus grandes
ventajas es que es un dispositivo reutilizable. Cuenta con
XQ RULFLR DX[LOLDU GH OD YtD DpUHD SRU HO TXH VH SXHGH

Es de silicona, blando, no tiene necesidad de ser removido

para ser sustituido con un tubo orotraqueal, es ms fcil de

avanzar una sonda de aspiracin gstrica. Es 100% libre

de ltex. Similar a la mscara larngea Fastrach, permite
pasar un tubo a travs de la mscara para dejar una va
DpUHDGHQLWLYDHQHOSDFLHQWH14

VtDDpUHDTXLU~UJLFD

Contraindicaciones:





$OWRULHVJRGHUHJXUJLWDFLyQRDVSLUDFLyQ
&LUXJtDWRUiFLFDRDEGRPLQDOGHJUDQPDJQLWXG
3DFLHQWHVTXHVHHQFXHQWUHQFRQHVWDGRQDXVHRVR
2EHVRVPyUELGRV

 (PEDUD]DGDGHPiVGHVHPDQDV
 5HWDUGRGHOYDFLDPLHQWRJiVWULFR
 5HXMRHVRIiJLFR

Para avanzar un tubo orotraqueal a travs de la mscara

AIR- Q se recomienda que la musculatura larngea y de las
cuerdas vocales est relajada. Se puede usar un anestsico
local o relajante muscular. Como en todo procedimiento de

insertar, funciona bien con tubos estndar.

Posibilita mejor manejo de la va area durante
emergencias y extubacin. Es ms rpido de sacar y ms
FRQDEOHTXHHO)DVWUDFK

Si no se puede oxigenar ni ventilar pese a todas las medidas para permeabilizar una va area, como posicionar
correctamente la cabeza y el cuello, barrido digital de la
orofaringe, aspiracin con cnulas gruesas, colocacin
de cnulas farngeas o intento de ventilacin con bolsa
y mscara; si se usan dispositivos supraglticos como el
combitubo o la mscara larngea y no se puede ventilar, y
an el paciente contina en apnea o intenta respiraciones
LQIUXFWXRVDVHLQVXFLHQWHVFRQXQDREVWUXFFLyQSDUFLDOR
total ya sea de tipo orgnica como edema de glotis total,
colgajos de tejidos, lesiones nerviosas, impactacin de
tejidos seos, cogulos; o por cuerpos extraos alojados en
algn nivel de la va area, el paso siguiente es el abordaje
cervical de la va area, que podr ser por cricotiroidotoma
percutnea con aguja, cricotiroidotoma quirrgica o por
traqueostoma.

intubacin se debe realizar preoxigenacin. El tubo debe

HVWDUOXEULFDGR\ODPiVFDUDFRPSOHWDPHQWHGHVLQDGD6H

Cricotiroidotoma percutnea con aguja

debe remover el conector Air-Q e insertar el tubo orotraqueal a travs del Air- Q unos 12 a 15 cm (Ver Figura 18).

cricotiroidea en un ngulo de 45 dentro de la trquea y se

suministra oxgeno por una fuente que arroje 15 L/4min,
\DVHDFRQXQFRQHFWRUHQ<RXQDPDQJXHUDFRQRULFLR
ODWHUDORFOX\HQGRHORULFLRXQVHJXQGR\GHMiQGRORVLQ

Tcnica: Se inserta una aguja calibre 14 en la membrana

ocluir durante cuatro segundos; esto permite oxigenar durante 30 a 40 minutos pero lleva a retencin importante de
CO21RVHFRQVLGHUDXQDYtDDpUHDGHQLWLYD

Cricotiroidotoma por dilatacin

Se realiza una pequea incisin con bistur en la membrana
cricotiroidea y con movimientos rotatorios se introduce la
Figura 18. Dispositivo Air- Q

cnula de cricotiroidotoma montada sobre un dilatador.

$OLQWURGXFLUODHQYtDDpUHDVHORUHWLUD\VHMDODFiQXOD

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Cricotiroidotoma percutnea con tcnica

de Seldinger
Es la tcnica de eleccin en situaciones en que no se ha
podido intubar y ventilar al paciente por obstruccin total
de la va area; particularmente til en personal no cirujano
por ser una tcnica fcil y rpida (Figura 19).
Tcnica: Se punza la membrana cricotiroidea en
sentido perpendicular con la aguja del set conectada a
una jeringa de 5 ml que contiene 3 ml de lidocana. En la

medida en que se avanza, se aspira hasta obtener burbujas, lo que indica que lleg a la luz de la va area. Se
retira la jeringa. A travs de la aguja se avanza una gua
de alambre atraumtica (cuerda de piano) en sentido
caudal; esta gua sirve como tutor. Se avanza un equipo
percutneo de cricotiroidotoma por dilatacin, previa
incisin vertical en la piel de unos 0.5 cm. Los set tienen
FiQXODVFRQEDOyQLQDEOHSDUDHYLWDUSpUGLGDV\SURWHJHU
contra la aspiracin.

Figura 19. Cricotiroidotoma percutnea con tcnica de Seldinger

&ULFRWLURLGRWRPtDTXLU~UJLFD
Se usa en obstrucciones totales. Se utilizan tubos endotraqueales desde 4.5 hasta 6.5 (dimetro interno), incluso
algunos con baln para aislar la va area.
Tcnica: A travs de la membrana cricotiroidea se realiza una incisin medial y transversal de aproximadamente
5 mm. Luego se coloca el borde romo del mango del bistur
sobre la incisin, y se gira 180 con el propsito de dilatar
HORULFLRGHVSXpVVHLQVHUWDHOWXERHQGRWUDTXHDOVHLQ-

la adecuada exposicin de los anillos traqueales, lo que

pondra en riesgo al paciente de potenciales secuelas por
compromiso cervical. Se proceder siempre posteriormente
a la cricotirotoma quirrgica o por puncin para brindarle
al cirujano un paciente bien oxigenado.
Como recomendacin general, siempre se indica la
cricotiroidotoma, no la traqueostoma. Existen situaciones
especiales como rotura de va area, fractura de cartlagos

VXDHOPDQJXLWR\VHSURFHGHFRQHOVRSRUWHUHVSLUDWRULR

larngeos o tumores que impiden la realizacin de la cricotiroidotoma, pero son casos excepcionales.

7UDTXHRVWRPtD

&RQUPDFLyQGHODYtDDpUHDGHQLWLYD

La apertura quirrgica de la trquea y la introduccin del

Lo que verdaderamente asegura que un paciente qued

tubo traqueal debe ser realizada por personal entrenado,

debidamente intubado es ver que el tubo pasa a travs de

las cuerdas vocales, pero cuando no es posible visualizar

preferiblemente cirujano o anestesilogo, ya que si el personal no est familiarizado con la tcnica aumenta el riesgo
de complicaciones y de lesiones.15 Este procedimiento no
se considera urgente, ya que requiere diseccin por planos
hasta llegar a la trquea, adems de hiperextensin para

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Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

la va area, ya sea por secreciones como sangre, es posible utilizar otros mtodos complementarios, los cuales se
describirn a continuacin:

Manejo de va area en trauma

SEBASTIN ALBA O.

Detectores de CO2 espirado: Hoy da para determinar el CO2 espirado se cuenta con medios cuantitativos
y cualitativos. Un medio cuantitativo es la capnografa

Bulbo autoinflable: Este dispositivo consiste en una

SHUDDXWRLQDEOHTXHHQVXH[WUHPRWLHQHXQFRQHFWRUSDUD
instalarlo al tubo orotraqueal; este genera una fuerza de as-

tradicional, que representa numricamente y a travs de

trazados el C02 espirado. Sin embargo, no siempre se

piracin en el extremo traqueal del tubo cuando el operador

FRPSULPHFRPSOHWDPHQWHODSHUDGHJRPDH[LEOH/DSHUD

dispone de este recurso. Para detectar cualitativamente el

CO2 se dispone actualmente de equipos que conectados al

WXERRURWUDTXHDOSHUPLWHQLGHQWLFDUVLHVWHVHHQFXHQWUD
en la va area o en el esfago. Se basan en el principio
de deteccin con un papel qumico, que cuando entra en
contacto con el CO2 cambia de coloracin. Si se torna de
color amarillo indica que est en la va area y si es color
prpura est en el esfago (Figura 20).

Figura 20. Detector colorimtrico de CO2.

XQDYH]FRPSULPLGDVHXQHUPHPHQWHDOH[WUHPRGHOWXER
que sale por la boca y despus se libera la presin. Si el tubo
est en el esfago, se aspirar mucosa esofgica contra el
extremo distal del detector, que impedir la reexpansin de
la pera. Si el tubo est en la trquea, los anillos traqueales
no dejan colapsar la pera, y por tanto esta se reexpande y
FRQUPDODLQWXEDFLyQWUDTXHDO)LJXUD

Figura 21. Bulbo autoinflable

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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Manejo de va area en trauma

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